Трахома и конъюнктивит с включениями у взрослых

Определение. Трахома представляет собой хронический конъюнктивит, вы­званный С. trachomatis сероваров А, В и С. Во всем мире около 20 млн больных потеряли зрение вследствие заболевания трахомой, которая и до настоящего времени остается важной, но предотвратимой причиной развития слепоты. Конъ­юнктивит с включениями — острая глазная инфекция, вызываемая штаммами С. trachomatis (обычно это серовары D—К), передаваемыми половым путем. Болеют взрослые, а также их дети в период новорожденности.

Большая часть материала этого раздела взята из отдельной главы, посвя­щенной данной теме, написанной д-рами Grayston и Dawson для предыдущего (десятого) издания этой книги.

Эпидемиология. В эпидемиологическом отношении С. trachomatis вызывает развитие двух видов глазных болезней. В эндемичных по трахоме регионах, где распространено классическое заболевание глаз, перенос инфекции из одного глаза в другой осуществляется посредством рук, полотенец, мух и др.; чаще ин­фекцию вызывают представители штаммов А, В или С. В неэндемичных по тра­хоме регионах микроорганизмы, относящиеся к сероварам D—K, могут перено­ситься в глаза из половых путей, обычно вызывая развитие конъюнктивита с включениями в сочетании с кератитом или без него. В редких случаях приобре­тенное таким путем заболевание глаз прогрессирует вплоть до развития паннуса и образования рубцов, подобных тем, которые образуются при эндемической трахоме. В этих случаях заболевание следует рассматривать как паратрахому, чтобы эпидемиологически дифференцировать его от эндемической трахомы, пе­редаваемой из одного глаза в другой.

Улучшение гигиенических условий и экономического положения населения заметно снизили за последние 30 лет распространенность трахомы и степень ее тяжести. Эндемическая трахома все еще остается основной причиной предотвратимой слепоты в Северной Африке, в регионах Африки, расположенных южнее Сахары, на Ближнем Востоке и в отдельных регионах Азии. Перенос эндемиче­ского заболевания происходит главным образом при тесных личных контактах, особенно среди детей младшего возраста в сельских местностях. В эндемичных регионах трахома связана с повторным инфицированием микроорганизмами, но инфекционное заболевание может протекать и латентно. В США случаи заболе­вания эндемической трахомой легкой степени тяжести все еще отмечаются среди американцев мексиканского происхождения, а также среди иммигрантов, при­бывших из стран, эндемичных по трахоме. Острый рецидив перенесенной ранее трахомы может наблюдаться иногда после лечения кортизоновой глазной мазью или у лиц преклонного возраста, перенесших трахому в молодости.

Клинические проявления. Как эндемическая трахома, так и конъюнктивит с включениями у взрослых проявляются сначала в виде конъюнктивита, харак­теризующегося наличием небольших лимфоидных фолликулов в конъюнктиве. В тех регионах, где распространена гиперэндемическая вызывающая слепоту классическая трахома, заболевание обычно начинается незаметно в возрасте до 2 лет. Часто наблюдается повторное инфицирование, которое, вероятно, вно­сит свой вклад в патогенез трахомы. В экспериментах на приматах повторное инфицирование глаз через регулярные промежутки времени вызывает трахомоподобное рубцевание.

В процесс вовлекается роговица; в ней развиваются воспалительная лимфоцитарная инфильтрация и поверхностная васкуляция (образование паннуса). По мере дальнейшего развития воспалительного процесса происходит рубцева­ние конъюнктивы, что в конечном итоге приводит к деформации век, вызывая их заворот внутрь таким образом, что загнутые внутрь ресницы будут непрерыв­но тереть глазное яблоко (трихиаз и заворот века); в конечном итоге эпителий роговицы стирается, в результате чего может развиться бактериальная язва роговицы с последующим рубцеванием роговицы и слепотой. Разрушение бока­ловидных клеток конъюнктивы, слезных протоков и слезной железы может вы­звать развитие синдрома «сухого глаза», в результате чего произойдет помут­нение роговицы, обусловленное ее сухостью (ксероз), или образование вторич­ных бактериальных язв роговицы.

В тех сообществах, где распространена вызывающая слепоту трахома, часто наблюдаются сезонные эпидемии бактериального конъюнктивита, вызываемого Haemophilus influenzae (биотип III, или бактерии Коха—Уикса), которые уси­ливают интенсивность воспалительного процесса. В таких регионах активный инфекционный процесс у инфицированных лиц обычно прекращается самопро­извольно в возрасте 10—15 лет, но рубцы конъюнктивы продолжают сморщи­вать веки, вызывая развитие трихиаза и заворота век и последующее рубцевание роговицы во взрослой жизни этих лиц. В тех местностях, где заболевание харак­теризуется более легким течением и меньшей распространенностью, этот процесс может протекать намного медленнее и активная фаза болезни будет продолжать­ся и во взрослой жизни; в этих случаях слепота развивается редко.

Инфицирование глаз локализованными в половых органах штаммами С. tra­chomatis, происходящее обычно у ведущих активную половую жизнь взрослых молодых людей, проявляется острым началом одностороннего фолликулярного конъюнктивита и преаурикулярным лимфаденитом, сходными с изменениями, наблюдаемыми при остром конъюнктивите, вызванном аденовирусом или вирусом герпеса. Если больных не лечить, это заболевание может продолжаться от 6 нед до 2 лет. Оно часто влечет за собой воспаление роговицы в виде дискретных очагов помутнения («инфильтраты»), точечных эпителиальных эрозий и незна­чительной поверхностной васкуляризации роговицы. Очень редко развиваются рубцевание конъюнктивы и выворот века, особенно у тех больных, которые в течение многих месяцев получали лечение кортикостероидами местного действия. Рецидив заболевания глаз развивается чаще всего у тех больных, половые парт­неры которых не проходили антимикробного лечения.

Диагностика. Клинический диагноз классической трахомы можно поставить при наличии у больного двух из указанных ниже четырех признаков:

1. Лимфоидные фолликулы на конъюнктиве верхних век.

2. Типичное рубцевание конъюнктивы.

3. Сосудистый паннус.

4. Фолликулы в верхней части края роговицы или их последствия, глазки Бонне.

У детей с большей выраженностью воспалительного процесса клинический диагноз эндемической трахомы следует подтвердить результатами лабораторных исследований. В этой популяции внутрицитоплазматические хламидийные вклю­чения выявляются в 10—60% от общего числа окрашенных по методу Романов­ского — Гимзы мазков с конъюнктивы, но метод бактериологических исследова­ний посевов более чувствителен. Фолликулярный конъюнктивит у взрослых евро­пейцев или американцев, проживающих в регионах с высокой распространен­ностью трахомы, редко является таковой.

Спорадические случаи конъюнктивита с включениями у взрослых следует дифференцировать от кератоконъюнктивита, вызванного аденовирусом и вирусом простого герпеса (в течение первых 15 сут после начала заболевания), а позд­нее — с другими формами хронического фолликулярного конъюнктивита. Обнару­жение хламидий в окрашенных по методу Романовского — Гимзы мазках по­средством иммунофлюоресцентных исследований или бактериологического ис­следования посевов представляет собой решающее доказательство наличия дан­ного инфекционного заболевания. Выявление соответствующих антител в сыво­ротке крови не является доказательством хламидийного инфицирования глаз, поскольку у многих ведущих активную половую жизнь взрослых людей в сыворотке крови имеются эти антитела. Практической диагностической процедурой при заболевании хроническим фолликулярным конъюнктивитом служит перораль­ный прием тетрациклина или эритромицина в течение 6 сут; заметная симптомат­ическая реакция на такое лечение через 3—4 сут после его начала с большой степенью вероятности указывает на наличие конъюнктивита с включениями, а лечение следует продолжать в течение по меньшей мере 3 нед.

Дифференциальный диагноз. Инфицирование глаза и прилежащих к нему структур наблюдают при многих кожных и системных вирусных заболеваниях. Иногда такие глазные инфекционные заболевания протекают сравнительно легко, например преходящая потеря аккомодации при лихорадке денге и более легкие формы конъюнктивита при системных аденовирусных инфекциях. Однако другие . вирусные инфекции, такие как простой герпес (см. гл. 136), опоясывающий герпес (см. гл. 135), корь (см. гл. 132) и коровья оспа (см. гл. 134), иногда вызывают серьезные и необратимые нарушения зрения. Кроме того, важной причиной слепоты являются врожденные вирусные инфекции, в частности краснуха, кото­рая приводит к развитию катаракт, микрофтальму и появлению цитомегалических включений, вызывающих поражение сетчатки.

К числу вирусных инфекционных заболеваний, ограниченных наружными покровами глазного яблока и проявляющихся в виде фолликулярного конъ­юнктивита, относятся эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), герпетический кератоконъюнктивит, вызываемый вирусом простого герпеса; конъюнктивит, вы­зываемый вирусом ньюкаслской болезни (ВНБ); острый геморрагический конъ­юнктивит. Чаще всего причиной возникновения эпидемий ЭКК служат аденовирусы типов 8 и 19, хотя более легкие случаи этого заболевания могут быть вы­званы аденовирусами других типов. Самым частым способом переноса аденови руса типа 8 является его передача при выполнении медицинским персоналом манипуляций с глазом, например при удалении из глаза инородного тела или во время офтальмологического обследования. Этот вирус, необычно резистентный к инактивации, передается с рук медицинского персонала через инструменты или растворы. Более редкий возбудитель ЭКК аденовирус типа 19, по-видимому, передается от человека к человеку во время небольших вспышек заболевания в каком-либо населенном пункте.

Инкубационный период при ЭКК длится в течение 5—12 сут. Затем разви­вается фолликулярный конъюнктивит, в начальной стадии заболевания одно­сторонний, сопровождающийся преаурикулярной лимфаденопатией; степень тяжести конъюнктивита варьирует от умеренной до очень тяжелой. В тяжелых случаях могут наблюдаться подконъюнктивальные кровоизлияния и образование конъюнктивальных пленок с последующим рубцеванием конъюнктивы. Систем­ные проявления у взрослых минимальны и характеризуются небольшой (или вообще отсутствующей) лихорадкой, головной болью или недомоганием; у детей, страдающих инфекционными заболеваниями, вызванными аденовирусом типа 8, даже при легкой степени конъюнктивита наблюдаются поражение верхних ды­хательных путей, сопровождающееся лихорадкой, или средний отит. Такие дети могут, служить источником инфицирования для взрослых. При ЭКК очаговое поражение роговицы появляется через 7 сут после начала конъюнктивита; боль­ным начинает казаться, что им в глаза попал инородный предмет, у них разви­ваются светобоязнь и слезотечение. По мере затухания конъюнктивита в течение 2-й недели заболевания появляются субэпителиальные помутнения роговицы диаметром 1—2 мм, которые могут сохраняться на протяжении 2 лет или долее.

Иногда острый фолликулярный конъюнктивит может быть вызван вирусом простого герпеса; при этом на веках появляются один или несколько герпетических кожных пузырьков. У детей это может быть результатом первичного инфи­цирования вирусом герпеса, но у взрослых больных такой конъюнктивит часто представляет собой рецидив герпетической инфекции иной локализации. Эти кожные поражения могут остаться незамеченными, ошибочно быть принятыми за ячмень, они могут вообще отсутствовать, поэтому это заболевание практиче­ски невозможно отдифференцировать от ранних стадий ЭКК. На роговице могут возникнуть очаговые эпителиальные поражения в виде типичной линейной, вет­вистой (древовидной) язвы, или же роговица может быть неповрежденной. Та­кой конъюнктивит обычно купируется в течение 2 нед.

Инфицированию вирусом родственной группы ньюкаслской болезни подвер­жены главным образом работники птицеферм, ветеринарные врачи и вирусологи. Через 24—72 ч после случайного попадания в организм живого вируса (напри­мер, вакцины) или зараженного материала от естественно инфицированных жи­вотных у больного развиваются конъюнктивит, отек век и слезотечение. Систем­ные симптомы появляются очень редко, и полное выздоровление наступает через 10—14 сут. Диагноз этого заболевания может быть подтвержден выделением вируса из зараженных куриных эмбрионов.

Геморрагический энтеровирусный конъюнктивит (ГЭК) проявляется в форме острого конъюнктивита с многочисленными точечными кровоизлияниями на конъ­юнктиве глазного яблока, которые через 24 ч сливаются друг с другом. При этом незначительно поражается роговица. Воспалительный процесс ослабевает через 4—5 сут, но кровоизлияния не рассасываются в течение 7—10 сут. Единст­венным известным осложнением было развитие в редких случаях поясничного радикуломиелита, конечным результатом которого являлся вялый паралич, как при полиомиелите. Во время большинства эпидемий ГЭК в качестве возбудителя этого заболевания был выявлен энтеровирус 70, относящийся к семейству пикорнавирусов; однако некоторые вспышки ГЭК были вызваны вирусом Коксаки А24, также относящимся к семейству пикорнавирусов. Эпидемии ГЭК наблюдались в перенаселенных городских районах развивающихся стран, поражая представи­телей всех возрастных групп и социальных слоев. Иногда вспышки ГЭК в Европе локализовались вокруг глазных клиник. Эпидемии ГЭК в масштабе отдельных общин имели место в США и в Центральной Америке.

Лечение. Штаммы С. trachomatis чувствительны к тетрациклинам, эритромицину и сульфонамидам. Программы охраны здоровья населения в части борь­бы с эндемической трахомой подразумевают массовое применение тетрациклиновой или эритромициновой мази для нанесения ее на конъюнктиву всем детям в пораженных эпидемией общинах в течение 21—60 сут непрерывно или по интермиттирующей схеме. Эти программы также включают в себя хирургическую коррекцию деформированных (вывернутых) век, которая осуществляется пере­движной хирургической бригадой, посещающей каждый населенный пункт. Пе­роральный прием эритромицина (но не тетрациклина) является ценным альтер­нативным методом массовой антибиотикотерапии при трахоме у детей младшего возраста и беременных женщин.

Взрослые больные конъюнктивитом с включениями хорошо поддаются ле­чению полными дозами тетрациклина или эритромицина системного действия в течение 3 нед. Для предотвращения повторного заражения глаз и с целью избежать развития хламидийной инфекции половых органов следует проводить одновременное лечение всех сексуальных партнеров больного. Больным, полу­чающим лечение антибиотиками системного действия, не требуется назначать антибиотики местного действия.

Профилактика. Усилия по созданию вакцины против трахомы оказались безуспешными. Для ликвидации эндемической трахомы необходимо улучшение условий жизни населения и выполнение общегигиенических мероприятий. Клю­чевым фактором при этом может быть обеспечение населения достаточным ко­личеством воды для соблюдения правил личной гигиены. В некоторых регионах важное значение имеет борьба с мухами в жилых помещениях.