Проявления почечнокаменной болезни

Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или в соби­рательной системе, они могут оставаться незамеченными и их число обнаружи­вают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обус­ловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной болезни. Иногда камни вызывают макро- или микрогематурию. Фактически кам­ни наряду с доброкачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной возникновения изолированной гематурии. Довольно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место пере­хода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.

Прохождение камней. Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких неприятных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начина­ются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20—60 мин, становятся на­столько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических лекарственных средств. Боли могут по-прежнему локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невозможно. Камень, расположенный в от­деле мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное отхождение мочи и дизурию, что мо­жет привести к ошибочному предположению о наличии инфекционного заболе­вания мочевых путей. При прохождении камня, как правило, наблюдается ге­матурия.

Другие синдромы. Папортниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до больших размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно заполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.

Нефрокальциноз. Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при наследственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при других болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозго­вого вещества почки (гл. 228) кальцификация может происходить в расширен­ных дистальных собирательных протоках.

Таблица 229-1. Причины образования почечных камней

Тип камня и причины его образования	Доля от обще­го числа раз­личных кам­ней',%	Наличие спе­цифических причин',%	Соотношение частоты случа­ев камнеобразования у мужчин и у женщин	Этиология	Диагностические показатели	Лечение
Кальциевые камни идиопатическая гиперкальцийурия	75—85	50—55	2:1—3:1 2:1	Наследствен­ная (?)	Нормокальциемия необъяснимая гипер­кальцийурия2	Тиазидовые диурети­ки
Гиперурикозурия			4:1	Рацион	Концентрация моче­вой кислоты в моче >750 мг в сутки (женщины), >800 мг в сутки (мужчины)	Аллопуринол или диета
Первичный гиперпа-ратиреоз			3:10	Опухоли	Необъяснимая ги­перкальцийурия	Хирургическое
Дистальный почеч­ный канальцевый ацидоз		Редко	1:1	Наследствен­ный	Гиперхлоремический ацидоз, минималь­ная величина рН мо­чи > 5,5	Введение щелочей
Кишечная гиперокса-лурия		1—2	1:1	Хирургиче­ские вмеша­тельства на кишечнике	Содержание оксала-та в моче ^> 50 мг в сутки	Холестирамин или пе­роральное введение кальция
Наследственная ги-пероксалурия		Редко	1: 1	Наследствен­ная	Повышенное содер­жание в моче окса-лата и гликолевой или L-глицериновой кислот	Вливание жидкостей и введение пиридок-сина
Идиопатическая по­чечнокаменная бо­лезнь			2:1	Неизвестна	Нет ни одного из пе­речисленных выше признаков	Пероральное введе­ние фосфатов, жид­кости
Камни, состоящие из солей мочевой кис­лоты	5—8
Подагра		Около 50	3:1—4:1	Наследствен­ная	Клинический диаг­ноз	Введение щелочей для повышения рН мочи
Идиопатические		Около 50	1:1	Наследствен­ная (?)	Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, подагры нет	Если суточное коли­чество выводимой с мочой мочевой кисло­ты превышает 1000 мг, то следует вводить аллопуринол
Гипогидратация		?	1:1	Кишечная, привычки	Анамнез, потери ки­шечного сока	Щелочи, жидкости, устранение причины
Синдром Леша — Найхана		Редко	Мужчины	Наследствен­ный	Сниженный уровень содержания гипо-ксантингуанинфос-форибозилтрансфе-разы	Аллопуринол
Злокачественные опу­холи		Редко	1:1	Опухоли	Клинический диаг­ноз	Аллопуринол
Камни, состоящие из цистина			1:1	Наследствен­ные	Тип камней, повы­шенная экскреция цистина	Введение большого количества жидко­стей, щелочей; если необходимо, то D-пе-ницилламин
Камни, состоящие из струвита	10—15		2:10	Инфицирова­ние	Тип камней	Антимикробные сред­ства и продуманное хирургическое вмеша­тельство

¹ Процент больных, у которых образуются камни определенного типа и существует специфическая причина камнеобразования. ² Содержание кальция в моче свыше 300 мг в сутки (у мужчин), 250 мг в сутки (у женщин) или 4 мг/кг в сутки у людей любого пола. Гипер-тиреоз, синдром Кушинга, саркоидоз, злокачественные опухоли, иммобилизация, интоксикация витамином D, быстропрогрессирующее заболе­вание костей и болезнь Педжета — все эти заболевания вызывают развитие гиперкальцийурии и их следует исключить при диагностике идио­патической гиперкальцийурии.

Осадок. Иногда в моче содержится такое количество солей мочевой кис­лоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кристаллы оксалата кальция не могут вызывать подобную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кис­лоты, а у больных с гомозиготной цистинурией — от 400 до 800 мг цистина. Крис­таллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупори­вают мочевые пути.

Инфекция. Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной болезни, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых путях, которые выполняют при лечении лиц с почечно­каменной болезнью. Почечнокаменная болезнь и инфекция мочевых путей могут взаимно усиливать степень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Об­струкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к раз­витию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превра­щает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может воз­никнуть абсцесс. С другой стороны, некоторые инфекционные процессы, обуслов­ленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причи­ной образования камней, состоящих из струвита.

Активность почечнокаменной болезни. Термин «активное заболева­ние» означает, что образуются новые камни или что уже образовавшиеся уве­личиваются в размерах. Для того чтобы доказать это, нужны последовательные рентгенограммы почек и мочевых путей; такие рентгенограммы необходимы и для уверенности в том, что камни, спускающиеся по мочевым путям, являются фак­тически вновь образованными, а не существовавшими ранее.

Патогенез образования камней

Причиной образования камней в почках обычно служит нарушение тонкого баланса, механизм которого заключается в следующем. С одной стороны, почки должны сохранить воду в организме, но они должны также обеспечить выведение веществ, обладающих низкой растворимостью. Между этими противоположными требованиями должно сохраняться равновесие при адаптации организма к опре­деленному сочетанию рациона, климата и физической активности. Эта проблема в некоторой степени смягчается тем, что в моче содержатся вещества, угнетаю­щие кристаллизацию солей кальция, и другие вещества, связывающие кальций, вызывая образование растворимых комплексов. Но эти защитные механизмы несовершенны. Когда моча вследствие чрезмерного их выведения перенасыщает­ся нерастворимыми веществами и/или из-за того, что в организме сохраняется слишком много воды, могут начаться образование и рост кристаллов и их агре­гация, ведущая к образованию камня.

Перенасыщение. Рассмотрим раствор, который находится в равновесии с кристаллами оксалата кальция. Продукт химических взаимодействий кальция и ионов оксалата в таком растворе носит название продукта равновес­ной растворимости, поскольку он является продуктом активности, уникальной для состояния равновесия. Если удалить кристаллы и добавить в рас­твор кальций или оксалат, то количество обладающего активностью продукта возрастает, но раствор будет оставаться прозрачным; новые кристаллы образо­вываться не будут. Такой раствор считается метастабильно перена­сыщенным. Если в него добавить еще некоторое количество кристаллов оксалата кальция, то размер их будет увеличиваться. В конечном итоге количе­ство активного продукта достигнет критического уровня, при котором начинается самопроизвольное развитие твердой фазы. Этот уровень носит название верх­него предела метастабильности, или образования про­дукта. Для образования камней в мочевых путях необходимо, чтобы моча име­ла такой состав, активность которого в среднем выше активности продукта рав­новесной растворимости. Для стойкого существования камней требуется средняя активность продукта, по меньшей мере равная активности продукта равновесной растворимости. В общем существует единое мнение относительно того, что чрез­мерное перенасыщение представляет собой фактор, общий для образования большинства камней.

Кальций, оксалат и фосфат образуют многие стабильные растворимые комп­лексы между собой и с другими содержащимися в моче веществами, такими как цитрат. В результате этого значения активности их свободных ионов намного ниже значений их химической концентрации, и эта активность может быть изме­рена только непрямыми методами. Снижение такой группы в комплексе как цит­рат, может увеличить активность ионов, не изменяя на измеримую величину общее содержание кальция в моче. Перенасыщение мочи можно увеличить по­средством гипогидратации или гиперэкскреции кальция, оксалата или фосфата. Перенасыщение мочи цистином или солями мочевой кислоты также происходит при гиперсекреции этих веществ или при большом объеме мочи. Величина рН мочи также может играть важную роль; фосфат и соли мочевой кислоты — это соли слабых кислот, которые легко диссоциируют при физиологических пределах рН мочи. Щелочная моча содержит больше уратов и диссоциированного фосфата, благоприятствуя выпадению в осадок мочекислого натрия, фосфата октокальция и апатита. При рН мочи <:5,5 преобладают кристаллы солей мочевой кислоты (рК 5,47), в то время как кристаллы фосфата встречаются редко. С другой сто­роны, растворимость оксалата кальция не меняется при изменениях рН мочи. Измерения степени перенасыщения в образце суточной мочи дают средние значе­ния, что, вероятно, способствует недооценке риска выпадения осадка. Преходя­щая гипогидратация или всплески сверхсекреции, возникающие после приема пищи, могут значительно повысить средний уровень рН.

Образование ядер кристаллизации. Гомогенное образование ядер кристаллизации. В моче, перенасыщенной оксалатом кальция, эти два иона соединяются и образуют скопления ионов. Чем выше степень пере­насыщения, тем крупнее и многочисленнее эти скопления. Самые маленькие скопления ионов в конце концов рассеиваются из-за того, что внутренние силы взаимодействия, удерживающие их вместе, слишком слабы для того, чтобы пре­одолеть беспорядочную тенденцию ионов разойтись друг с другом. Скопления более 100 ионов могут оставаться стабильными, поскольку силы, притягивающие их друг к другу, уравновешивают силы, направленные на отрыв ионов с поверх­ности их скоплений. После того как установится стабильное состояние скоплений ионов, может начаться рост ядер кристаллизации при перенасыщении раствора, значительно ниже того, которое было необходимо для создания этих ядер. Про­дукт образования характеризует ту точку, при которой число стабильных ядер кристаллизации становится настолько большим, что его достаточно для образо­вания постоянной твердой фазы.

Гетерогенное образование ядер кристаллизации. Если в перенасыщенную мочу внести ядра кристаллов, сходных по строению с оксалатом кальция, то ионы кальция и оксалата в растворе будут связываться с поверхностью этих кристаллов точно так же, как они сделали бы это при нали­чии ядра кристалла самого оксалата кальция. Организованный рост одного кристалла на поверхности другого называется эпитаксиальным рос­том, а внесение в перенасыщенный раствор инородных ядер кристаллизации — гетерогенным образованием ядер кристаллизации. Крис­таллы мочекислого натрия и других солей мочевой кислоты и гидроксиапатита могут служить в качестве гетерогенных ядер, дающих возможность образования камней из оксалата кальция даже в тех случаях, когда степень перенасыщения мочи оксалатом кальция не превышает предела метастабильности.

Ингибиторы роста и агрегации кристаллов. Для того чтобы образовался камень, вызывающий появление соответствующих симптомов, стабильные ядра кристаллизации должны расти и агрегировать. В моче содержатся сильные ин­гибиторы этих процессов для кристаллов оксалата кальция и фосфата кальция, но не для кристаллов солей мочевой кислоты, цистина или струвита. Сильным ингибитором, который, по-видимому, более эффективен в отношении кристаллов фосфата кальция, чем в отношении кристаллов оксалата кальция, является не­органический пирофосфат. Другими содержащимися в моче ингибиторами могут служить гликопротеиды, в значительной степени угнетающие рост кристаллов оксалата кальция. Замедление роста кристаллов должно повысить предполагае­мый верхний предел метастабильности благодаря тому, что возникает помеха критическому росту и превращению скоплений ионов в стабильные ядра кристал­лизации. Результатом присутствия этих ингибиторов является очень медленный рост кристаллов в моче по сравнению с их ростом в простых солевых растворах и повышение верхнего предела метастабильности. Угнетать рост кристаллов или образование ядер кристаллизации может также находящийся в моче цитрат.