IV. Введение системных антидотов

А. Химические агенты

Б. Фармакологические антагонисты

После проглатывания многих ядов рвота возникает спонтанно. В меньшем числе случаев ее можно вызвать в домашних условиях путем механического раздражения задней части глотки. Рвотное действие сиропа ипекакуаны (кон­центрация не должна превышать более чем в 14 раз концентрацию жидкого экстракта), даваемого в дозе 15—30 мл, более эффективно и безопасно даже в домашних условиях. Его действие начинается в среднем через 20 мин после приема и зависит отчасти от абсорбции в желудочно-кишечном тракте, поэтому следует избегать одновременного приема активированного угля, который явля­ется адсорбентом. Вторую дозу сиропа ипекакуаны следует дать больному, если у него не развилась рвота через 20 мин после приема первой дозы (после приема двух доз рвота разовьется у 90—95% больных). Если дома нет сиропа ипека­куаны, следует предпринять все усилия, чтобы найти его, даже если для этого потребуется доставить больного в больницу. Апоморфин, вводимый внутримы­шечно в дозе 0,06 мг/кг, действует в течение 5 мин, но может вызвать длительную рвоту. При внутривенном введении в дозе 0,01 мг/кг апоморфин вызывает рвоту почти немедленно, при этом в последующем не наблюдается никакого другого его влияния на центральную нервную систему. Иногда бывает невозможно вызвать рвоту и не следует терять ценное время на ожидание. Попытку вызвать рвоту не следует предпринимать у пострадавших, находящихся в судорожном состоянии, у больных с тяжелым угнетением центральной нервной системы или (из-за опасности перфорации желудка или пищевода или из-за аспирации рвотных масс в трахею) у лиц, проглотивших сильнодействующее едкое хими­ческое вещество или небольшие количества (менее 100 мл) жидких углеводородов, которые являются сильными раздражителями легких (например, керосин, поли­ровочный лак).

По сравнению с рвотой промывание желудка более предпочтительно и дей­ствует немедленно, но обычно оно не способствует более эффективному удалению яда из желудка, чем рвота. Его можно выполнить у больных, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуация содержимого желудка уменьшает риск аспирации рвотных масс. Его выполнение, однако, противопоказано после проглатывания сильных разъедающих веществ, из-за опасности перфорации поврежденных тканей. При правильном выполнении промывание желудка сопря­жено с небольшим риском аспирации содержимого желудка в легкие. Больной должен лежать на животе с опущенными головой и плечами. Используя роторасширитель, в желудок вводят желудочный зонд, диаметр которого достаточен для пропускания твердых частиц (30-й калибр). Если функции центральной нервной системы угнетены, если введение зонда вызывает позывы на рвоту или если было проглочено вещество, являющееся раздражителем легких, то перед проведением промывания желудка разумно ввести в трахею интубационную трубку с манжеткой. Содержимое желудка отсасывается большим шприцем, и вместе с ним из организма удаляют большую часть яда. После этого в желудок вводят 200 мл (у детей меньше) теплой воды или жидкого раствора и отсасывают до тех пор, пока аспирируемая жидкость не станет прозрачной.

Вмешательство в абсорбцию в желудочно-кишечном тракте. Поскольку ни рвота, ни промывание желудка не опорожняют желудок полностью, следует попытаться уменьшить абсорбцию введением веществ, свя­зывающих яды, попавшие в организм. Многие яды адсорбируются порошкооб­разным активированным углем. Высококачественный активированный уголь мо­жет адсорбировать 50% массы многих широко распространенных ядов. Жидкий активированный уголь (20—50 г в 100—200 мл) нужно вводить после опорож­нения желудка.

Адсорбция активированным углем — обратимый процесс и эффективность адсорбции многих ядов варьирует в зависимости от величины рН. Кислые веще­ства адсорбируются лучше растворами кислот и поэтому могут высвобождаться в тонкой кишке. Желательно, чтобы активированный уголь с адсорбированным ядом проследовал через кишечник как можно быстрее. Это также уменьшит абсорбцию в кишечнике любого неадсорбированного яда, прошедшего через привратник. У больных с хорошей функцией почек и сердца этого лучше всего добиться при помощи перорального или внутримышечного введения осмотических слабительных средств, таких как магнезия или сульфат натрия (10—30 г в растворе с концентрацией 10% или менее).

Профилактика абсорбции яда из других органов и систем. Большинство местно применяемых ядов можно вывести из организма обильными промы­ваниями водой. В определенных случаях более эффективны слабые кислоты или щелочи или спирт в сочетании с мылом, но быстрое и обильное промывание водой необходимо проводить до тех пор, пока эти растворы не поступают в рас­поряжение врачей. Химические антидоты опасны, поскольку действие тепла, выделяемого в ходе химической реакции, может привести к повреждению тканей.

Системное распределение инъецированных ядов можно замедлить, если на место инъекции наложить холодный компресс или лед или наложить жгут проксимальнее места инъекции.

После ингаляции токсичных газов, паров или пыли необходимо вывести пострадавшего на чистый воздух и поддерживать адекватную вентиляцию. Если больной не может двигаться, на него следует надеть защитную маску.

Выведение абсорбированного яда из организма. В отличие от предупрежде­ния абсорбции или замедления ее меры, ускоряющие выведение токсичного агента из организма, редко оказывают большое влияние на пиковую концентрацию яда в организме. Однако они могут значительно сократить время, в течение которого концентрация многих ядов остается выше определенного уровня, и тем самым уменьшить риск развития осложнений и спасти жизнь больного. При оценке необходимости выполнения таких мероприятий нужно учитывать клиническое состояние больного, свойства и пути метаболизма яда и количество абсорбиро­ванного яда по данным анамнеза и результатам определения его концентрации в крови. Введение некоторых ядов можно ускорить различными методами; выбор метода зависит от состояния больного, количеств яда в организме и наличия опытного персонала и оборудования.

Экскреция желчи. Определенные органические кислоты и активные лекарственные средства секретируются в желчь в направлении, противоположном большому концентрационному градиенту. Этот процесс требует определенного времени и его нельзя ускорить. Однако всасывание в кишечнике веществ, уже секретированных в желчь, таких как глютетимид, можно уменьшить введением активированного угля через каждые 6 ч. Хлорорганический пестицид — хлорденон — медленно выводится из организма (период полувыведения из крови равен 165 сут). Холестирамин (16 г в сутки) значительно ускоряет его выведение (период полувыведения из крови 80 сут).

Экскреция мочи. Ускорение почечной экскреции оправдано в случаях отравления намного большим числом ядов. Почечная экскреция токсичных ве­ществ зависит от клубочковой фильтрации, активной канальцевой секреции и пассивной канальцевой резорбции. Первые два из этих процессов можно защи­тить, поддерживая адекватное кровообращение и функцию почек, но в практи­ческом плане ускорить их нельзя. С другой стороны, пассивная канальцевая резорбция многих ядов играет важную роль в увеличении периода их действия и ее часто можно уменьшить легко доступными методами. При отравлении такими лекарственными средствами, как препараты салициловой кислоты и барбитураты пролонгированного действия, была продемонстрирована эффективность усилен­ного диуреза, индуцированного введением больших объемов растворов электро­литов в сочетании с внутривенным введением фуросемида в плане усиления почечной экскреции.

Изменение величины рН мочи также может угнетать пассивную обратимую диффузию некоторых ядов и увеличивать их почечный клиренс. Эпителий почеч­ных канальцев более проницаем для незаряженных частиц, чем для ионизиро­ванных растворов. Слабые органические кислоты и основания легко диффун­дируют из канальцевой жидкости в их неионизированной форме, но задержи­ваются в канальцах, если они ионизированы. Кислые яды ионизируются только при рН, превышающем их рКа. Ощелачивание мочи резко увеличивает ионизацию в канальцевой жидкости таких органических кислот, как фенобарбитал и салицилат. В отличие от этого рКа пентобарбитала (8,1) и секобарбитала (8,0) столь высоки, что почечный клиренс не увеличивается заметно при увеличении рН мочи в физиологических щелочных пределах. Ощелачивание мочи достигается вливанием бикарбоната натрия со скоростью, определяемой по величине рН мочи и крови. Следует не допускать развития выраженного системного алкалоза или нарушений электролитного баланса. Сочетание формированного диуреза с ощела­чиванием мочи может увеличить почечный клиренс некоторых кислых ядов в 10 раз или более, и было установлено, что эти мероприятия очень эффективны при отравлении салицилатами, фенобарбиталом и 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислотой. И напротив, снижение величины рН ниже его обычных значений, как было показано, увеличивает клиренс амфетаминов, фенциклидинов, фенфлурамина и хинина.

В заключение следует отметить, что почечная экскреция определенных ядов может быть увеличена высокоспецифичными методами. Примером этого служит выведение из организма бромида при помощи введения хлорида и хлоруретиков. Эти методы обсуждаются при рассмотрении отдельных ядов.

Диализ и гемосорбция. Было установлено, что диализ эффективно способствует выведению из организма многих веществ, включая барбитураты, борат, хлорат, этанол, гликоли, метанол, салицилаты, сульфонамиды, теофиллин и тиоцианат. Теоретически он должен ускорять выведение из организма любого диализируемого токсина, который не связан необратимо с тканями. Его эффектив­ность не распространяется на крупные молекулы, недиализируемые яды и умень­шается в значительной степени связыванием токсичного вещества с белками или растворимостью его в жирах.

Перитонеальный диализ можно легко выполнять в любой больни­це и проводить его в течение длительного времени. Однако выполнение его с целью выведения ядов из организма оправдано только в том случае, если у боль­ного нарушена функция почек, невозможно проведение гемодиализа или гемосорбции или не может быть применен форсированный диурез.

Гемодиализ бесспорно более эффективен в отношении выведения из организма больших количеств диализируемых ядов. Для барбитуратов были достигнуты скорости диализа, равные 50—100 мл/мин, при этом скорость выведения их из организма в 2— 10 раз выше, чем при перитонеальном диализе или форсированном диурезе. При перфузии крови через активированный уголь или ионообменную смолу достигают еще больших скоростей клиренса большин­ства ядов, чем при гемодиализе. Очевидно, что экстракорпоральный диализ и гемосорбцию можно рассматривать процедурами выбора для быстрого выведения ядов из организма больных, у которых произошла абсорбция таких количеств яда, которые делают маловероятным их выживание даже при условии обеспече­ния наилучшей поддерживающей терапии. Поскольку необходимое для гемо­диализа и гемосорбции оборудование и опытный персонал имеются не в каждой больнице, следует рассмотреть возможность перевода подобных больных в уч­реждение, располагающее такими возможностями.

Комплексообразование и химическое связывание. Выведение из организма некоторых ядов ускоряется путем химического взаимо­действия с другими веществами с последующей экскрецией через почки. Эти вещества считаются системными антидотами и обсуждаются при рассмотрении отдельных ядов.

Поддерживающая терапия. Большинство химических отравлений — обрати­мые, самоограничиваемые болезненные состояния. Искусная поддерживающая терапия может сохранить жизнь многим больным с тяжелыми отравлениями и поддерживать работу их детоксицирующих и экскреторных механизмов до тех пор, пока концентрация яда не снизится до безопасных уровней. Симптомати­ческие мероприятия особенно важны, когда действующий яд относится к кате­гории веществ, для которых неизвестен специфический антидот. Даже когда антидот имеется, следует предупреждать возможность нарушения жизненно важных функций или контролировать их при помощи соответствующей поддер­живающей терапии.

Больной с отравлением может страдать различными физиологическими нарушениями. Большинство из них не являются специфическими для химических отравлений и ведение подобных больных рассматривается в других разделах. В данном разделе кратко обсуждаются только те аспекты поддерживающей терапии, которые имеют специфическое отношение к лечению при отравлениях.

Угнетение центральной нервной системы. Специфическая терапия, направленная на борьбу с угнетающим действием ядов на центральную нервную систему, обычно и не обязательна, и затруднительна. Большинство больных с отравлениями выходят из комы, как из длительного наркоза. Во время бессознательного периода необходимы тщательный уход медицинской сестры и внимательное наблюдение за больным. Если угнетение центров, расположен­ных в продолговатом мозге, происходит в результате нарушений кровообращения или дыхания, то нужно немедленно и энергично начать мероприятия по поддер­жанию этих жизненно важных функций с применением химических средств и механических процедур. От использования аналептиков при лечении больных с угнетением центральной нервной системы, индуцированным ядом, в значитель­ной степени отказались. Несомненно, что эти вещества никогда не следует исполь­зовать для пробуждения сознания, и сомнительно, что их использование для ускорения восстановления спонтанного дыхания и активных рефлексов когда-либо было оправданным. В отличие от этого антагонист наркотиков налоксон, вводи­мый внутривенно в адекватных дозах, обычно устраняет угнетение центральной нервной системы, обусловленное передозировкой наркотиков.

Судороги. Многие яды (например, хлорированные углеводороды, ин­сектициды, стрихнин) вызывают развитие судорог в силу их специфического возбуждающего действия. У больных с отравлениями судороги могут возникать также вследствие гипоксии, гипокликемии, отека головного мозга или нарушений обмена веществ. В таких случаях эти нарушения следует корректировать, на­сколько это возможно. Независимо от причины развития судорог часто бывает необходимым применение противосудорожных средств. Обычно бывает эффектив­ным внутривенное введение диазепама, фенобарбитала или фенитоина.

Отек головного мозга. Повышение внутричерепного давления, обусловленное отеком головного мозга, также является характерным признаком действия некоторых ядов и неспецифическим следствием других химических отравлений. Например, отек головного мозга наблюдается при отравлении свинцом, окисью углерода и метанолом. Симптоматическое лечение состоит в использовании адренокортикостероидов и, когда необходимо, во внутривенном введении гипертонических растворов маннитола или мочевины.

Гипотензия. Причины гипотензии и шока у больного с отравлением многочисленны и часто имеет место несколько причин одновременно. Яды могут вызвать угнетение вазомоторных центров в продолговатом мозге, блокировать вегетативные ганглии или адренергические рецепторы, прямо угнетать тонус гладких мышц артерий или вен, снижать сократимость миокарда или индуциро­вать появление сердечных аритмий. Менее специфично то состояние, когда больной с отравлением находится в шоке из-за гипоксии тканей, обширного разрушения тканей разъедающими веществами, потери крови и жидкости или нарушений обмена веществ. При возможности эти нарушения необходимо кор­ректировать. Если центральное венозное давление низкое, то первым терапевти­ческим действием должно быть восполнение объема жидкости в организме. Вазоактивные лекарственные средства часто полезны, а иногда необходимы для лечения больного с отравлением, у которого развилась гипотензия, особенно при шоке в результате угнетения центральной нервной системы. Как и при шоке, вызванном другими причинами, выбор наиболее подходящего лекарственного средства требует анализа гемодинамических нарушений, который проводится после измерения величины артериального давления.

Сердечные аритмии. Нарушения генерации волны возбуждения или сердечной проводимости у больных с отравлением возникают в результате действия определенных ядов на электрические свойства сердечных волокон или в результате гипоксии миокарда или нарушений обмена веществ в миокарде. Последние нужно корректировать, а антиаритмические средства применяют по показаниям, исходя из природы данной аритмии (см. гл. 184).

Отек легких. У больного с отравлением может развиться отек легких из-за угнетения сократимости миокарда или повреждения альвеол раздражающи­ми газами или аспирированными жидкостями. Последний вид отека хуже под­дается лечению и может сопровождаться отеком гортани. Терапевтические мероприятия включают отсасывание экссудата, дачу кислорода в высоких кон­центрациях под положительным давлением, введение аэрозолей поверхностно-активных веществ, бронходилататоров и адренокортикостероидов (см. гл. 26).

Гипоксия. Отравление может вызвать развитие тканевой гипоксии по­средством различных механизмов, и у одного больного могут действовать одно­временно несколько этих механизмов. Неадекватная вентиляция может быть результатом центрального угнетения дыхания, паралича мышц или обструкции дыхательных путей скопившимися секретами, отека гортани или бронхоспазма. Альвеолярно-капиллярная диффузия может нарушаться при отеке легких. Анемия, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия или шок могут нарушать транспорт кислорода. Может происходить угнетение клеточного окисления (например, цианидами, флуороацетатом). Для лечения необходимо поддержи­вать адекватную проходимость воздушных путей. Клиническая ситуация и место обструкции могут служить показаниями для выполнения частого отсасывания, введения ротоглоточного воздуховода или интубационной трубки или для выпол­нения трахеотомии. Если, несмотря на нормальную проходимость дыхательных путей, вентиляция остается неадекватной, что подтверждается клиническим состоянием или измерением минутного объема или газового состава крови, императивом является проведение искусственной вентиляции при помощи соот­ветствующих механических средств. При тканевой гипоксии всегда показано введение высоких концентраций кислорода. В тех случаях, когда имеет место тяжелое угнетение центральной нервной системы, введение кислорода часто приводит к остановке дыхания и должно сопровождаться проведением искус­ственной вентиляции.

Острая почечная недостаточность. Почечная недостаточ­ность с олигурией или анурией может развиться у больного с отравлением вследствие шока, дегидратации или нарушений электролитного баланса. В более специфичных случаях она может быть обусловлена нефротоксическим действием некоторых ядов (например, ртуть, фосфор, тетрахлоруглерод, бромат), многие из которых концентрируются и экскретируются почками. Повреждение почек, вызванное ядами, обычно бывает обратимым. Ведение больных с острой почечной недостаточностью рассматривается в общих чертах в гл. 219.

Нарушения электролитного и водного баланса. Нару­шения электролитного и водного баланса являются распространенными призна­ками химического отравления. Они могут быть обусловлены рвотой, поносом, почечной недостаточностью или терапевтическими мероприятиями, такими как очищение кишечника при помощи слабительных средств, форсированный диурез или диализ. Эти нарушения можно скорректировать или предотвратить прове­дением соответствующей терапии. Определенные яды оказывают более специфи­ческое действие, вызывая развитие метаболического ацидоза (например, метанол, фенол, салицилат) или гипокальциемии (например, фтористое соединение, оксалат). Эти нарушения и все виды специфического лечения описаны в разделах, посвященных отдельным ядам.

Острая печеночная недостаточность. Первичным проявле­нием некоторых отравлении (например, хлорированными углеводородами, фос­фором, хипофеном, определенными грибами) является острая печеночная недо­статочность. Ведение подобных больных описано в гл. 247.

Введение системных антидотов. Специфическая антидототерапия возможна только при отравлениях небольшим числом ядов. Некоторые системные анти­доты — это химические вещества, которые оказывают свое терапевтическое дей­ствие, снижая концентрацию токсичного вещества. Это обеспечивается при соединении антидота с определенным ядом (например, этилендиаминтетраацетат со свинцом, димеркапрол с ртутью, реагенты, имеющие сульфгидрильные группы, с токсичным метаболитом ацетаминофена) или за счет увеличения экскреции ядов (например, хорид или ртутные диуретики при отравлениях бромидами). Другие системные антидоты конкурируют с ядом за рецепторы в месте их дей­ствия (например, атропин с мускарином, налоксон с морфином, физостигмин устраняет некоторые антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов так же, как и антигистаминных средств, белладонны и других атропиноподобных веществ). Специфические антидоты обсуждаются в разделах, посвя­щенных отдельным ядам.

Распространенные яды

Яды, обсуждаемые в этом разделе, представляют собой вещества, доступные для широких слоев населения. К ним относятся некоторые лекарственные пре­параты, вещества, используемые в домашнем хозяйстве, растворители, пести­циды, а также ядовитые растения. В этом разделе мы не будем рассматривать редко встречающиеся токсичные материалы и вещества, воздействующие на человека только в условиях промышленного производства. Детальное описание действия таких веществ можно найти в некоторых литературных источниках, перечисленных в приложении к этой главе. В дополнение к этому токсическое действие многих лекарственных препаратов рассматривается в этой книге в разделах, посвященных их терапевтическому и запрещенному использованию, а также их передозировке (см. особенно гл. 364—367). Проявлению гипер­чувствительности к химическим веществам посвящена гл. 65. Последующее об­суждение специфических ядов подчеркивает те детали их действия, которые имеют отношение к распознаванию или лечению клинических случаев отравления.

Ацетаминофен. Называемый в Великобритании парацетамолом ацетаминофен, популярный заменитель салицилатов, обладающий обезболивающим и жаропонижающим действием, часто служит причиной отравления. Токсичные и летальные дозы ацетаминофена различны у разных больных. Однако гепатотоксическое действие препарата может проявиться, если взрослый человек принял более 8 г за один прием. Концентрация ацетаминофена в плазме крови, пре­вышающая 200 мкг/мл через 4 ч после его приема, тоже вызывает подозрение на отравление. Клинические проявления отравления ацетаминофеном неспеци­фичны. В первые несколько часов после его приема могут развиться летаргия, бледность, тошнота, рвота и профузное потоотделение; при этом не происходит нарушений кислотно-основного равновесия, подобных тем, которые имеют место при передозировке ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Гепатотоксическое действие ацетаминофена проявляется через 1 — 2 дня после приема препарата. Хотя у некоторых больных наблюдается только повышение концентрации трансаминазы в сыворотке крови, а у других появляются незначительная гепатомегалия и желтуха, более тяжелое повреждение печени может привести к развитию гипераммониемии, «порхающего» дрожания, помутнения сознания, комы, крово­течения и в конечном итоге к смерти в результате острой печеночной недостаточ­ности. Иногда наблюдаются острый некроз канальцев, панкреатит, гипогликемия, поражение сердца и реакции гиперчувствительности. Повреждение тканей (осо­бенно печени) вызывается метаболитами ацетаминофена, а не самим препаратом. При приеме в терапевтических дозах ацетаминофен элиминируется главным образом путем связывания с сульфатами и глюкуроновой кислотой. После пере­дозировки пути связывания с сульфатами и глюкуроновой кислотой становятся насыщенными, возрастающая фракция лекарственного препарата активируется . системой Р45о, запасы глютатиона истощаются ковалентно с макромолекулами печени, вызывая некроз.

Лечение. Прежде всего у больного необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, затем ввести активированный уголь. Было установлено, что эндогенный глютатион, по-видимому, оказывает защитное действие, и это побудило иссле­довать влияние на печень и других веществ, содержащих сульфгидрильные группы, с целью защиты ее от токсического действия ацетаминофена. Прием потенциально токсичной дозы (более 7,5 г) в предыдущие 24 ч можно рассмат­ривать как показание к проведению терапии N-ацетилцистеином. Поскольку раннее проведение терапии — это первостепенная задача, больному с подозрением на прием потенциально гепатотоксичной дозы показана сульфгидрильная терапия еще до получения результатов определения уровня ацетаминофена в плазме крови. 5% раствор М-ацетилцистеина в напитке колы или фруктовом соке вводят в нагрузочной дозе 140 мг/кг и затем дают поддерживающую дозу 70 мг/кг через каждые 4 ч в течение 3 сут. При проведении сульфгидрильной терапии противопоказано применение активированного угля и осмотических слабительных средств, поскольку они снижают абсорбцию антидота. При сме­шанном отравлении активированный уголь можно удалить посредством промы­вания желудка перед введением антидота.

Кислоты. Разъедающие кислоты широко используются как в промышленности, так и в лабораторных работах. Почти всегда употребление кислот происходит с целью самоубийства. Токсические эффекты обусловлены их прямым химическим. действием. Проглатывание кислот может вызывать раздражение, кровотечение и отторжение некротических масс в полости рта и пищевода с развитием более тяжелых ожогов в желудке, особенно в привратнике, реже — привести к развитию перфорации с перитонитом. Слизистая оболочка рта и глотки приобретает корич­невато-черную окраску обуглившейся поверхности. Желтое окрашивание характер­но для действия азотной и пикриновой кислот. Как правило, появляется сильная боль во рту, глотке, груди и животе, затем — кровавая рвота и кровянистый понос. Часто развивается глубокий шок, который может быть фатальным. У вы­живших больных может развиться медиастинит или перитонит в результате ранней или отсроченной перфорации пищевода или желудка. Выздоровление после проглатывания кислоты может сопровождаться образованием стриктур, чаще всего в привратнике.

Проглоченную кислоту нужно немедленно развести большими количествами воды или молока (при возможности в 100 раз). Во избежание перфорации у больного не следует вызывать рвоту или промывать желудок. Диагности­ческую эзофагоскопию целесообразно выполнять в первые 24 ч после проглаты­вания кислоты. После выполнения неотложных мероприятий необходимо начать соответствующую поддерживающую терапию для уменьшения болей и лечения по поводу шока, перфорации и инфекции.

Щелочи. Сильные щелочи, такие как окись аммония, окись калия (поташ), карбонат калия, окись натрия (щелок, таблетки Клинитест) и карбонат натрия, широко используются в промышленности, для химической чистки одежды и стирки белья. Фосфаты натрия и калия применяются для смягчения воды. Сильные щелочи образуют мыла при взаимодействии с жирами и протеинаты при взаимодействии с белками, в результате чего развивается проникающий некроз тканей. Летальный исход наступает при проглатывании 5—30 г таких веществ.

Токсическое действие щелочей обусловлено раздражением и локальной де­струкцией тканей. После проглатывания щелочи развивается .сильная боль по рту, глотке, груди и животе, рвота кровью и отторжение омертвевшей слизи­стой оболочки, а также понос. Рефлекторная потеря сосудистого тонуса часто ведет к развитию глубокого шока. Перфорация пищевода или желудка может произойти немедленно или через несколько дней. В ротовой полости и глотке наблю­даются эритема и участки желатинообразного некроза. После проглатывания средств, применяемых для смягчения воды, может значительно уменьшиться концентрация кальция в сыворотке крови, что ведет к развитию тетании и гипотензии. Выжившие больные впоследствии страдают от стриктур пищевода.

Лечение заключается в немедленном введении больших количеств воды или молока. Во избежание перфорации противопоказано вызывать рвоту у больных и промывать им желудок. Эзофагоскопию у больных со значительными ожогами пищевода и желудка следует проводить в первые 24 ч после травмы. Для уменьшения риска образования стриктур в течение 3 нед вводят стероиды, хотя прямые доказательства эффективности такой терапии отсутствуют. После проглатывания средств, применяемых для смягчения воды (фосфатов), следует вводить внутривенно глюконат кальция. Затем проводить симптоматическое ле­чение, направленное на уменьшение боли, преодоление обструкции дыхательных путей вследствие отека гортанной части глотки, восполнение потерь жидкости и выведение из шока.

Ингаляция аммиака, используемого в качестве охладителя приводит к раздра­жению верхних и нижних отделов дыхательных путей. При этом развивается отек гортани и легких. Лечение должно быть симптоматическим.

Анилин. Это вещество используется в полиграфической промышленности, при производстве красителей и средств для выведения пятен. Как сам анилин, так и его производные толуидин, нитроанилин и нитробензин широко исполь­зуются при промышленном синтезе. Анилин абсорбируется из желудочно-кишеч­ного тракта, через легкие и кожу. Проглатывание 1 г анилина приводит к смерти больного. Основное проявление отравления анилином — метгемоглобинемия. Возможны головная боль, головокружение, гипотензия, судороги и кома. В остром периоде могут появляться желтуха и анемия. Лечение состоит в коррекции метгемоглобинемии (см. гл. 288) и проведении поддерживающих мероприятий.

Антигистаминные средства Широкое бесконтрольное использова­ние антигистаминных средств делает возможной их передозировку и использо­вание с целью попытки самоубийства. Переносимость больными этих средств и проявления при отравлении ими довольно разнообразны. Отравление прояв­ляется возбуждением центральной нервной системы или депрессией. У взрослых больных доминируют сонливость, ступор и кома, но вслед за дальнейшей депрес­сией могут развиться судороги.

Лечение поддерживающее, направлено на выведение из организма неаб­сорбированного лекарственного средства и поддержание жизненно важных функ­ций. Судороги можно контролировать фенобарбиталом иди диазепамом. Некоторые антигистаминные средства обладают выраженными атропиноподобными свойства­ми, поэтому при отравлении такими средствами у больного могут наблюдаться признаки отравления атропином. Подобные больные требуют соответствующего лечения (см. ниже).

Антимускариновые средства. Атропин, алкалоиды, родственные белладонне (гиосциамин и скополамин), и синтетические производные (бензтропин циклопентолат, гоматропин, метантелин, пропантелин) — это лекарственные препараты, часто назначаемые больным. Они входят в состав многих патентованных микстур.

Индивидуальная чувствительность к токсическим эффектам алкалоидов белла­донны различна: одни больные умирают после приема 10 мг атропина, в то время как у других доза в 500 мг не приводила к летальному исходу. Дети младшего возраста особенно чувствительны к отравлению алкалоидами белладонны. Люди более старшего возраста, по-видимому, более чувствительны к действию этих лекарственных средств на центральную нервную систему. Поскольку атропин гидролизуется в печени и экскретируется неизмененным в мочу, развитие почечной или печеночной недостаточности может привести к отравлению такими его дозами, которые во всех других случаях считаются терапевтическими.

Самые характерные проявления отравления атропином — признаки, обуслов­ленные парасимпатической блокадой: сухость слизистых оболочек, жажда, дисфагия, хрипота, ксерофтальмия, расширенные зрачки, затуманивание зрения, повышение внутриглазного давления, приливы крови, сухость кожи и подъем кожной температуры, лихорадка, тахикардия, гипертензия, задержка мочи и растяжение живота. Эти проявления распространенной парасимпатической бло­кады служат почти диагностическим подтверждением отравления белладонной. Подтвердить этот диагноз можно после устранения блокады физостигмином (2 мг внутривенно в течение нескольких минут).

Симптомы поражения центральной нервной системы наблюдаются также очень часто; атропин и скополамин вызывают сходные токсические психозы. Двига­тельное возбуждение, раздражение, спутанность сознания и дискоординация предшествуют развитию маниакального синдрома, галлюцинаций и делирия. У больных с отравлением скополамином нередко наблюдаются скорее летаргия и сонливость, а не возбуждение. Для тяжелых интоксикаций, как правило, характер­ны угнетение центральной нервной системы и кома. В случаях летального исхода его причиной служат развитие сосудистого коллапса и дыхательной недостаточности.

При лечении по поводу отравления белладонной у больного следует вызывать рвоту или промыть желудок, затем ввести ему активированный уголь. Симптоматическое лечение направлено на снижение температуры тела, увлаж­нение слизистых оболочек, в случае задержки мочи проводится катетеризация мочеиспускательного канала. При возбуждении и судорогах необходима соответ­ствующая терапия. Больным, находящимся в глубокой коме, с угрожающими жизни сердечными аритмиями, тяжелыми галлюцинациями или тяжелой гипер­тензией вводили физостигмин; это приводило к некоторому обратному развитию этих состояний. Однако не было получено подтверждений того, что применение физиостигмина уменьшило показатели смертности.

Летальный исход наступает менее чем в 1% случаев отравления атропином или скополамином. Устойчивых последствий таких отравлений не наблюдали, но соответствующие их проявления отмечались у больных в течение нескольких дней.

Бензол, толуол. Эти вещества входят в состав растворителей для красок, растворов для чистки одежды, резиновых или пластмассовых скрепляющих ве­ществ. Бензол также присутствует в большинстве марок бензина. Отравление может произойти в результате проглатывания вещества или вдыхания его кон­центрированных паров. Толуол входит в состав некоторых клеящих средств, используемых токсикоманами.

Острое отравление этими веществами вызывает определенные проявления со стороны центральной нервной системы. При достаточно сильном воздействии симптомы отравления варьируют от беспокойства, возбуждения, эйфории и голово­кружения в начальном периоде до комы, судорог и дыхательной недостаточ­ности. Могут развиться желудочковые аритмии. Хроническое отравление бензолом или толуолом происходит при многократном воздейстии их паров в низких концентрациях. После повторных ингаляций толуола развивается почечный канальцевый ацидоз. Поражение центральной нервной системы характеризуется раздражимостью, бессонницей, головными болями, тремором и парестезией. Также часто наблюдаются анорексия и тошнота. Может развиться жировая дегенерация сердца, печени и почек. Более значимое проявление хронического воздействия бензола — угнетение костного мозга, которое может прогрессировать в апластическую анемию и полную аплазию костного мозга. Индивидуальная чувстви­тельность к этим эффектам варьирует очень широко и может не проявляться в течение нескольких месяцев после первоначального воздействия яда.

Лечение как при остром, так и при хроническом отравлении — симпто­матическое. Больных с неврологическими, легочными или сердечно-сосудистыми нарушениями лечат так же, как и при отравлении продукт