Глава 199. обследование больного с патологией дыхательных путей

Евгений Браунвальд (Eugen Braunwald)

Как и в других областях медицины, тщательно собранный, подробный анамнез и физикальное обследование больных с патологией дыхательной сис­темы — залог успеха в постановке точного диагноза. Кроме того, особенно важную роль в диагностике играет рентгенологическое обследование. Поскольку нарушения функции дыхательной системы часто проявляются системным про­цессом, внимание врача должно быть сосредоточено не только на органах груд­ной клетки больного, но, что особенно существенно, и на его общем состоянии. Например, выявленная на рентгенограмме патология легкого может оказаться метастазом первичной опухоли другой локализации, а кровохарканье — резуль­татом нарушения гемостаза. Системная склеродермия может сопровождаться диффузной инфильтративной болезнью легких (см. гл. 209 и 264), а множест­венные полости в легком могут быть симптомом гранулёматоза Вегенера (см. гл. 269). Все так называемые коллагеновые болезни сосудов тоже могут проте­кать на фоне выраженной легочной симптоматики. Рак легкого (см. гл. 213) может сопровождаться внеторакальными признаками, которые маскируют основ­ное заболевание. К таким признакам относят миопатию, болезни перифериче­ских нервов, гипертрофическую легочную остеоартропатию, разнообразные эн­докринные и метаболические нарушения, включая синдром Кушинга, карциноидный синдром, гиперпаратиреоидноподобное состояние, неадекватную секрецию АДГ и гонадотропина (см. гл. 303), повышенную частоту инфекционных забо­леваний легких.

Анамнез. При анализе истории болезни больного с патологией органов дыхания следует помнить, что большая часть населения подвергается воздей­ствию веществ, потенциально токсичных в отношении легких (см. гл. 204). Следовательно, история болезни должна включать в себя подробный анамнез жизни и профессиональный анамнез с описанием воздействия вредных факторов, таких как асбест, уголь, кремний, берилий, отходы сахарной свеклы, окиси азота, шерсть животных, прелое сено, воздух кондиционеров и колосниковых увлажнителей. Целесообразно составить рабочий анамнез, в который войдут сведения о характере работы больного, продолжительности воз­действия на него вредных факторов, использовании средств защиты, заболевае­мости сотрудников. Профессиональный анамнез должен содержать информацию о смене мест работы и службе в армии. Контакт с дикими или домашними животными способствует развитию легочных симптомов, например бронхоспазма у лиц с аллергией к домашним животным или, что менее распространено, пневмонита у больных орнитозом (см. гл. 150), туляремией (см. гл. 113) или лихорадкой Ку. Сведения о курении табака также должны быть учтены, при­чем в .количественном выражении, потому что курение — важный фактор риска при многих болезнях легких. Следует обращать внимание на телосложение легочного больного. Больные алкоголизмом часто страдают аспирационной пнев­монией и воспалением легких, вызванным пневмококком или клебсиеллой, боль ные наркоманией, которые вводят препарат в вену, легочным абсцессом, СПИД часто осложняется пневмоцистной пневмонией (см. гл. 257). Сведения о преды­дущем месте проживания больного имеют значение для диагностики гистоплазмоза (юг и среднезападные регионы США), кокцидоидомикоза (юго-западные регионы США), тропической эозинофилии и южно-американского бластомикоза. Например, болезни легких у лиц, проживающих в средиземноморском бас­сейне, могут оказаться следствием эхинококковых кист, кровохарканье у больных, проживающих в центральных районах Китая, может быть вызвано парагонимозом (см. гл. 167), а легочное сердце у выходцев из Египта часто бывает обуслов­лено шистосомозом (см. гл. 164).

Крайне важно выяснить медикаментозный анамнез, потому что практически каждый класс лекарственных препаратов может оказать токси­ческое действие на систему органов дыхания (см. гл. 203). При этом подвергаться токсическому влиянию могут все отделы системы, включая альвеолы, трахеобронхиальное дерево, средостение, плевральные полости, кровеносные сосуды легких, дыхательные мышцы и дыхательный центр продолговатого мозга. При­мерами служат интерстициальные инфильтративные болезни, вызванные био­мицином, циклофосфаном, метотрексатом и нитрофурантоином, отек легких некардиогенного происхождения, вызываемый ацетилсалициловой кислотой, бронхоспазм в ответ на прием b-адренергических блокаторов и нестероидных противовоспалительных препаратов, легочный васкулит в результате злоупотреб­ления внутривенным введением лекарственных веществ, тромбоэмболия сосудов легких у женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства, сис­темная красная волчанка с вовлечением в процесс плевры в результате приема гидралазина и новокаинамида, слабость дыхательных мышц при лечении аминогликозидными антибиотиками.

В семейном анамнезе должны быть отражены болезни легких генетического характера, например кистозная болезнь, эмфизема, связанная с недостатком в организме ей -антитрипсина (см. гл. 208), кистозный фиброз (см. гл. 207), астма (см. гл. 202), наследственная телеангиэктазия, синдром Картагенера, альвеолярный микролитиаз, а также туберкулезные и грибковые инфек­ции и шистосомоз, при которых контакт с заболевшими членами семьи отно­сится к важным факторам.

Кардинальным признаком болезни дыхательной или сердечно-сосудистой системы служит одышка (см. гл. 26). Следовательно, каждому больному с одышкой требуется подробное физикальное обследование. Одышка, обусловлен­ная болезнью сердца, часто диагностируется по присутствию других признаков сердечной недостаточности (увеличение размеров сердца, галопирующий ритм, сердечные шумы). Трудно бывает дифференцировать пароксизмальную одышку по ночам при отеке легких сердечного происхождения от ночных приступов бронхиальной астмы. В этом случае помогает детальное знакомство с обстоя­тельствами, при которых появляется этот симптом. Одышка также часто выс­тупает в качестве функциональной жалобы. Важным для идентификации этого состояния служит то обстоятельство, что укороченный дыхательный цикл в покое нормализуется во время физической нагрузки, тогда как при болезнях легких или сердца все происходит наоборот. В равной степени полезно скрупулезное выяснение связи одышки с другими симптомами, такими как кашель или стено­кардия.

Больные с патологией органов дыхания могут жаловаться на боль в области грудной клетки. Часто она бывает связана с воспалением плевры или пневмонии, тромбоэмболией кровеносных сосудов легких, туберкулезом, злока­чественной опухолью (см. гл. 4). Плевральная боль обычно локализуется на одной стороне грудной клетки и зависит от цикла дыхания и движений грудной клетки. Болезни паренхимы не сопровождаются болевыми ощущениями, тогда как болезни органов дыхания (см. гл. 214) могут обусловить локальный дискомфорт с иррадиацией боли в определенные органные структуры. Боль может возник­нуть в стенке грудной клетки или иррадиировать в нее, например при воспалении межреберных нервов (опоясывающий лишай) или при сдавлении межреберных нервов в месте их выхода из спинного мозга. Боль часто бывает поверхностной и связана с кашлем или физическим напряжением. В области грудной клетки она может возникнуть при миозите, костно-хрящевых процессах, ишемии мио­карда, перикардите, болезнях пищевода, расслоении и аневризме аорты (см. гл. 4).

Кашель и выделение мокроты также относятся к основным признакам заболевания дыхательных путей (см. гл. 25). Поскольку лишь немно­гие больные могут правильно оценить выраженность кашля или количество отделяемой мокроты, врачу рекомендуется самому провести анализ суточной мокроты. Кашель часто бывает обусловлен воспалением бронхов или инородным телом в дыхательных путях, раздражающим нервные окончания. В первом случае (курение табака, хронический бронхит) он бывает хроническим или острым (многочисленные бактериальные и вирусные инфекции). Время появления кашля, а также характер и количество отделяемой мокроты помогают поставить пра­вильный диагноз. Например, при бронхоэктазах и абсцессе легкого выделяется гнойная зловонная мокрота, иногда с прожилками крови (см. гл. 205 и 206), при отеке легких — розоватая, пенистая и водянистая (см. гл. 26), при остром или хроническом бронхите — слизеподобная (прозрачная, вязкая, блестящая, белого или серого цвета) или гнойно-слизистая (слизеподобная, с желтыми или зелеными частицами гноя). При пневмонии она бывает кровянистой или цвета ржавчины, при пневмонии, вызванной клебсиеллами, — обильная гнойная желатинозной консистенции, красно-коричневого цвета. Внезапные приступы кашля также ти­пичны для бронхиальной астмы, когда при физикальном обследовании больного выявляют стридорозное дыхание и скрипучие звуки (см. гл. 202), а также для левожелудочковой сердечной недостаточности. В последнем случае приступы кашля возникают ночью, когда больной находится в положении лежа (см. гл. 182). Распространенной, правда, в меньшей степени, чем ранее, причиной хро­нического кашля остается туберкулез легких. Это же справедливо и в отношении первичной опухоли легкого (см. гл. 213). Изменение характера хронического кашля, не сопровождающего острую инфекцию, должно насторожить врача в плане необходимости проведения тщательного обследования больного.

Кровохарканье — симптом, часто пугающий больного (см. гл. 25). Не­большие прожилки мокроты с кровью появляются при острых инфекциях дыхательных путей. Однако у многих больных, у которых определяется кровя­нистая мокрота, диагностируется серьезное заболевание, такое как тромбоэмбо­лия легочных сосудов, туберкулез, выраженный стеноз митрального клапана, опухоль легкого или бронхоэктазы. Во всех этих случаях необходимо исключить источник кровотечения в носоглотке, желудке или пищеводе. Следует опреде­лить характер кровянистой мокроты, что позволит выявить основное заболевание. Мокрота, по сути кровяная, без примеси слизи или гноя, может быть след­ствием тромбоэмболии легочных сосудов (см. гл. 211). Если в ней определя­ется гной, то следует думать о пневмонии, бронхоэктазии или абсцессе легкого. Жидкая розовая и пенистая мокрота появляется при остром отеке легких (см. гл. 26).

Физикальное обследование. Помимо тщательного обследования органов груд­ной клетки, при болезни дыхательных путей обязательно следует провести об­щее детальное физикальное обследование больного. При остром отравлении дву­окисью углерода и при гипоксемии нарушается функция ЦНС и даже наступает кома. Специфическая окраска пальцев рук указывает на злоупотребление ку­рением, инфицированные зубы и десны — на аспирационный пневмонит и абс­цесс легкого, типичные изменения кожных покровов свидетельствуют о саркоидозе (см. гл. 270), коллагенозе сосудов, гранулёматозе Вегенера и бериллиозе — заболеваниях, которые могут сопровождаться выраженными легочными симпто­мами. Утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек или остеоартропатия (см. гл. 278) может сопровождать карциному (см. гл. 213) или гнойное заболевание легких (см. гл. 205), хроническая гипоксемия, например, может развиваться при хроническом бронхите (см. гл. 208), артериовенозной фистуле в малом круге кровообращения или врожденном пороке сердца с шунтированием крови справа налево (см. гл. 185). Однако пальцы типа бара­банных палочек бывают и у некоторых больных с билиарным циррозом печени, регионарным энтеритом и язвенным колитом. Больным с бронхоэктазами или абсцессом легкого или подозрением на них рекомендуется тщательное обследо­вание зубов, десен, миндалин и носовых синусов на предмет выявления ин­фекции. У больных с гипоксемией и гиперкапнией могут быть выявлены такие неврологические признаки, как головная боль, сонливость, отек диска зритель­ного нерва и другие признаки повышения внутричерепного давления. Отдален­ным осложнением отравления двуокисью углерода является сосудистый коллапс, для которого типичны гипотензия, гиперемия кожных покровов и потливость, тахикардия.

Диагностические пробы. Рентгенография органов грудной клетки занимает ведущее место среди диагностических методов исследования больного с подо­зрением на патологию легких. В сочетании с клиническими методами исследо­вания он нередко позволяет правильно диагностировать заболевание. К сожале­нию, значение физикального метода уменьшилось в связи с признанием большой ценности данных рентгенографии. Однако такие признаки, как ничтожное или умеренное количество жидкости в альвеолах или средостении, бронхоспазм и выпот в плевральной полости, с большей точностью выявляют именно при физикальном обследовании, а не с помощью рентгенографии. Этот метод позво­ляет определить отклонение трахеи при обструкции главного бронха или ателек­тазах.

На рентгенограмме, выполненной при положении больного лежа на боку, часто выявляют небольшой выпот в плевральной полости, который не заметен на рентгенограмме, выполненной в положении больного стоя. На обычной рент­генограмме можно увидеть и другие аномалии легких. К ним относятся одиночные очаги поражения диаметром менее 6 мм, острая тромбоэмболия без явлений инфаркта, ранняя стадия интерстициальной пневмонии, диффузный гранулёматоз (например, милиарный туберкулез), болезни интерстиция (склеродерма, системная красная волчанка), бронхоэктазы, острый хронический бронхит, легкой и сред­ней степени эмфизема, частичная обструкция дыхательных путей эндобронхиальной тканью, изменения, обусловленные гиповентиляцией вследствие наруше­ний функции ЦНС или нервно-мышечного заболевания. С другой стороны, большие аномалии строения грудной клетки, новообразования в легких, средо­стении и плевре, паренхиматозные уплотнения, кисты, полости и аномалии ле­гочных сосудов надежнее диагностируются при рентгенографии.

Аномалии органов грудной клетки могут быть обнаружены на рентгено­грамме у бессимптомного больного. В этом случае врач должен приложить все усилия, чтобы получить более ранние рентгенограммы с целью определения динамики этих изменений. Компьютерная и обычная томография, ангиокардиография, радиография легких относится к дополнительным методам диагностики.

При обследовании больных с установленным заболеванием легких или при подозрении на него целесообразно воспользоваться другими диагностическими методами. Они обсуждаются в гл. 201 и включают в себя кожные пробы на туберкулез, экскориационные или внутрикожные пробы на выявление аллергиче­ских реакций, пробы на адекватное связывание комплемента сыворотки, ис­следование посевов мокроты, плевральной жидкости и смыва с бронхов. Развитие волоконной оптики способствовало широкому внедрению в практику таких мето­дов исследования, как бронхоскопия и биопсия. При отсутствии симптомов уста­новить диагноз помогают медиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средо­стения и лестничной мышцы, биопсия плевры и легких. Особенно важно из анамнеза выявить контакт с туберкулезной инфекцией, положительные тубер­кулиновые и грибковые кожные пробы, факт проживания или посещения реги­онов, эндемичных по грибковым заболеваниям, злоупотребление курением или воздействие пыли, симптомы системного заболевания (лихорадка, потливость, слабость, похудание). У легочных больных с установленной этиологией заболе­вания данные легочных функциональных проб (см. гл. 200) особого значения не имеют. Однако они помогают оценить последствия патологического процесса, а также функцию легких в период прогрессирования болезни или ее ремиссии. Например, такой простой функциональный тест, как подъем на 1—2 ступени лестничного марша, нередко оказывается полезным для суждения о серьезности заболевания.

При обследовании больного следует помнить о существенных изменениях, произошедших за последние 30 лет в структуре заболеваемости легких (на примере данных, полученных в клиниках США). Снизился уровень заболевае­мости хроническими инфекциями (туберкулез, абсцесс легкого, бронхоэктазы). С другой стороны, продолжительность жизни больных с хроническим бронхитом и эмфиземой в настоящее время увеличилась, в связи с чем увеличилась и группа лиц с хроническими болезнями легких, например, обусловленных влия­нием окружающей среды и медикаментозным лечением. Возможность в настоящее время свободно путешествовать в разные страны обусловила увеличение частоты в развитых странах паразитарных заболеваний легких. Кроме того, снижение иммунологической резистентности у больных СПИДом (см. гл. 257), сахарным диабетом, у леченных по поводу рака или перенесших операцию по пересадке органов, увеличило число случаев развития эндогенной инфекции легких, причем ее разнообразные возбудители в прошлом редко оказывались патогенными.