Неинвазивные методы исследования

Радиографические методы. Рентгенография органов грудной клетки служит двум основным целям: выявлению заболевания и определению показаний к операции. Иногда данные рутинной рентгенографии заставляют начать выявление патологии при ее бессимптомном течении. Однако этот метод (например, в любом случае при госпитализации больного) не относится к необходимым. Следователь­но, он позволяет выявить патологию уже у заболевшего. Иногда результаты рентгенографии подтверждают диагноз (например, при спонтанном пневмо­тораксе или аспирации рентгеноконтрастного инородного тела).

Однако чаще рентгенография, позволяющая выявить патологию, служит поводом для выбора последующих методов диагностики. Многие рентгенографиче­ские признаки довольно специфичны для определенных заболеваний. При таких заболеваниях, как двусторонняя прикорневая аденопатия, изолированный узел в легочной ткани, диффузный интерстициальный инфильтрат, альвеолит, мно­жественный узелковый процесс и сотовидное легкое, рентгенографию неодно­кратно повторяют. Таким образом, рентгенографические признаки в сочетании с другими данными часто позволяют установить диагноз. Так, например, бес­симптомная двусторонняя аденопатия на рентгенограмме 26-летнего представи­теля негроидной популяции сразу же должна вызвать подозрение на саркоидоз, каверны в верхних долях легкого у лихорадящего мужчины, брат которого недавно был госпитализирован в туберкулезный диспансер, свидетельствуют о туберкулезе. Диффузный инфильтрат, для которого существует более 100 при­чин, на фоне положительной классической кожной пробы может сразу навести на мысль о пневмонии, сопровождающей ветряную оспу. Многоузелковый процесс с образованием каверн у больного с синуситом и эритроцитами в моче указывает на гранулёматоз Вегенера как на основное заболевание. Однако не существует патогномоничных рентгенографических признаков: рак легкого (первичный и метастатический) может выглядеть на рентгенограмме как ин­фекционное или неинфекционное заболевание легких. Например, кардиогенный отек легких может выглядеть как диффузное заполнение альвеол жидкостью, как интерстициальный процесс и редко как дольковый инфильтрат или междольковое скопление жидкости (псевдоопухоль), причем все проявления могут быть как с признаками плеврита, так и без него.

Иногда методы специального рентгенографического обследования могут обеспечить ценной информацией. Флюороскопия позволяет наблюдать за содержимым грудной полости в динамике, произвести обзор легких с самых разных ракурсов, установить, есть ли пульсация в патологическом очаге, какова его локализация в полости грудной клетки, не изменено ли движение левого и правого куполов диафрагмы, т. е. фиксированы они или парадоксально перемещаются и каково состояние разных отделов легких во время вдоха и выдоха. Таким образом, флюороскопия помогает определить, насколько ребро или плевра рентгеноконтрастнее паренхимы, и отличить одностороннее разре­жение ткани легкого, обусловленное эмфиземой (средостение сдвигается на вдохе в направлении здорового легкого), от односторонней непроходимости легочной артерии (средостение не изменяет своего положения).

Томография (ламинография, планиграфия) — рентгенографический ме­тод, с помощью которого получают серию рентгенограмм, каждая из которых представляет собой срез легкого на разной глубине. Обычно «срезы» производят на расстоянии 0,5—1 см один от другого в вызывающей интерес области. По данным томограмм можно идентифицировать изменения, не определяемые на обычной рентгенограмме, в том числе единичные кальцифицированные узлы (диффузное или концентрическое распределение в них кальция свидетельствует о доброкачественности процесса), отличать прикорневую аденопатию от рас­ширенных легочных артерий, выявлять каверны в патологическом очаге и кон­туры образований в средостении.

Компьютерная томография (КТ) обеспечивает информацией, которую невозможно получить с помощью других методов. Она особенно по­лезна при болезнях плевры (например, помогает дифференцировать жидкость в плевральной полости от новообразования, идентифицировать отложения кальция у человека, контактировавшего с асбестом), увеличении прикорневых паратрахеальных и субкорнеальных узлов. С помощью рентгеноконтрастных веществ можно отдифференцировать ткани органов от сосудистых структур и идентифицировать небольшие узлы в паренхиме легких. Однако высокая чув­ствительность КТ в некоторой степени сопряжена с затруднением диагностики до тех пор, пока не станет известно число лиц, страдающих патологией плевры или паренхимы, и как отличить эти небольшие доброкачественные процессы от неопластических.

Метод магнитного резонанса пока используется лишь в исследовательских целях.

Кожные пробы. Поставив на основании данных истории болезни, физикаль­ного и рентгенографического обследования предположительный диагноз, врач должен перейти к другим диагностическим методам. Одним из наиболее про­стых и доступных служит метод кожных проб с использованием специфических антигенов. В настоящее время их широко используют для диагностики туберкуле­за, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, трихинеллеза, токсоплаз­моза и аспергиллеза. Эти пробы различаются по чувствительности и перекрест­ной реактивности, поэтому очень важно обращать внимание на тщательность их проведения и интерпретации результатов. Некоторые антигены, например гистоплазмоза, могут отрицательно влиять на результаты серологических проб, выполняемых последовательно. Положительная проба свидетельствует лишь о том, что организм ранее уже контактировал с антигеном, и не означает острого заболевания, если не учитывать интенсивности реакции. Более того, лекарствен­ные препараты (преднизон, циклофосфан) или болезни (лимфома, саркоидоз, диссеминированный туберкулез или кокцидиоидомикоз), подавляющие клеточный иммунитет, могут вызвать кожную анергию. В самом деле, отрицательные кожные пробы с использованием таких антигенов, как антиген эпидемического паротита, стрептокиназа — стрептодорназа, трихофитии и монилиаза, служит основанием для поиска причины кожной анергии.

Серологические пробы. Эти пробы могут помочь в диагностике гистоплаз­моза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза, токсоплазмоза, микоплазменной пневмо­нии, болезни легионеров, многих других инфекционных болезней легких и дру­гих органов, некоторых иммунологических болезней (например, красная вол­чанка). Они нередко позволяют избежать использования более экстенсивных диагностических методов. Однако следует помнить об их выраженной вариабель­ности по чувствительности, специфичности и доступности. Следовательно, при проведении серологических проб требуется тесное взаимодействие с сотрудни­ками лаборатории.

Анализ мокроты. Другим неинвазивным методом диагностики служит анализ мокроты. Важно, чтобы в полученной для анализа мокроте отсутствовали чешуйки из полости рта (они имеют больший, чем эпителиальные клетки бронхов, размер). Цвет, запах, примесь крови могут помочь в диагностике: например, грязная мокрота бывает при анаэробной легочной инфекции, а примесь в ней любого количества крови служит показанием к дальнейшему исследованию. Тщательно окрашенные мазки мокроты затем исследуют с целью выявления микроорганизмов, вызывающих пневмонию, туберкулез и некоторые грибковые инфекции. Эозинофилы в мокроте позволяют предполагать заболевание дыха­тельных путей, поддающееся воздействию кортикостероидов, макрофаги, содер­жащие гемосидерин, синдром Гудпасчера. Часто ценное время теряется из-за того, что вместо исследования мазка ожидают результатов посева.

При посеве мокроты может быть получен сомнительный результат из-за неизбежного ее загрязнения бактериями ротоглоточной области. Несмотря на то что метод посева неоценим для идентификации микроорганизмов, вызываю­щих туберкулез и грибковые инфекции, его значимость неопределенна для вы­явления других микроорганизмов, ответственных за легочную инфекцию, а полу­ченные результаты могут привести в заблуждение, что особенно справедливо по отношению к иммунонекомпетентным, интубированным больным или при­нимающим противобактериальные препараты. К процедурам, широко используе­мым в настоящее время и позволяющим ограничить загрязнение мокроты и/или получить ее из очага поражения, относятся: 1) получение мокроты с помощью катетера-щетки; 2) бронхоальвеолярный лаваж; 3) транстрахеальная аспира ция; 4) трансбронхиальная легочная биопсия и 5) аспирация легочной ткани с помощью чрескожной пункции.

Эксфолиативная цитология мокроты помогает в диагностике рака легких (см. гл. 213). Соответствующее ее проведение чрезвычайно важно. Мокроту часто можно получить от больного, у которого отсутствует кашель, если он вдыхает нагретый раствор, раздражающий слизистую оболочку дыха­тельных путей и вызывающий кашель.

Функциональные легочные пробы (см. также гл. 200). Некоторые типы нарушения спирометрических проб, газовый состав артериальной крови, диффу­зионная способность и другие функциональные параметры особенно типичны для определения болезней легких. Например, диффузный фиброз легких (см. гл. 209) сопровождается уменьшением легочных объемов, эластичности, сниже­нием диффузионной способности и увеличением альвеолярно-артериальной раз­ности напряжений кислорода в покое и при физической нагрузке. Эмфизема (см. гл. 208) вызывает типичную экспираторную непроходимость, перерастяже­ние легких, уменьшение статической эластической отдачи (увеличенная эластич­ность) и диффузионной способности.

Легочная сцинтифотография. Сцинтифотограммы (сканограммы) внутри-грудных структур получают с помощью сканирующих устройств, регистрирую­щих характер их радиоактивности после внутривенного введения или вдыхания гамма-излучающих радионуклидов. Непосредственное фотографирование или по­лучение изображений с помощью компьютера или цифровых данных, отражаю­щих распределение радионуклидов, используют с диагностическими целями. Наи­более широко используемые изображения отражают распределение легочного кровотока, и вентиляции. Такие сканограммы многопрофильны. Например, обычное перфузионное сканирование исключает возможность острой легочной эмболии (см. гл. 211). Перфузионные сканограммы, на которых видны пато­логические очаги с вентиляционными сканограммами, дают возможность полу­чить вентиляционно-перфузионную модель, которая помогает диагностировать паренхиматозные болезни легких и окклюзии сосудов, включая эмболию легочной артерии.

Другой тип сканографии основан на внутривенной инъекции радионуклидов, накапливающихся в очаге воспаления или опухоли. Галлий-67 относится к наи­более широко используемым из всех доступных в настоящее время радионук­лидов. Их концентрация, определяемая методом сканирования, помогает вы­явить неопластические или воспалительные болезни легких или медиастинальных лимфатических узлов. Величина поглощения радионуклидов легкими у некоторых больных может отражать интенсивность воспалительного процесса, связанного с диффузным интерстициальным пневмонитом, саркоидозом и гранулёматозом. Скрытый внелегочный очаг гранулёматоза или опухоль можно выявить с по­мощью сканирования всего тела.

Продолжают появляться новые радионуклиды (например, индий-111), ко­торые, соединяясь с тромбоцитами, лейкоцитами, фибриногеном и альбумином, обеспечивают получение изображения внутригрудных сосудов, тромбов, воспали­тельного очага и опухолей. Томография и другие методы визуализации повы­шают диагностическую ценность этих процедур.

Все упомянутые методы отличаются минимальным риском и дискомфортом для больного. К их помощи следует прибегать в первую очередь, за исключением случаев, когда требуется срочно поставить диагноз.