Харвей Р. Колтен (Harvey R. Gotten)

Муковисцидоз — наследственная болезнь, характеризующаяся полиорганным поражением вследствие нарушения функции экзокринных желез. Практически у всех больных муковисцидозом развивается хроническое прогрессирующее по­ражение бронхолегочной системы, являющееся основной причиной смерти. У 85% больных выявляют недостаточность поджелудочной железы (экзокринную или эндокринную); достаточно часто диагностируют также патологию гепатобилиарной и урогенитальной систем. До 30-х годов нашего столетия муковисцидоз не признавали нозологически самостоятельным заболеванием и рассматривали в рамках целого ряда патологических состояний, манифестирующих синдромом интестинальной мальабсорбции.

Муковисцидоз — довольно распространенное заболевание. Частота его выяв­ления колеблется в широком диапазоне — от 1 случая на 500 больных (Amish, штат Огайо, США) до 1 случая на 90000 человек (Гавайские острова). Среди представителей европеоидной расы, проживающих на Африканском континенте, муковисцидоз диагностируют с частотой 1 случай на 1600—2000 новорожденных. Существенно меньше болезнь распространена среди представителей негроидной расы, проживающих в США (1:17000), у коренных жителей Африки муковис­цидоз обнаруживается чрезвычайно редко.

Поскольку заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то гетерозиготное носительство гена муковисцидоза, выявляемое, в частности, у американцев европеоидного происхождения с частотой 1:20, протекает клини­чески бессимптомно. Муковисцидоз связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7. Этот ген получил название гена CF (от cystic fibrosis — кистозный фиброз, другого названия данного заболевания, более распро­страненного за рубежом. — Примеч. пер.).

Этот генетический маркер болезни обнаруживают в ходе антенатальной диа­гностики. В большинстве случаев муковисцидоз связывают с изолированным генетическим дефектом, что, однако, не исключает известной генетической раз­нородности заболевания.

Медиана выживаемости (медианная, или вариантная, продолжительность жизни) больных муковисцидозом составляет около 20 лет, однако значительное число больных доживают до 30—40-летнего возраста, а в отдельных исследова­ниях представлены единичные наблюдения за больными в возрасте 50 лет и старше.

Более 98% мужчин, больных муковисцидозом, страдают бесплодием; неред­ко и у женщин отмечается снижение детородной функции.

Клинические проявления заболевания. Основные проявления за­болевания. Как правило, муковисцидоз диагностируется у новорожденных или в детском возрасте; однако в ряде случаев болезнь дебютирует в юношеском и молодом возрасте. В табл. 207-1 представлены многообразные клинические проявления заболевания. Поражение поджелудочной железы чаще всего обна­руживают при ранней диагностике муковисцидоза, поскольку острая интестинальная обструкция (мекониальный илеус у новорожденных), недостаточное питание, задержка роста и развития, как правило, сразу обращают на себя вни­мание родителей и педиатров. В случае же минимального проявления или вооб­ще отсутствия желудочно-кишечных симптомов и наличия атипичных проявлений респираторной патологии диагноз муковисцидоза может быть впервые установ­лен в зрелом возрасте. Выделение из мокроты больных Psudomonas aeruginosa, мужское бесплодие, сочетающиеся с обструктивными заболеваниями легких, рассматривают как веские аргументы в пользу диагноза муковисцидоза.

Респираторные проявления заболевания. При муковисцидозе в патологический процесс могут быть вовлечены все отделы дыхательных путей. Назальный полипоз, синуситы, поражение дистальных бронхов относятся к числу наиболее частых проявлений респираторной патологии. Нарушения вод­но-электролитного транспорта на уровне эпителия слизистой оболочки бронхов создают уникальную патологическую ситуацию, характерную лишь для этого заболевания.

Для муковисцидоза характерны первичные качественные и количественные нарушения секреции слизи, однако аналогичные расстройства обнаруживаются и у больных с хроническим бронхитом и бронхоэктазами различного происхож­дения.

Исследования post mortem новорожденных, погибающих вследствие разви­тия мекониального илеуса, свидетельствуют, что у больных в раннем постнатальном периоде легкие оказываются интактными. Одними из первых характерных морфологических изменений в бронхолегочной системе у больных муковисцидозом являются гипертрофия бронхиальных желез, закупорка протоков желез густой, вязкой слизью и обструкция мелких бронхов. В последующем присоединяется вторичная инфекция с развитием бронхиолита, хронического бронхита, бронхо­эктазов и перибронхиального воспаления легочной ткани. Высвобождение бак­териями и клетками воспаления токсичных кислородных радикалов и протеолитических ферментов обусловливает прогрессирующее течение патологического процесса.

Активность системных специфических и неспецифических защитных меха­низмов при муковисцидозе может быть даже повышенной, что, впрочем, не ис­ключает нарушений местных механизмов защиты легких.

Хроническая колонизация или эндобронхиальная инфекция в основном пред­ставлены следующими возбудителями. Чаще других (около 90% случаев) из мокроты выделяют Р. aeruginosa, особенно ее мукоидные формы; существенно реже — Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.

В случае, если происходит инфицирование Р. aeruginosa, как правило, не удается добиться элиминации микроорганизма. Нередко в мокроте больных муко­висцидозом обнаруживаются и другие бактерии (Escherichia coli, Legionella и т. д.), а также вирусы, микоплазма, грибы.

Колонизация Pseudomonas cepacia обычно предвещает скорый неблагопри­ятный прогноз. Мукоидные штаммы бактерий рода Pseudomonas обнаруживают практически только у больных муковисцидозом. Учитывая тот факт, что даже среди членов семьи больных муковисцидозом отсутствует эндобронхиальная колонизация этими бактериями, выделение из мокроты пациентов с хронически­ми бронхолегочными заболеваниями мукоидных форм Р. aeruginosa требует целенаправленного обследования для исключения муковисцидоза.

Воспалительные и морфологические нарушения воздухоносных путей и ле­гочной ткани приводят к развитию бронхообструктивного синдрома, эмфиземы и вентиляционно-перфузионных расстройств. Верхние доли обычно поражаются чаще, чем нижние отделы легких. Вовлечение в патологический процесс плевры наблюдается чрезвычайно редко, а возможность внеторакального распространения инфекционного процесса, вызванного пневмотропными возбудителями, фак­тически отрицается.

Таблица 207-1. Возможные клинические проявления муковисцидоза