Г. У. Ханнингхейк, Г. В. Ричерсон (Gary W. Hunninghake, Hal B.Richerson)

Определение. Аллергический пневмонит, или неспецифический аллергический альвеолит, представляет собой иммунологически индуцированное воспаление ле­гочной паренхимы, при котором в процесс вовлекаются стенки альвеол и верхние дыхательные пути вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органиче­ской пыли и других веществ. В отличие от многих других интерстициальных бо­лезней этиология этого заболевания известна. Несмотря на то что идентифициро­вано большое число этиологических факторов, многие из которых встречаются редко, несколько синдромов определяется у большинства больных. Для постановки диагноза требуется комплекс клинических, радиографических, физиологических, патологических и иммунологических критериев, каждый из которых в отдельности редко бывает патогномоничным, а лечение заключается в первую очередь в устра­нении вызывающих заболевание антигенов.

Этиология. Вещества, вызывающие аллергический альвеолит, перечислены в табл. 203-1. Во многих случаях как профессиональное заболевание альвеолит вы­зывает одни и те же агенты, в частности термофильные актиномицеты. За исклю­чением необычных случаев, традиционными источниками антигенов бывают заплес­невевшие сено, силос и зерно, домашние птицы, а также системы обогрева, охлаж­дения и увлажнения. Простые химические вещества, такие как изоцианаты, так­же могут вызывать аллергический альвеолит.

Патогенез. У большинства больных с «фермерским» легким были обнаружены преципитирующие антитела к экстрактам заплесневевшего сена, в результате чего было высказано предположение о том, что аллергический альвеолит представ­ляет собой сложную иммуноопосредованную реакцию. Результаты последующих исследований подтвердили роль клеточно-опосредованной аллергии в заболевании. Ранняя (острая) реакция организма сходна с реакцией образования иммунных комплексов в легких и характеризуется увеличением числа полиморфноядерных лейкоцитов в альвеолах и мелких дыхательных путях. Она сопровождается про­никновением одноядерных клеток в ткань легкого и образованием гранулём. После­дующие процессы проявляются в классической форме реакции гиперчувствитель­ности замедленного типа при повторном вдыхании антигенов и адъювантно-активных веществ.

В промывной жидкости при бронхоальвеолярном лаваже у больных опре­деляют увеличенное число Т-лимфоцитов, что типично и для других гранулёматозных болезней легких. При остром или хроническом воздействии антигена также возможно увеличение числа полиморфно-ядерных лейкоцитов в промывной жидкости. У большинства больных в период выздоровления после острого заболе­вания Т-лимфоциты представлены в ней преимущественно супрессорно-цитотоксическими клетками (поверхностные антигены, реагирующие с моноклональными антителами ОКТ8 или Leu2a). Однако сразу после воздействия антигена число Т-хелперов (OKT4⁺ или Leu3a⁺) в промывной жидкости может увеличиться. Сходная реакция может наблюдаться при сходном воздействии при бессимптомном течении заболевания. Эти изменения свидетельствуют об активном образовании в легких гранулём иммунорегуляторными Т-клетками.

Таблица 203-1. Некоторые виды аллергических альвеолитов

Болезнь	Антиген	Источник антигена
Фермерское легкое	Термофильные актиномицеты'	Заплесневевшее сено, си­лос, зерно
Легкое любителя птиц, селекционера или черно­рабочего	Попугаи, голуби, цыпля­та, индюки	Птичий помет
«Кондиционерное» легкое	Термофильные актиномицеты, амеба, Auerobasidium pullulans и др.	Загрязненная вода в ув­лажняющих аэрозолях, испарителях, разбрызги­вателях
Легкое лесника	Лесная пыль, Alternaria	Дубовая, кедровая пыль; древесина голубой ели
Легкое сауны	A. pullulans и др.	Загрязненный пар в са­уне
«Свекольное» легкое	Термофильные актиномицеты	Загрязненная свекла
Легкое употребляющего пиво	Aspergillus fumigatus, A. clavatry	Заплесневевший ячмень
Легкое грибника	Термофильные актиномицеты	Грибной компост
«Секвойное» легкое	Aureobasidium, Graphium	Опилки красного дерева
Легкое обдирщика клено­вой коры	Cryptostroma corticale	Кора клена
«Кофейное» легкое	Пыль бобов кофе	Бобы кофейного дерева
Легкое мельника	Пшеничная мука	Мучной долгоносик
Легкое чистильщика ванн	Толуолдиизоцианат	Катализатор фарфоровых поверхностей
Легкое рабочего химиче­ской промышленности	Толуолдиизоцианат, метилдиизоцианат, фталеинангидрид, винилхлорид и др.	Вспененный полиуретан. синтетическая резина, продукты переработки мяса и др.

' К термофильным актиномицетам относятся Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Т. saccharrii, Т. viridis, Т. candidus.

Течение болезни. Клиническая картина индивидуальна и зависит от частоты и интенсивности воздействия антигена, а также от других особенностей организма. Различают острый, подострый и хронический аллергический альвеолит. При острой форме кашель, повышение температуры тела, озноб, недомо­гание и одышка появляются через 6—8 ч после воздействия антигена и исчезают обычно через несколько дней, если прекращается его воздействие. Подострая форма протекает скрыто в течение нескольких недель после воздействия, прояв­ляясь кашлем и одышкой, и может прогрессировать до появления цианоза и на­рушения дыхания, когда требуется госпитализация больного. Иногда подострая форма может развиться после острой, особенно при продолжающемся воздействии антигена. У многих больных с острой и подострой формой субъективные и объективные признаки болезни исчезают через несколько дней, недель или месяцев после прекращения воздействия вредного фактора. В противном случае болезнь может перейти в хроническую форму, но частота подобной трансформации неизвестна. Хроническая форма заболевания может быть представлена постепенно про­грессирующей интерстициальной болезнью легких, сопровождающейся кашлем и одышкой при физической нагрузке без предшествующих проявлений острой или подострой формы. Постепенное начало заболевания происходит, как правило, при воздействии низких доз антигена.

Диагноз. Острое воздействие антигена часто сопровождается нейтрофилией и лимфопенией. При всех формах болезни могут повышаться скорость оседа­ния эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка, ревматоидного фактора и иммуноглобулинов в сыворотке. Противоядерные антитела обнаруживают редко.

Анализ преципитинов сыворотки к ожидаемым антигенам, пере­численным в табл. 203-1, относится к важнейшей части диагностического обсле­дования. Они свидетельствуют об иммунологической реакции организма на воз­действующий антиген. Однако диагностировать заболевание только по этому кри­терию невозможно, поскольку он позволяет судить лишь о количестве и типе анти­гена. Преципитины находят в сыворотке многих лиц, подвергшихся воздействию антигена, но без признаков аллергического альвеолита. Ложноотрицательные ре­зультаты могут быть обусловлены некачественностью антигенов и неадекватностью их выбора. Рекомендуется выделять антигены из окружающего воздуха.

На рентгенограмме грудной клетки типичные признаки отсутствуют. Измене­ния на ней не определяются даже у больных с явной симптоматикой болезни. При острой и подострой формах могут быть видны нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты, при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов. Ячеистость и сетчатость легочного рисунка свидетельствуют о прогрессировании заболевания. У больных редко выделяют такие нарушения, как плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия.

Функциональные легочные пробы при всех формах свидетель­ствуют об уменьшении объема легких, нарушении диффузионной способности, снижении эластичности, гипоксии при физической нагрузке. В зависимости от тя­жести болезни может быть обнаружена остаточная гипоксемия. Функциональные нарушения могут постепенно усугубляться или быстро развиваться при остром или подостром воздействии антигена. Важными критериями прогрессирования хрониче­ской формы болезни становятся изменения, свидетельствующие об обструкции дыхательных путей. В диагностических целях иногда прибегают к помощи бронхоальвеолярного лаважа (о характерных признаках промывной жид­кости уже упоминалось).

Биопсия легкого показана, если для постановки диагноза недостаточно других критериев. Обычно вначале ее производят трансбронхиально, но в некоторых случаях возникает необходимость в открытой биопсии, поскольку она обеспечивает получение более адекватных данных. Несмотря на то что гистологические изме­нения довольно типичны, они не патогномоничны. Если биоптат получают в ак­тивной фазе болезни, в нем определяют интерстициальный альвеолярный ин­фильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, иногда эозинофилов и нейтрофилов, и гранулёмы. Как правило, выявляют интерстициальный фиброз, но на ранних стадиях болезни он слабо выражен. Почти у половины больных об­наруживают бронхиолит, тогда как васкулит не относится к отличительным при­знакам болезни. В связи с отсутствием стандартных нераздражающих антигенов и подтвержденных данных кожные и ингаляционные пробы полезны лишь для экспериментальных целей. Точно так же не показаны пробы на клеточно медиированную (замедленную) гиперчувствительность.

Дифференциальная диагностика. Аллергический альвеолит следует подозре­вать у любого больного, в анамнезе у которого есть указания на рецидивирующую пневмонию или интерстициальную болезнь легких, а также с типичными призна­ками острого, подострого или хронического альвеолита. Так называемый легочный микотоксикоз (или атипичное «фермерское» легкое) развивается при работе с заплесневевшим силосом и проявляется ознобом, лихорадкой, кашлем в течение не­скольких часов. Преципитины в этом случае не выявляются, на основании чего полагают, что заболевают прежде всего лица, не сенсибилизированные к вдыхае­мому антигену.

Хроническую форму аллергического альвеолита часто очень трудно отличить от других интерстициальных болезней легких, таких как идиопатический легочный фиброз, коллагенозы и лекарственная аллергия. Тщательный анализ анамнеза, эффективности проводимой терапии, отсутствие системных нарушений позволяют исключить лекарственную аллергию и коллагеноз. В некоторых случаях для того, чтобы отдифференцировать хроническую форму аллергического альвеолита от идиопатического легочного фиброза, требуется биопсия легкого.

Изменения в легких в острую и подострую фазу сходны с изменениями при других болезнях, сопровождающихся системными проявлениями и рецидивирующими легочными инфильтратами. К таким заболеваниям относятся коллагенозы, лекарственная аллергия, аллергический бронхолегочный аспергиллез и другие эози­нофильные пневмонии. Эозинофильная пневмония часто связана с астмой и ха­рактеризуется периферической эозинофилией: ни то, ни другое не выявляется при аллергическом альвеолите. Аллергический бронхолегочный аспергиллез часто путают с альвеолитом, так как находят преципитирующие антитела к аспергиллам.

Лечение. Поскольку эффективность лечения зависит главным образом от прекращения воздействия антигена, большое значение имеют его идентификация и выявление источника его распространения. Как правило, этого возможно достичь лишь при тщательном трудовом анамнезе, анализе условий труда и жизни боль­ного.

Простейшим способом прекратить вредное воздействие является изменение ус­ловий труда или устранение источника антигена, что не всегда возможно. Однако нередко его источник (птицы, увлажнители) устранить можно. На производстве больной не должен находиться вблизи источников антигенов и должен пользоваться специальными защитными средствами, к которым относятся маски, респираторы. Для защиты от низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, исполь­зуют фильтрующие средства защиты. Наиболее эффективны для этих целей инди­видуальные средства защиты (маски, респираторы, шлемы). Если же симптомы заболевания рецидивируют или физиологические аномалии прогрессируют, не­обходимо проведение более серьезных профилактических мероприятий.

Факторы окружающей среды угрожают лишь больному с острой, рецидивирующей, преходящей формой болезни. Подострые формы, как правило, бывают ре­зультатом массивного воздействия антигена, а хронические — длительного (в те­чение многих месяцев и даже лет) воздействия небольших его количеств, когда изменения в легких уже необратимы. Больному в этом случае необходимо посовето­вать избегать малейших контактов с предполагаемым антигеном.

При острой, рецидивирующей форме болезни кортикостероиды, как пра­вило, не назначают. Подострая форма может сопровождаться выраженной симптоматикой и заметным нарушением физиологических параметров, в течение нескольких дней она может прогрессировать, несмотря на госпитализацию боль­ного. В этом случае требуется возможно быстрее установить диагноз и начать ле­чение кортикостероидами. Они способствуют ускорению выздоровления больных и при менее выраженной патологии. Преднизолон или его эквивалент назначают в дозе 1 мг/кг в день в течение 7—14 дней, затем в течение 2—6 нед дозу уменьшают в зависимости от состояния больного.

При хронической форме болезни возможно постепенное выздоровление без проведения лекарственной терапии при соблюдении мер профилактики. Однако не­редко для ускорения выздоровления рекомендуется Преднизолон. Лечение им на­чинают с дозы 1 мг/кг в день в течение 4—6 нед, затем дозу уменьшают в зависи­мости от функциональных показателей. Многим больным не требуется длитель­ного лечения, если исключена возможность его контакта с антигеном.

Эозинофильная пневмония

Для эозинофильной пневмонии типичны эозинофильные инфильтраты в лег­ких и эозинофилия периферической крови. С тех пор как Леффлер описал пре­ходящий доброкачественный синдром, заключающийся в появлении мигрирующих инфильтратов в легких и эозинофилии периферической крови неизвестной этиоло­гии, в эту группу заболеваний вошли болезни как известной, так и неясной этиологии (табл. 203-2). Их можно рассматривать как аллергические болезни легких, но не следует путать с аллергическим альвеолитом, при котором не определяется эозинофилия.

Таблица 203-2. Эозинофильные пневмонии

Этиология известна

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Паразитарная инвазия

Лекарственные реакции

Этиология неизвестна

Синдром Леффлера

Хроническая эозинофильная пневмония

Аллергический гранулёматоз Черджа — Строс

Гиперэозинофильный синдром

Если эозинофильная пневмония связана с бронхиальной астмой, необходимо распознать неспецифическую (аллергическая, атоническая) астму и поставить кож­ные пробы на гиперчувствительность к грибам рода Aspergillus. При положитель­ной пробе для подтверждения аллергического бронхолегочного аспергиллеза требуется использовать другие критерии (табл. 203-3). Из грибов рода Aspergillus аллергеном чаще всего служат Aspergillus fumigatus. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляют преходящие рецидивирующие инфильтраты или центральный бронхоэктаз. Бронхиальная астма при этом, вероятно, обусловлена IgE-медиированной гиперчувствительностью, тогда как бронхоэктазы связаны с образованием и накоплением иммунных комплексов в про­ксимальных дыхательных путях. Адекватное лечение заключается в длительном приеме кортикостероидов.

Таблица 203-3. Диагностические признаки аллергического бронхолегочного аспергиллеза

Основные критерии

Бронхиальная астма

Легочные инфильтраты

Периферическая эозинофилия (более 10•10⁹/л)

Аллергическая кожная реакция немедленного типа на Aspergillus fumigatus

Сывороточные преципитины к A. fumigatus

Повышение в сыворотке уровня IgE

Центральный бронхоэктаз

Другие критерии

Бляшки коричневого цвета в мокроте

Рост культуры A. fumigatus при посеве мокроты

Повышение уровня IgE (и IgG)-антител, специфичных для A. fumigatus

Тропическая эозинофилия бывает обусловлена, как правило, филяриями, однако эозинофильная пневмония может быть вызвана и другими парази­тами, например аскаридами, анкилостомами, токсокарами и кишечными нематодами. Тропическая эозинофилия, вызванная Wuchereria bancrofti или W. malay, чаще выявляется у лиц, проживающих в Южной Азии, Африке и Южной Америке, и поддается лечению диэтилкарбамазином.

Лекарственная эозинофильная пневмония проявляется острой реакцией на нитрофурантоин через 2 ч и более (до 10 дней) после начала лечения им и сопровождается сухим кашлем, ознобом, лихорадкой и одышкой; может появиться эозинофильный плевральный выпот с пятнистыми или диффуз­ными инфильтратами. К другим препаратам, вызывающим эозинофильную пнев­монию, относятся сульфаниламиды, пенициллин, хлорпропамид, тиазиды, трициклические антидепрессанты, гидралазин, мефенезин, мекамиламин, пары углероди­стого никеля, соли золота, изониазид, парааминосалициловая кислота и др. Ле­чение заключается в отмене препарата и при необходимости назначении кортико­стероидов.

К идиопатической эозинофильной пневмонии относят заболевания разной тя­жести. Синдром Леффлера представляет собой доброкачественную форму острой эозинофильной пневмонии с типичными мигрирующими легочными ин­фильтратами и минимальными клиническими проявлениями. Хроническая эозинофильная пневмония представлена выраженной системной симп­томатикой (тремор, озноб, потливость по ночам, кашель, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела в течение нескольких недель или месяцев). На рентгено­грамме грудной клетки часто обнаруживают периферические инфильтраты, кото­рые описывают как очаги затемнения, как при отеке легких. Некоторые больные страдают бронхиальной астмой неаллергического типа. Резкое купирование симп­томатики и исчезновение изменений на рентгенограмме часто происходят через 48 ч после начала лечения кортикостероидами.

Аллергический васкулит и гранулёматоз Черджа—Строс представляет собой системное сосудистое заболевание, когда в про­цесс вовлекаются легкие, кожа, почки и нервная система (см. гл. 269). Заболева­ют лица любого возраста, особенно если в анамнезе была бронхиальная астма. Астма часто прогрессирует до появления лихорадки и выраженной эозинофилии, а затем ее симптомы ослабевают. Болезнь обостряется и прогноз усугубляется, если не проводится лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Гиперэозинофильный синдром характеризуется увеличением чис­ла эозинофилов в периферической крови (более 15•10⁹/л в течение 6 мес и более), отсутствием данных о паразитарной инвазии, аллергии или других причин эозино­филии, признаками или симптомами дисфункции многих систем. К постоянным признакам относится увеличение числа эозинофилов в крови и костном мозге с ин­фильтрацией тканей относительно зрелыми эозинофилами. В процесс вовлекаются в основном сердце, легкие, печень, селезенка, кожа, ЦНС. Лечение заключается в приеме кортикостероидов и/или гидроксимочевины в сочетании с сердечными средствами, поскольку нарушение сердечной функции служит основной причиной заболеваемости и смертности при этом синдроме.