Глава 151. диагностика паразитарных болезней и лечение больных

Джеймс Дж. Плорд (James I. Plorde)

В настоящее время паразитарные болезни, такие как малярия, трипаносомозы, лейшманиозы, шистосомозы и филяриатозы, можно рассматривать как одну из самых частых причин заболеваемости и смертности людей на земном шаре. За последние годы в силу ряда причин технического, социального, экономического характера произошло, резкое повышение распространенности некоторых из ука­занных болезней, особенно малярии. Подъем заболеваемости малярией во многих странах мира явился результатом увеличения частоты случаев устойчивости к инсектицидам комаров — переносчиков малярийных паразитов, развития лекар­ственной устойчивости у некоторых штаммов возбудителей тропической малярии, а также сокращения ассигнований на проведение многих программ борьбы с этой инвазией. В настоящее время в эндемичных районах проживает свыше 1 млрд человек; из них инвазированы 125—200 млн. В Африке, где проводимые мероприятия по борьбе с инвазией не приносят успеха вследствие высокой интен­сивности ее передачи, малярия ежегодно уносит более 1 млн жизней детей. Общий подъем заболеваемости малярией наряду с увеличением международного туризма привел к росту количества прибывающих в США инвазированных людей. С 1969 по 1980 г. число случаев малярии у гражданских лиц, зарегистрированных в Центре по борьбе с болезнями, возросло со 151 до 1864; в последующие 4 года ежегодное число случаев составило в среднем 1000. В течение того же 15-летнего периода число инвазированных лиц среди граждан США возросло с 90 до 360.

В Африке, от Сахары на севере до пустыни Калахари на юге, штаммы трипаносом Trypanosoma brucei вызывают одно из самых тяжелых заболеваний человека — сонную болезнь. В этом же регионе наличие штаммов трипаносом, патогенных для животных, ограничивает производство продовольствия вследст­вие ущерба, наносимого ими животноводству. В Южной Америке другой вид трипаносом (Trypanosoma cruzi) поражает миллионы людей, вызывая у многих из них тяжелые заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта (американ­ский трипаносомоз, или болезнь Шагаса).

Возбудители лейшманиозов встречаются в различных районах Европы, Азии, Африки, Южной и Центральной Америки и вызывают такие заболевания, как кала-азар (индийский висцеральный лейшманиоз) — тяжелое хроническое пора­жение ретикулоэндотелиальной системы, эспундию (бразильский кожно-слизистый лейшманиоз) — обезображивающее обширное поражение кожи и слизис­тых оболочек, а также кожную форму заболевания, характеризующуюся отсут­ствием поражения слизистых оболочек.

К числу тяжелых гельминтозов относятся шистосомозы, поражающие, по оценочным данным, 200 млн человек, проживающих между тропиками Рака и Козерога. У многих людей они вызывают заболевания мочевого пузыря, кишеч­ника и/или печени, которые в конечном счете могут привести больного к смерти. Во многих странах строительство ирригационных сооружений привело к распро­странению шистосомозов на ранее не пораженных территориях, снижая экономи­ческие выгоды от использования указанных объектов. Несмотря на отсутствие условий распространения для этих гельминтозов в США, в настоящее время там проживают почти полмиллиона инвазированных за рубежом лиц.

Близкие виды филярий, возбудители вухерериоза и бругиоза, вызывают поражение лимфатических сосудов с развитием слоновости конечностей и поло­вых органов у жителей тропических стран. Еще одна форма филяриатоза — онхоцеркоз — поражает миллионы людей в Африке, приводя многих из них к сле­поте.

В США нередко встречаются четыре протозойные инвазии — токсоплазмоз, пневмоцистоз, лямблиоз и трихомоноз. Токсоплазмозом, возможно, инвазировано около 30% населения земного шара. Как правило, эта инвазия протекает бессимптомно, но врожденный токсоплазмоз может привести к аборту, мертворождению или тяжелым неврологическим поражениям. Даже в тех случаях, когда при рождении у ребенка нет явных клинических признаков, спустя несколько лет возможны развитие хориоретинита и нарушение зрения. Бессимптомные формы токсоплазмоза и пневмоцистоза могут перейти со временем в тяжелое смертельное заболевание в случае развития у больного иммунодепрессивного состояния.

И напротив, лямблиоз и трихомоноз редко протекают в тяжелой форме и очень широко распространены среди практически здоровых людей. Частота встре­чаемости как той, так и другой инвазии возрастает, вероятно, в результате из­менений в образе жизни американцев. Лямблиоз особенно часто регистрируется среди лиц, посещающих дневные центры по уходу, туристов и отдыхающих в кемпингах в западных штатах США, а также среди мужчин-гомосексуалистов, занимающихся анилингусом, в то время как распространенность трихомоноза тесно связана с частотой беспорядочных гетеросексуальных связей.

Диагностика. Хотя для США нехарактерно широкое распространение неко­торых из указанных выше инвазий, необходимо помнить о них при дифференци­альной диагностике многих заболеваний ввиду постоянного прибывания в страну туристов и иммигрантов из эндемичных районов мира. Диагностика затруднена тем, что клинические проявления и результаты общих лабораторных исследова­ний лиц, страдающих от паразитарных инвазий, недостаточно специфичны, чтобы вызвать предположение о возможном наличии их у больного. Хотя эозинофилия давно считается наводящим признаком наличия нераспознанного паразитарного заболевания, этот феномен характерен только для гельминтозов. И даже при гельминтозах отсутствие эозинофилии не исключает этого диагноза. Полагают, что эозинофилия отражает иммунный ответ хозяина на сложные чужеродные белки гельминтов и бывает наиболее выражена на ранних стадиях инвазии и тканевой миграции возбудителей. По завершении миграции и достижении гель­минтами взрослых стадий эозинофилия может уменьшиться или исчезнуть.

Правильный диагноз может так и остаться неустановленным, если при сборе анамнеза не будут тщательно выяснены данные о маршрутах путешествий, пере­мещениях и социально-экономических условиях жизни больного. Наличие пара­зитарного заболевания легко подтвердить путем выделения и морфологической идентификации паразитов в фекалиях, моче, мокроте, крови или тканях больного.

В случае кишечных инвазий обычно достаточным бывает исследование на-тивных и/или окрашенных препаратов фекалий. Поскольку выделение некоторых паразитов происходит с интервалами, количество особей колеблется, при исследо­вании только одной пробы фекалий инвазию можно обнаружить только у 30—50% от общего числа обследованных таким образом пораженных лиц. Количе­ство выявленных инвазированных лиц существенно возрастает, если исследовать три пробы фекалий, собранных с интервалом 2—3 дня. В качестве альтернатив­ного способа можно использовать назначение слабительных солевых препаратов для эвакуации и последующего исследования содержимого илеоцекального от­резка кишечника, где концентрируются многие простейшие. В фекалиях не дол­жно быть примесей антидиарейных или контрастных препаратов, антацидов и антибиотиков, способных исказить результаты лабораторного исследования диа­гностического материала. Если пробы фекалий невозможно собрать до введения указанных препаратов, исследование необходимо провести через одну неделю, а при лечении антимикробными препаратами — спустя три недели после его окон­чания. Иногда, кроме фекалий, необходимо исследовать другие образцы материа­лов от больного. При инвазиях тонкого кишечника, таких как лямблиоз и стронгилоидоз, диагноз в некоторых случаях может быть установлен только при иссле­довании содержимого двенадцатиперстной кишки или биоптата тощей кишки. Кроме того, яйца Enterobius vermicularis (остриц) и ленточных гельминтов часто обнаруживаются в перианальных соскобах, в то время как выявить их в фекалиях не удается. Для обнаружения паразитов толстой кишки, таких как возбудители амебиаза и кишечного шистосомоза, могут потребоваться проведе­ние колоноскопии и взятие слизи и биоптатов с пораженных участков. Любой собранный для исследования материал, дуоденальное содержимое или неоформ­ленные жидкие фекалии необходимо немедленно поместить в консервант типа поливинилового алкоголя для того, чтобы предупредить разрушение хрупких вегетативных форм простейших и обеспечить возможность приготовления посто­янных окрашенных препаратов. Находящиеся в оформленных фекалиях цисты простейших и яйца гельминтов сохраняются в течение 1—2 дней при комнатной температуре и неограниченно долго при помещении их в 5% раствор формаль­дегида.

Для обнаружения малярийных паразитов, лейшманий, трипаносом и микрофилярий исследуют препараты крови. Лучше всего для этого готовить из свежей капиллярной крови тонкие и толстые мазки, а также в случае необходимости нативные препараты. Предметные стекла должны быть вымыты таким образом, чтобы на них не оставалось следов известковой соды или поташа, которые могут изменить рН красителя, что влияет на качество окраски паразитов и затрудняет их идентификацию. При отсутствии возможности приготовления мазков крови у постели больного целесообразно взять кровь из вены с помощью Вакутайнера ЭДТА и переслать ее в лабораторию. Как и в случае с кишечными паразитами, численность кровепаразитов может колебаться, что требует многократного сбора проб крови и исследования их в течение нескольких недель.

Труднее обнаружить места обитания паразитов в тканях хозяина. Некоторые паразиты, находящиеся на различных стадиях развития, выделяются с мокротой, где они могут быть обнаружены с помощью соответствующих методов обогаще­ния. Личинки других паразитов обнаруживают при биопсии в коже (онхоцерки) или в мышцах (трихинеллы). Однако возбудителей ряда инвазий выделить уда­ется весьма редко. В отношении некоторых из них разработаны надежные методы иммунодиагностики. К сожалению, серологические методы диагностики парази­тарных болезней часто не имеют той чувствительности и специфичности, которые присущи аналогичным реакциям, применяемым при диагностике вирусных и бак­териальных инфекций. Это в особенности относится к методам диагностики гельминтозов, которые дают весьма широкий диапазон перекрестных реакций. Бла­годаря использованию молекулярных технологий получены антигены с более вы­сокой специфичностью. В табл. 151-1 представлены сведения о серологических тестах, используемых в лабораториях Центра по борьбе с болезнями (ЦББ). В табл. 151-2 приведены данные о диагностических титрах, чувствительности и специфичности серологических реакций, наиболее часто .выполняемых в ЦББ.

Таблица 151-1. Паразитарные болезни, для диагностики которых используются серологические реакции

Таксономическая группа	Диагностическая ценность
Высокая	Невысокая
Протозойные инвазии	Амебиаз'	Малярия'
Бабезиоз'	Лямблиоз
Болезнь Шагаса'	Пневмоцистоз
Лейшманиозы'
Токсоплазмоз'
Гельминтозы	Цистицеркоз'	Аскаридоз
Эхинококкоз'	Клонорхоз'
Парагонимоз'	Дракункулез'
Токсокароз'	Филяриатозы'
Трихинеллез'	Шистосомозы'
	Стронгилоидоз

Используются в Центре по борьбе с болезнями, Атланта, ДжА.

Растворимые антигены были обнаружены в крови, жидких средах и тканях, а также в выделениях больных при целом ряде паразитарных болезней, включая амебиаз, первичный амебный менингоэнцефалит, лямблиоз, малярию, токсоплаз­моз, филяриатозы, трихинеллез, а также шистосомозы. В настоящее время ис­следуется диагностическая ценность основанных на этом феномене серологических тестов; коммерческое производство наборов для постановки этих реакций пока еще не налажено. Описаны также методы диагностики тропической малярии и кожного лейшманиоза, в основе которых лежит использование ДНК-зонда. Благодаря высокой чувствительности и специфичности эти тесты могут в бли­жайшем будущем революционизировать диагностику паразитарных болезней, однако в настоящее время коммерческое производство такого рода тест-систем не налажено.

Таблица 151-2. Интерпретация тестов, чаще всего используемых в Центре по борьбе с болезнями

Болезнь	Тест	Диагно­стический титр	Чувстви­тельность,%	Специ­фичность,%	Примечания
Амебиаз	РИГА	> 1 : 256	70', 952	903	1. Кишечный
2. Внекишечный
3. Титры могут сохра­няться годами
Цистицер­коз	ELISA	>1 :32	50', 702, 953	83—954	1. Внутримозговые кальцификаты, судорожные припадки
2. Менингит
3. Повышенное внутриче­репное давление
4. Перекрестные реакции при эхинококкозе
Эхинококкоз	РНГА	>1 : 256	10', 882	90—953'4	1. Легочная локализация или обызвествленная киста
2. Локализация в печени или брюшной полости
3. Перекрестные реакции при цистицеркозе
4. Титры могут сохра­няться годами
РИЭФ	Фракция 5	Очень высо­кая		5. Фракция 5 указывает на эхинококкоз
Токсокароз	ELISA	> 1:32		92''2	1. Перекрестные реакции при аскаридозе, устра­нимые путем преаб-сорбции
Висце­ральный
Глазной	ELISA	>1:8		913	2. У детей
3. У больных с глазными болезнями
Трихинеллез	РФБ	>1:5	97'	902	1. Выявляется на 4-й не­деле болезни
2. Титры могут сохра­няться годами

Надстрочная цифра относится к примечаниям в правой колонке. Сокращения: РНГА — реакция непрямой гемагглютинации; ELISA — твердофазный иммуноферментный анализ; РФБ — реакция флоккуляции бентонита; РИЭФ — реакция иммуноэлектрофореза. Из: Kenneth W., Walls Ph. D., December, 1985 (с некоторыми изменениями).

Лечение. За последние 10 лет для лечения больных с паразитарными инфек­циями был предложен ряд новых химиотерапевтических препаратов. Некоторые из них, такие как празиквантель (Praziquantel) и нифуртимокс (Nifurtimox), представляют собой первые эффективные средства против ранее рефрактерных инвазий (например, клонорхоза, болезни Шагаса). Другие, например мебендазол, обладают активностью в отношении широкого спектра гельминтов, позволяя проводить лечение больных с множественными кишечными гельминтозами одним препаратом. Многие из новых антипаразитарных средств переносятся лучше, чем те, которые используются теперь и подлежат замене, и это дает возможность использовать их в программах массового лечения.

Однако, несмотря на эти достижения, результаты лечения ряда паразитар­ных болезней остаются неудовлетворительными. Не имеется достаточно эффек­тивных антипаразитарных средств против возбудителей целого ряда инвазий, включая криптоспоридиоз, цистицеркоз, эхинококкоз и трихинеллез. Лекарствен­ная устойчивость возбудителей, феномен столь широко распространенный среди бактерий, также может снизить эффективность ряда антипаразитарных препа­ратов. Это особенно касается противомалярийных средств. Длительно существо­вавшие в Юго-Восточной Азии и в Латинской Америке хлорохинустойчивые штаммы возбудителей тропической малярии в настоящее время распространи­лись в Африке, континенте, наиболее пораженном этой болезнью. У некоторых азиатских штаммов этого же возбудителя недавно появилась устойчивость к лечению комбинированным препаратом, пириметамином (хлоридином) — сульфадоксином, который с успехом применялся для лечения больных с хлорохинустойчивыми формами тропической малярии.

Существует также проблема наличия и доступности антипаразитарных препаратов в США. В табл. 151-3 приведен перечень препаратов, проходящих кли­нические испытания в центре по борьбе с болезнями. Другие средства, такие как DL-a-дифлюорометилорнитин (ДФМО), следует получать непосредственно от производителя. Если клиницист назначает подобное средство, больного необхо­димо предупредить о том, что препарат проходит клинические испытания и воз­можны его побочные действия.

Таблица 151-3. Антипаразитарные препараты, имеющиеся в распоряжении Отдела паразитарных болезней ЦББ'

Инвазия	Антипаразитарный препарат
Амебиаз	Дегидроэметин (Dehydroemetine)
Дилоксанид фуроат (Diloxanide furoate)
Болезнь Шагаса	Нифутримокс (Nifutrimox)
Дракункулез	Ниридазол (Niridazole)
Фасциолез	Битионол (Bithionol)
Лейшманиозы	Натрия стибоглюконат (Stibogluconate so­dium)
Малярия	Хлорохина гидрохлорид для парентераль­ного введения
Хинина дигидрохлорид для парентерального введения
Онхоцеркоз	Сурамин (Suramin)
Парагонимоз	Битионол
Шистосомозы	Метрифонат (Metrifonate)
Ниридазол
Сонная болезнь	Меларсопрол (Melarsoprol)
Сурамин

Отдел паразитарных болезней. Центр борьбы с болезнями, Атланта, ДжА 30333. Дневной телефон: (404) 329-3670.

Таблица 151-4. Количество яиц гельминтов при различных инвазиях

Гельминтоз	Примерное количество яиц, выделяемое одной самкой гельминта в сутки	Минимальное количество яиц, обычно обнаружи­ваемое при инвазии
Некатороз		> 2000/ мл
Трихоцефалез		> 3000/ г
Шистосомоз кишечный	60—300	>200/ г

Из: D. P. Stevens, Clin. Gastroenterol., 1978, 7, 236.

И наконец, токсичность многих антипаразитарных препаратов такова, что следует тщательно взвешивать положительный эффект от их применения и воз­можные при этом побочные явления. Это особенно касается лечения больных с гельминтозами. Поскольку большинство видов гельминтов не размножается в организме человека и причиняемый ими ущерб обычно зависит от интенсивности инвазии, лечение должно быть направлено на то, чтобы уменьшить количество гельминтов у больных со средней и высокой интенсивностью инвазии. Учитывая токсичность многих антигельминтиков, нередко нецелесообразно стремиться к полной дегельминтизации. Лечение малоинтенсивных гельминтозов следует про­водить только в тех случаях, когда наличие небольшого числа гельминтов может быть опасным, как, например, при стронгилоидозе; имеется минимальная воз­можность реинвазии и/или выбранный антигельминтик не вызывает тяжелых побочных явлений. Интенсивность многих кишечных инвазий может быть опре­делена путем подсчета количества обнаруженных в фекалиях яиц (табл. 151-4). Умножив общее число яиц, обнаруженных при исследовании препарата, на 750, получают примерную оценку количества яиц на 1 г фекалий. Более точные ре­зультаты можно получить с помощью метода разведения по Столлу и различных модификаций метода толстого мазка по Като.