Глава 304. неврологические проявления системных неоплазий

Кэри Стефанссон, Барри Г. У. Арнасон (Kari Sfefansson, Barry G. W. Arnason)

Введение. К наиболее распространенным осложнениям системных неоплазий относятся неврологические нарушения. Часто опухоли метастазируют в головной мозг, что причиняет больному невыносимые страдания. Облучение в дозах, превы­шающих 4500 рад, может сопровождаться отдаленным по времени вторичным некрозом тканей центральной нервной системы, обусловленным закупоркой мелких и средних кровеносных сосудов. Лечение химиопрепаратами также может при­вести к нарушению функции нервной системы; эндолюмбальное введение метотре­ксата повышает чувствительность к облучению и уже само по себе может вызывать некроз тканей центральной нервной системы, а цитозинарабинозид и 5-фторурацил повреждающе действуют на мозжечок. Многие противоопухолевые химиопрепараты, особенно винкристин, вызывают периферическую нейропатию. Кроме того, у рако­вых больных на фоне иммунной депрессии, обусловленной как самой опухолью, так и лечением химиопрепаратами, часто развиваются оппортунистические ин­фекции нервной системы. При локализации опухоли в жизненно важных органах нарушаются метаболические процессы, что в свою очередь может сопровождаться нарушениями функции нервной системы (см. гл. 345).

В дополнение к упомянутому системный опухолевый процесс может сопро­вождаться неврологическими нарушениями, не связанными с прорастанием опухоли и сжатием ею нервной ткани, с приемом противораковых лекарствен­ных препаратов, а также с инфекциями и нарушениями обмена веществ. Эта неврологическая патология относится к паранеопластическим синдромам (табл. 304-1).

Три из паранеопластических синдромов подробно обсуждаются в других разде­лах. К ним относятся myasthenia gravis, которая в 10 % случаев сопровождает тимому (см. гл. 358), острый первичный идиопатический полирадикулоневрит (синдром Гийена—Барре), частота которого повышается при болезни Ходжкина (см. гл. 355), а также полимиозит, который у лиц пожилого возраста связан с повышенной вероятностью новообразований молочной железы, яичников, легких или опухолей лимфоидной ткани (см. гл. 356). Все три синдрома чаще всего опре­деляются вне связи с опухолевым процессом. Это свидетельствует о том, что опухоли, безусловно содействующие развитию этих осложнений, все же не пред­ставляют собой единственной их причины. Если все же допустить более тесную связь рака с развитием других паранеопластических синдромов, то, как сообщается, раковая опухоль у больных не выявляется даже на аутопсии. Это также под­тверждает и тот факт, что другие неврологические паранеопластические синдромы могут развиваться при отсутствии злокачественных новообразований. Сообщается также, что у одного и того же больного могут одновременно развиться несколько паранеопластических неврологических расстройств, причем гистологические прояв­ления их могут частично совпадать. Все паранеопластические синдромы могут развиться за несколько месяцев и даже лет до выявления злокачественной опухоли, и в то же время любая опухоль может быть выявлена на фоне того или другого неврологического нарушения.

Паранеопластические неврологические синдромы представляют собой довольно трудную диагностическую проблему, поскольку прежде, чем поставить точный диагноз, необходимо дифференцировать их от других проявлений опухоли, которые могут быть обусловлены развитием метастазов, инфекционными про­цессами, а также токсичностью лекарственных препаратов. Выяснение всех этих вопросов имеет чрезвычайно важное значение, поскольку паранеопласти­ческие неврологические нарушения слабо поддаются тому или другому виду лечения.

Таблица 304-1. Отдаленные эффекты опухолей на нервную систему

Локализация	Развитие	Клинические проявления	Вид рака	Патология
Головной мозг
Лимбический эн­цефалит	От нескольких недель до несколь­ких месяцев	Общее психомоторное возбуж­дение с последующими утратой па­мяти и деменцией; на ранних ста­диях болезни — чувство мучитель­ного беспокойства, депрессия и со­стояние тревоги	Овсяно-клеточная опухоль легкого	Утрата нейронов в средних от­делах височной доли и других отделах лимбической системы; периваскулярная и менингеаль­ная инфильтрация
Дегенерация фо­торецепторов	Несколько ме­сяцев	Прогрессирующее снижение ост­роты зрения вплоть до полной слепоты	Овсяно-клеточная опухоль, реже рак шейки матки	Исчезновение палочек и кол­бочек с инфильтрацией сетчатки мононуклеарными клетками
Мозжечок и ствол мозга
Подострая деге­нерация коры моз­жечка	От нескольких недель до несколь­ких месяцев	Мозжечковая атаксия, дизартрия	Овсяно-клеточная опухоль, рак яични-(ов и молочной желе­зы, болезнь Ходж-кина	Утрата клеток Пуркинье с пе­риваскулярной и лептоменин-геальной лимфоцитарной ин фильтрацией
Опсоклонус — миоклонус	В течение не­скольких недель	Гиперкинез глазных яблок,«пля­шущие» глаза, глазные судороги, мозжечковая атаксия (у детей)	Нейробластома	Утрата клеток Пуркинье
Бульбарный эн­цефалит	В течение не­скольких дней или недель	Нистагм, диплопия, головокру­жение, атаксия (у взрослых)	Опухоль легкого	Утрата нейронов в области моста и в мозжечке, инфильтра ция мононуклеарными клетка ми
Спинной мозг
Некротическая миелопатия	В течение не­скольких часов, дней или недель	Пара- или тетраплегия с утратой чувствительности и дисфункцией мочевого пузыря	Овсяно-клеточная опухоль лимфомы	Выраженный некроз белого и серого вещества мозга
Подострая двига­тельная нейропатия	В течение не­скольких недель или месяцев	Слабость и атрофия мышц; мыш­цы ног атрофированы в большей степени, чем мышцы рук	Неходжкинская лимфома	Дегенерация и утрата клеток в веществе передних рогов спин­ного мозга
Корешковые и периферические нервы
Подострая сен­сорная нейронопа-тия	В течение не­скольких недель или месяцев	Утрата чувствительности на фо­не арефлексии, часто предшест­вующая выявлению злокачествен­ной опухоли	Овсяно-клеточная опухоль, другие опу­холи легкого	Дегенерация и утрата нейро­нов в корешках спинных ганг­лиев; инфильтрация мононук­леарными клетками
Острый полиневрит (синдром Гийена— Барре)	В течение не­скольких дней или недель	Усиливающаяся слабость на фо­не минимального снижения чувст­вительности	Болезнь Ходжкина	Сегментарная демиелиниза­ция; невоспалительная инфильт­рация периферических нервов
Сенсорная двига­тельная нейропатия	В течение не­скольких недель или месяцев	Дистальная утрата двигательной способности и чувствительности; дистальная утрата рефлексов	Овсяно-клеточная опухоль	Сегментарная демиелиниза­ция, синдром валеровского пе­рерождения (дегенерация нерв­ных волокон)
Периферическая нейропатия, ассо­циированная с мо­ноклональной гам­мапатией	То же	Гетерогенная группа: в некото­рых случаях преобладает сенсор­ная симптоматика, в других — дви­гательные нарушения	Пролиферация плазматических кле­ток и В-лимфоцитов	Сегментарная демиелинизация или дегенерация аксонов
Нейропатия с ин­сулиномой	» »	Чувство слабости без утраты чувствительности	Инсулинома	Дегенерация аксонов
Нейромышечные соединения
Myasthenia gravis	В течение не­скольких недель или месяцев	Чувство слабости и утомляемость при сохранных чувствительности и рефлексах	Тимома, рак же­лудка и молочной же­лезы	Деструкция двигательной кон­цевой пластинки и постсинапти­ческой соединительной складки
Синдром Ито­на—Ламберта	В течение не­скольких недель или месяцев	Слабость и повышенная утом­ляемость мышц проксимальных от­делов голени	Овсяно-клеточная опухоль	Аномалии пресинаптической мембраны нейромышечных со­единений
Мышцы
Полимиозит	В течение не­скольких месяцев или лет	Слабость проксимальных мышц, болезненность мышц, аритмия, сер­дечная недостаточность	Рак молочной же­лезы, яичников и лег­ких, лимфомы	Дегенерация мышечных воло­кон с инфильтрацией мононук­леарными клетками

Нервно-мышечные нарушения

Синдром Итона—Ламберта (см. гл. 358) характеризуется слабостью и утомляемостью главным образом мышц тазового пояса и бедра. Больного часто беспокоят сухость во рту, боли в области бедер, импотенция, у него появляются периферические парестезии, снижаются или отсутствуют сухожильные рефлексы, однако тест на растяжение может быть слабоположительным. На электромиограммах можно видеть патогномоничное увеличение амплитуды сокращения мышц при их повторной высокочастотной стимуляции. При электронно-микроскопическом исследовании определяются типичные аномалии пресинаптических мембран в области нейромышечных соединений.

Основной физиологический дефект при синдроме Итона—Ламберта заключает­ся в снижении высвобождения ацетилхолина из терминальных аксонов мотоней­ронов. Есть основания полагать, что этот синдром, как и myasthenia gravis, может быть обусловлен аутоантителами, поскольку у мышей после введения им сыворотки больных, содержащей IgG, появлялись типичные для синдрома Итона—Ламберта электрофизиологические и электронно-микроскопические признаки. Синдром у 70 % больных ассоциирован со злокачественными опухолями, в половине случаев представленными мелкоклеточным раком легкого. Прогноз для опухоли как таковой относительно благоприятен, поскольку продолжительность жизни больного с этим синдромом составляет в среднем 4 года, а при его отсутствии — менее двух лет. Опухоль часто бывает небольших размеров и может быть выявлена только при аутопсии.

У больных с синдромом Итона—Ламберта без злокачественных опухолей повышена по сравнению с ожидаемой частота встречаемости аллелей HLA-B8 и HLA-DR3 системы гистосовместимости. Это свидетельствует о том, что гумораль­ный иммунитет играет большую роль в патогенезе синдрома и что иммуногенети­ческие факторы определяют предрасположенность к нему нераковых больных.

Удаление опухоли часто сопровождается ослаблением симптоматики синдрома; спонтанные ремиссии наступают как у раковых, так и у нераковых больных. В ка­честве симптоматического средства может быть использован гидрохлорид гуанидина, способствующий высвобождению ацетилхолина. Эффект может быть получен при проведении плазмафереза и лечении иммунодепрессантами в связи с аутоим­мунной природой болезни.

Сенсомоторная полиневропатия. К наиболее распространенным паранеопласти­ческим синдромам относится комбинированная сенсомоторная симметричная дистальная нейропатия, характеризующаяся общей слабостью, утратой чувстви­тельности и дистальных сухожильных рефлексов. В большинстве случаев проявле­ния болезни сводятся к сегментарной демиелинизации, т. е. к разрушению миели­нового слоя нервных волокон, однако иногда может произойти и вторичная валлеровская дегенерация нервных волокон (валлеровское перерождение). Клиниче­ские проявления неотличимы от таковых при других формах сенсомоторных невропатий. Поскольку этиология неврологической патологии при отсутствии зло­качественных новообразований остается невыясненной у 1/3—1/2 больных, неиз­вестна также роль опухоли в развитии неврологического синдрома, когда она сочетается с сенсомоторной полиневропатией. Ассоциированная со злокачественны­ми опухолями дистальная полиневропатия не корригируется при лечении вита­минами, ее клиническая симптоматика не устраняется даже после удаления опухоли. Чаще всего дистальная полиневропатия сочетается со злокачественными опухолями легкого (овсяноклеточная карцинома), молочной железы, желудка, а также вилочковой железы, реже она сопровождает болезнь Ходжкина и множест­венную миелому.

Подострая сенсорная нейронопатия (см. гл. 355). Клиническая симптоматика подострой сенсорной нейронопатии характеризуется утратой глубокой чувстви­тельности в течение нескольких недель, хотя в более редких случаях сенсорные нарушения развиваются несколько медленнее. Мышечная сила относительно сохранена. Оцепенение, парестезии, нарушение чувствительности начинаются в дистальных отделах конечностей, а затем распространяются проксимально, причем они наиболее выражены в мышцах ног. Нарушения и утрата глубокой чувстви­тельности в ногах всегда сопровождаются выраженной атаксией. Глубокие сухо­жильные рефлексы снижаются или полностью утрачиваются. При подострой сенсорной нейронопатии часто появляются симптомы, свидетельствующие о дис­функции ЦНС, особенно стволовой части и коры головного мозга. У большинства больных выявляют лимфоцитоз и увеличение концентрации белка в спинномозго­вой жидкости.

Основные гистологические изменения обнаруживают в спинальных ганглиях задних корешков спинного мозга, которые в основном заключаются в утрате ней­ронов, реактивной пролиферации клеток-сателлитов и инфильтрации лимфоцитами и макрофагами. Не исключаются также воспалительные клеточные инфильтраты и в других отделах спинного мозга. В половине случаев подострая сенсорная нейронопатия ассоциируется с мелкоклеточным раком легкого, а в большинстве остальных случаев она сопровождает другие типы опухолей легкого. Более чем у половины больных с момента появления неврологической симптоматики и обнару­жения опухоли проходит год или несколько более года.

Попытки выделить культуры вирусов из спинальных ганглиев задних корешков спинного мозга у больных с подострой сенсорной нейронопатией не увенчались успехом. В сыворотке больных часто определяют антитела IgG, реагирующие с нейронами спинальных ганглиев задних корешков спинного мозга, а также с нейро­нами спинного и головного мозга. Были высказаны предположения о том, что эти антитела играют роль в патогенезе нейронопатии, однако эта версия в дальнейшем не нашла своего подтверждения. В некоторых случаях прогрессирование подострой сенсорной нейронопатии может приостановиться после резекции опухоли.

Подострая двигательная нейропатия при лимфомах. Для этого синдрома ха­рактерна подострая, медленно прогрессирующая мышечная слабость (более выра­женная в мышцах ног, чем в мышцах рук), обусловленная дисфункцией двига­тельных нейронов. Для него типично нормальное функционирование мышц, волокна которых иннервируются нейронами продолговатого мозга. Небольшое число боль­ных жалуются на те или иные сенсорные аномалии, объективные признаки которых отсутствуют. Невропатия при этом редко бывает выраженной настолько, чтобы вывести больного из строя. Иногда она предшествует выявлению лимфомы и может появляться в любое время после ее выявления. У большинства больных она разре­шается или стабилизируется в течение нескольких месяцев (иногда в течение одно­го года). Прогрессирование невропатий не зависит от развития лежащей в ее осно­ве лимфомы. Спинномозговая жидкость обычно соответствует норме. Больные с подострой моторной невропатией подвержены нейротоксическому воздействию ал­калоидов барвинка, вследствие чего их неврологическое состояние зависит от лече­ния, направленного на лимфому.

В некоторых случаях на аутопсии можно обнаружить дегенеративные изме­нения или утрату клеток переднего рога и в меньшей степени — утрату клеток в столбе (ядро) Кларка и интермедиолатеральном столбе спинного мозга. В белом веществе можно видеть и участки демиелинизации и реактивный глиоз. Демиели­низируются передние спинальные корешки на фоне реактивной пролиферации шванновских клеток (леммоциты), которые иногда содержат характерные гипер­хромные гигантские ядра. В поперечнополосатых мышцах появляются очаги атро­фии. Этиология и патогенез подострой двигательной невропатий до сих пор оста­ются невыясненными. Предполагалось, что ее причиной может быть вирусная инфекция, однако в настоящее время прямых доказательств правильности этой гипотезы не существует. Эффективные методы лечения также еще не разра­ботаны.

Периферические невропатий, сопровождающиеся плазмоклеточными дискра­зиями. Периферическая невропатия часто сопровождает плазмоклеточные дискра­зии. Так, например, выявлено, что 13 % больных с множественной миеломой страдают клинически выраженной периферической невропатией и у 40—60 % боль­ных снижена скорость проведения по мышечному волокну и/или обнаруживаются гистологические изменения в периферических нервных волокнах. Симптомы пери­ферической невропатий выявляют у половины больных со склерозирующей миело­мой и у 25 % больных с макроглобулинемией Вальденстрема. По данным других исследователей, у 10 % больных она не связана с плазмоклеточными дискра­зиями. Поскольку невропатий, сопровождающие плазмоклеточные дискразии, отли­чаются разнообразной симптоматикой, то при хронических периферических невропатиях неизвестной этиологии всегда следует тщательно обследовать больного для выявления у него плазмоклеточной дискразии. Как правило, выраженность симптоматики не зависит от течения лежащей в ее основе плазмоклеточной дискра­зии. В настоящее время еще не разработаны достаточно эффективные методы лечения, однако в ряде случаев эффективным оказывается плаз­маферез.

Из гетерогенной группы невропатий, сопровождающих плазмоклеточные дискразии, могут развиться два синдрома: дистальная сенсомоторная невропатия при макроглобулинемии Вальденстрема и остеосклеротической миеломе.

Дистальная сенсомоторная невропатия при макроглобулинемии Вальденстрема.Периферическая невропатия, как правило, медленно развивается из дистальной сенсомоторной невропатий без болевых ощущений и без вовлечения в процесс веге­тативной нервной системы, хотя скорость проведения нервных импульсов значи­тельно снижается. В спинномозговой жидкости клеточные элементы отсутствуют, а концентрация белка находится в пределах нормы. Нервные волокна икроножных мышц демиелинизируются и ремиелинизируются при относительной сохранности аксонов, на миелине появляются скопления моноклональных IgM. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют патогномоничное увеличение расстояния между основными электронно-плотными линиями в наиболее отдаленных от центра пластинках некоторых миелиновых оболочек.

Моноклональные антитела IgM в сыворотке больных посредством миелинассоциированного гликопротеина связываются с эпитопами: минорными компонен­тами центрального и периферического миелина, а также с гликолипидами и неко­торыми низкомолекулярными белками периферических нервов. Моноклональные IgM могут вызывать демиелинизацию периферических нервных волокон у живот­ных. Таким образом, возможно, что моноклональные IgM играют непосредственную роль в патогенезе невропатий.

Периферическая невропатия при остеосклеротической миеломе. Этот вид невропатий представляет собой симметричную, преимущественно нейродвигательную невропатию, которая может привести в течение нескольких месяцев или лет к выраженной слабости мышц конечностей. Иногда страдают все виды чувствитель­ности, однако чрезвычайно редко в процесс вовлекается вегетативная нервная система и появляются болевые ощущения. У 30 % больных развивается отек соска зрительного нерва. У небольшого числа больных могут присоединиться гипого­надизм, гинекомастия, гиперпигментация, гипертрихоз, гипергидроз, выпот в брюш­ную полость, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия и булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев руки («барабанные палочки»). Чаще всего остеосклеротическая миелома регистрируется среди жителей Японии, но иногда ею страдают лица, проживающие в США и Европе. Скорость проведения нервного импульса у больного может быть как умеренной, так и резко сни­женной, а в спинномозговой жидкости почти всегда увеличивается концентрация белка.

В биоптатах из нервных волокон выявляют одновременно дегенерацию аксонов и сегментарную демиелинизацию. Моноклональные иммуноглобулины в них не выявляются. Только у 60 % больных обнаруживают циркулирующие монокло­нальные иммуноглобулины, но антиневральные антитела в сыворотке не найдены. Если же у больных обнаруживают явления иммуногаммапатии, то она всегда обусловлена IgG или IgA. Вероятнее всего, патогенез этого вида невропатий отличен от патогенеза невропатий, сопровождающей макроглобулинемию Вальденстрема. Периферическая невропатия при остеосклеротической миеломе, с трудом поддается воздействию химиопрепаратов, однако облучение очага склеротического изменения кости, особенно если он единичен и невелик по размеру, может оказаться довольно эффективным.

Периферическая невропатия при инсулиноме. Этот редко встречающийся синдром характеризуется острой или подострой слабостью мышц рук и ног, причем мышечная слабость рук обычно бывает более выраженной. Вслед за слабостью мышц наступает их атрофия, однако фасцикуляция мышечных волокон происходит редко. Несмотря на то что больные жалуются главным образом на нарушения чувствительности, объективные признаки этого не определяются. Отмечают легкую или среднюю степень замедления нервной проводимости, а на электромиограммах выявляют признаки денервации. Изменения в спинномозговой жидкости отсут­ствуют. После удаления инсулиномы мышечная сила может в значительной степени восстановиться. Другого метода лечения не существует.