Применение электрокардиостимуляторов при коррекции брадиаритмий

Если возникают нарушения процессов образования и/или передачи импуль­сов, ведущие к развитию брадиаритмий и появлению у пациента клинических симптомов, то для стимуляции сердца может быть использован внешний источник энергии, приложенный к предсердиям и/или желудочкам.

Временная электростимуляция. Временную электростимуляцию применяют для обеспечения быстрой стабилизации гемодинамики перед установлением по­стоянного электрокардиостимулятора или для оказания поддержки при бради­кардии, если она вызвана такими преходящими факторами, как ишемия или передозировка лекарственных препаратов. Временная электростимуляция осу­ществляется с помощью вводимого через вену катетера-электрода, который по­мещают в область верхушки правого желудочка и соединяют с наружным гене­ратором. Риск перфорации сердца, контаминации и тромбоэмболии при этом невелик. Но возможность контаминации и развития тромбоэмболии значительно повышается при длительном (более 48 ч) пребывании катетера в организме. Создание систем для внешней трансторакальной стимуляции сердца позволяет у некоторых больных отказаться от трансвенозной стимуляции. Однако то, что в ряде случаев подобная стимуляция не позволяет вызвать сокращение желу­дочков, и необходимость использовать большее напряжение для обеспечения эффективной трансторакальной стимуляции желудочков, что доставляет значи­тельный дискомфорт пациенту, препятствуют широкому применению данного метода.

Постоянная электростимуляция. К этому варианту электростимуляции при­бегают в том случае, если у больного выявлена постоянная или преходящая бра­дикардия, сопровождающаяся появлением клинических симптомов, но не являю­щаяся следствием факторов, склонных к самостоятельному исчезновению. Дру­гим показанием для этого метода лечения служит подтвержденная инфранодальная атриовентрикулярная блокада II или III степени. Электроды для по­стоянной электростимуляции в полость сердца вводят через просвет подключич­ной вены; при необходимости стимуляции предсердий их устанавливают в правом ушке сердца, стимуляции желудочков — в верхушке правого желудочка. Затем электроды подсоединяют к генератору электрических импульсов, который помещают подкожно ниже ключицы. Если не может быть использован транс­венозный доступ, произведена торакотомия, например во время операции на сердце, или нельзя обеспечить адекватное эндокардиальное фиксирование элек­тродов, показано эпикардиальное размещение электродов. В случае необходи­мости исследовать и/или стимулировать деятельность как предсердия, так и же­лудочка, в соответствующие полости сердца следует вводить два отдельных электрода.

Источниками энергии для большинства электрокардиостимуляторов служат литиевые батареи. Продолжительность работы устройства зависит от выходной мощности тока, необходимой для навязывания ритма, режима работы стимуля­тора — постоянного или периодического, а также от числа стимулируемых по­лостей сердца. Продолжительность работы обычного желудочкового ждущего электрокардиостимулятора (деманд-кардиостимулятора) может превышать 10 лет.

Кодирование режима стимуляции. Для характеристики типа и функциональ­ных возможностей электрокардиостимулятора был разработан код, включающий от 3 до 5 букв. Первая буква указывает, стимуляция какой полости сердца проводится: Ж—для стимуляции желудочков, П—для стимуляции предсердий, Д—для стимуляции обеих камер сердца. Вторая буква обозначает полость сердца, в которой регистрируется собственная электрическая активность мио­карда. Это также Ж, П и Д. Если мощность разряда электрокардиостимулятора не зависит от собственной электрической активности сердца, то используют бук­ву О. Третьей буквой обозначают тип ответа электрокардиостимулятора на за­регистрированный собственный сигнал сердца: О — отсутствие ответа на элект­рический сигнал сердца, что обычно сочетается с отсутствием его регистрации; У—угнетение собственного ритма пейсмекера; Т—триггерное включение собст­венной пейсмекерной активности сердца; Д—двойной ответ: подавление элект­ростимуляции под влиянием спонтанной активности предсердия и желудочков, и триггерное включение предсердной активности последующим получением желу­дочкового ответа. Дополнительные четвертая и пятая буквы кода рекомендуют использовать для указания программируемости электрокардиостимулятора и на­личия у него специальных антитахикардитических функций. Таким образом, в соответствии с этим кодом стандартный желудочковый ждущий электрокардиостимулятор (деманд-кардиостимулятор) обозначается буквами ЖЖУ. Это означает, что он регистрирует собственную активность желудочков, стиму­лирует миокард желудочков и включается при спонтанной желудочковой ак­тивности. В свою очередь электрокардиостимулятор под кодом ДДД способен регистрировать активность как предсердия, так и желудочка, стимулировать эти полости сердца и двояко реагировать на их спонтанную активность.

Выбор соответствующего электрокардиостимулятора и режима электро­стимуляции зависит от клинических условий и типа корригируемой брадиарит­мии. Два наиболее часто используемых типа стимуляторов — это ДДД и ЖЖУ. ДДД, или так называемый универсальный электрокардиостимулятор, обеспечи­вает последовательную стимуляцию предсердий и желудочков, что идеально подходит для лиц относительно молодого возраста, ведущих активный образ жизни, у которых функция синусно-предсердного узла не нарушена или имеется лишь преходящая дисфункция его и одновременно с этим наблюдается постоян­ная или рецидивирующая атриовентрикулярная блокада высоких степеней. Ре­жим работы электрокардиостимулятора ДДД позволяет обеспечить регистрацию физиологического предсердного ритма и щадящую стимуляцию желудочков, по­вышая переносимость физических нагрузок. Синхронность сокращений пред­сердий и желудочков при этом и стимуляция обеих камер сердца могут быть полезны пациентам с ограниченным гемодинамическим резервом и величиной сердечного выброса, зависящей от предсердного фактора, а также больным с «пейсмекерным синдромом» (см. ниже), развившимся в ответ на электрости­муляцию желудочков в режиме работы ждущего электрокардиостимулятора (де­манд-кардиостимулятора). Использование этого режима электростимуляции про­тивопоказано при хронических формах фибрилляции или трепетания предсердий и предсердной асистолии. В подобных случаях показана электростимуляция желудочков ждущим электрокардиостимулятором (деманд-кардиостимулятором) (ЖЖУ). Режим ДДД противопоказан также лицам с преходящей или постоян­ной желудочково-предсердной проводимостью, склонным к развитию пейсмекерной тахикардии (см. ниже).

Программируемость электрокардиостимуляторов. Это свойство электрокар­диостимуляторов позволяет регулировать режим электростимуляции после их имплантации, адаптируя его к соответствующим клиническим условиям. Про­граммирование устройства осуществляется посредством специальной головки, на­ходящейся над имплантированным генератором импульсов и регулирующей те или иные параметры. Передача программы на электрокардиостимулятор обес­печивается, как правило, с помощью радиочастотной системы.

Осложнения. Побочные эффекты постоянной электростимуляции миокарда, как правило, бывают обусловлены поломкой или неправильной работой установ­ленного электрокардиостимулятора. Все проблемы чаще всего возникают вто­рично вследствие чрезмерной или недостаточной чувствительности прибора, низкой выходной мощности и/или разрыва или смещения электродов. Но могут возникнуть и другие осложнения. Электростимуляция желудочков может со­провождаться расстройствами гемодинамики, получившими название «пейсмекерный синдром». У пациента появляются утомляемость, головокружения, об­мороки, пульсация в области шеи и груди. К патофизиологическим предпосыл­кам возникновения «пейсмекерного синдрома» относятся: 1) потеря способности предсердий участвовать в сокращении желудочков; 2) включение вазодепрессивного эффекта под влиянием пушечной волны а; 3) системная и легочная веноз­ная регургитация, вызванная сокращением предсердий в момент закрытия атриовентрикулярного клапана. Симптомы «пейсмекерного синдрома» можно устранить, если удастся обеспечить синхронность сокращения предсердий и желудочков с помощью стимуляции обеих камер сердца или используя желу­дочковый ждущий электрокардиостимулятор (деманд-кардиостимулятор), за­программированный таким образом, что ритм ускользания будет на 15—20 уда­ров меньше ритма стимуляции. Другая важная проблема, присущая двух­камерным электрокардиостимуляторам, — это развитие пейсмекерной тахикардии, в основе которой лежит желудочково-предсердная проводимость. Механизм ее подразумевает ретроградную деполяризацию предсердия в результате прежде­временной деполяризации желудочка или вызванного сокращения желудочка. Эта ретроградная деполяризация предсердия воспринимается электрокардио­стимулятором, что приводит к включению стимуляции, которая в свою очередь сопровождается повторным ретроградным проведением импульса по желудочково-предсердным путям. Таким образом, возникает бесконечная цепь поддер­жания импульсации, проявляющаяся тахикардией. Для ее коррекции следует отрегулировать рефрактерный предсердный период.

ГЛАВА 184. ТАХИАРИТМИИ

Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсис Е. Мархлински (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton, Francis E. Marchlinski)