Другие риккетсиозы, переносимые клещами

Определение. Марсельская лихорадка, североазиатский и австралийский клещевые риккетсиозы, представляющие собой три заболевания, распростра­ненные в Восточном полушарии, вызываются риккетсиями, состоящими в близком родстве друг с другом и с возбудителем пятнистой лихорадки Скалистых гор. Все они передаются при укусах иксодовыми клещами. Степень тяжести течения этих заболеваний варьирует от легкой до умеренно тяжелой; все они характе­ризуются первичным аффектом («черное пятно» при марсельской лихорадке), лихорадкой, длящейся от нескольких суток до 2 нед, и генерализованной макулопапулезной эритематозной сыпью, которая появляется приблизительно на 5-е сутки после заболевания и обычно поражает ладони и подошвы стоп. Специфические комплементсвязывающие антитела появляются в сыворотке крови больных в период выздоровления, но агглютинины против штамма Proteus OX-19 (реакция Вейля—Феликса) часто обнаруживаются только в очень низких титрах.

Этиология и эпидемиология. Возбудители всех этих заболеваний — риккетсии, относящиеся к группе возбудителей пятнистых лихорадок. Они имеют общие антигены с R. rickettsii и R. akari; эти антигены выявляются с помощью реакций агглютинации, фиксации комплемента, микроскопической агглютинации и имму­нофлюоресцирующих антител.

Возбудителем марсельской лихорадки, которую можно рассматривать в качестве прототипа этих трех заболеваний, является R. conorii. Серологическими методами, включающими применение специфических риккетсиозных антигенов, показано, что эта риккетсия является возбудителем единственного конкретного широко распространенного заболевания, известного под разными местными названиями. Информация о географическом распространении и этиологии раз­личных риккетсиозов, переносимых клещами, представлена в табл. 148-1.

Эпидемиология этих переносимых клещами риккетсиозов сходна с эпиде­миологией пятнистой лихорадки в Западном полушарии. Иксодовые клещи и мелкие дикие животные поддерживают существование риккетсии в природе; если в этот цикл случайно попадает человек, то он становится тупиковым звеном в этой передаточной цепи. В некоторых регионах цикл марсельской лихорадки включает в себя домашних животных, где основным переносчиком служит коричневый собачий клещ Rhipicephalus sanguineus.

Клинические проявления. Эти три переносимых клещами риккетсиоза, которые распространены в разных частях Восточного полушария, весьма сходны. Их клиническое течение обычно более легкое, чем течение пятнистой лихорадки, с менее длительным лихорадочным периодом и с меньшим числом тяжелых осложнений; случаи летальных исходов редки (умирают обычно пожилые и ослабленные больные). Первичный аффект, наблюдаемый в большинстве слу­чаев в начале лихорадочного периода, заживает медленно; регионарные лим­фатические узлы увеличиваются. Сыпь обычно папулезная и только в тяжелых случаях становится геморрагической.

Клиническая картина (включая первичный аффект), географическая лока­лизация и эпидемиологические особенности помогают поставить правильный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики следует рассматривать различные виды сыпного тифа, менингококковые инфекции, лептоспироз и корь; при этом большое значение имеют результаты серологических реакций, т. е. реакции Вейля—Феликса и теста с фиксацией комплемента.

Лечение и профилактика. Для лечения больных марсельской лихорадкой применяют хлорамфеникол и тетрациклины. Температура нормализуется через 2—3 сут после начала лечения, больные быстро выздоравливают. Предполо­жительно такое же лечение необходимо и больным с североазиатским и австра­лийским клещевым риккетсиозом.

Для профилактики заболевания следует избегать укусов клещей, быстро удалять клещей, прикрепившихся к коже или к одежде, а также применять репелленты. Эффективных вакцин в продаже нет.

Ку-лихорадка

Определение. Ку-лихорадка представляет собой острое инфекционное заболе­вание, вызываемое Coxiella burnetii. Характеризуется внезапно начинающимися лихорадкой, недомоганием, головной болью, слабостью, анорексией и интер­стициальным пневмонитом. Во время лихорадочного периода развивается риккетсиемия, в период выздоровления в крови больного выявляют специфические комплементсвязывающие антитела. В отличие от других риккетсиозов Ку-лихо­радка не сопровождается появлением кожной сыпи или агглютининов к штаммам Proteus (реакция Вейля—Феликса).

Этиология и эпидемиология. С. burnetii обладает основными свойствами других риккетсий, но несколько более резистентна к инактивации в неблаго­приятных условиях окружающей среды и более полиморфна, чем другие рик­кетсий. Способность возбудителя сохранять свою инфицирующую активность при высушивании в естественных условиях имеет важное значение в распро­странении инфекции. С. burnetii имеет широкий диапазон хозяев в природе, но в лабораторных условиях для их размножения чаще всего используют морских свинок и куриные эмбрионы.

Человек заражается Ку-лихорадкой при вдыхании инфицированной пыли, соприкосновении с инфицированными материалами, возможно, при употреблении молока, зараженного С. burnetii. В одном известном случае заражение про­изошло при переливании крови. Это заболевание является энзоотическим среди животных Австралии, особенно среди бандикутов (сумчатые барсуки), и пере­носится в природе клещами. Зараженные риккетсиями экскременты клещей могут загрязнять шкуры крупного рогатого скота, а вдыхание пыли с содер­жащимся в ней подобным материалом вызывает развитие инфекционного заболевания у человека. В США обитают несколько видов клещей, инфициро­ванных в природе; среди них Dermacentor andersoni и Amblyomma americanum, а в Северной Африке была продемонстрирована трансовариальная передача возбудителя у местных клещей. В Северной Америке и в Европе были выявлены инфицированные естественным путем овцы, козы и коровы, а из молока таких жи­вотных был выделен С. burnetii. Возможно, что молоко, так же как и инфицирован­ные экскременты домашнего скота, служат иногда причиной вспышек заболевания у человека. Аэрогенное распространение зараженного сухого материала явля­ется наиболее вероятным способом транспортирования инфекции. Отмечен ряд случаев возникновения эпидемий среди занятых исследованием С. burnetii сотруд­ников лабораторий. Болезнь не передается от человека к человеку.

Клинические проявления. По истечении инкубационного периода, длящегося 14—26 сут (в среднем 19 сут), заболевание начинается с головной боли, ощу­щения озноба, лихорадки, недомогания, миалгии и анорексии. В течение не­скольких суток температура тела больного находится на уровне 38,3 — 40°С; общая продолжительность заболевания редко превышает 2 нед, а обычно оно длится 3 — 6 сут. Температура тела колеблется в широких пределах. В ранних стадиях болезни в клинической картине преобладают такие симптомы, как го­ловная боль и лихорадка. Приблизительно через 5 сут после начала заболевания появляются сухой кашель и боли в груди, в легких выслушиваются хрипы. На 3—4-е сутки заболевания на рентгенограммах выявляют изменения, неотли­чимые от таковых при первичной атипичной пневмонии, которые проявляются сначала в виде пятнистых очагов уплотнения, затрагивающих часть одной из долей легкого, и имеют вид матового стекла. Иногда гомогенный локальный инфильтрат может имитировать опухоль. Эти рентгенологические признаки сохраняются и после окончания лихорадочного периода и могут появиться у больных, не подозревающих о поражении легких. Осложнения развиваются редко, у больного снижается температура, появляется аппетит. Выздоравливают больные медленно, в течение нескольких недель, и в это время главным пре­пятствием для проявления физической активности является слабость. За время острой стадии заболевания больные нередко теряют 7 — 9 кг массы тела. При­мерно у 20% больных заболевание протекает несколько дольше, при этом лихорадка продолжается более 4 нед, особенно у лиц пожилого возраста. Иногда происходит рецидив болезни, особенно у больных, получавших лечение-антибиотиками в течение первых нескольких дней заболевания.

Гепатит, сопровождаемый развитием клинически различимой желтухи, отмечается приблизительно у 30% больных с затяжным течением заболевания. Эта форма Ку-лихорадки характеризуется лихорадкой, недомоганием, отсутст­вием головной боли или дыхательных симптомов, гепатомегалией, сопровож­даемой болью в верхнем правом квадранте живота. При исследовании биоптатов печени выявляют диффузные гранулематозные изменения с многоядерными гигантскими клетками и разрозненные' участки инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и макрофагами. Методом флюоресци­рующих антител в образцах такой ткани можно выявить С. burnetii. Поэтому Ку-лихорадку следует иметь в виду при дифференциальной диагностике гепатита, а также заболеваний, связанных с возможным наличием гранулем в печени, таких как туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, бруцеллез, туляремия, сифи­лис и др.

Возможно также развитие эндокардита. С. burnetii выявляли в мазках с тромботических наложений, взятых с клапанов сердца и полученных во время операции или при вскрытии. Чаще всего поражается клапан аорты с образо­ванием на нем значительных наложений. Поэтому следует включить Ку-лихорадку в круг возможных причин в случае явного подострого септического эндокардита со стойкими отрицательными результатами посевов крови у больного. Лечение оперативное, связанное с протезированием поврежденных клапанов, поскольку существующие антибиотики не обладают риккетсиоцидным действием. В неко­торых случаях была эффективна долгосрочная антибиотикотерапия.

У больных, страдающих эндокардитом и гранулематозным гепатитом, от­мечается высокий титр комплементсвязывающих антител к антигену I фазы.

Прогноз. В целом прогноз благоприятный, за исключением больных с за­тяжным течением болезни, а также поражением печени или эндокардитом.

Лечение и контроль за распространением. Для лечения больных можно рекомендовать антибиотики из группы тетрациклинов и хлорамфеникол. Боль­шинство больных в случае раннего начала терапии быстро излечиваются, рецидивов не возникает. Схема лечения сравнима с таковой при пятнистой лихорадке.

Контроль за распространением Ку-лихорадки зависит в первую очередь от иммунизации восприимчивых лиц специфическими вакцинами. Вакцины, изго­товленные с использованием риккетсий I фазы, обеспечивают надежную защиту лиц, работающих на бойнях и молочных фермах, пастухов, лиц, работающих на производствах, занятых вытапливанием сала, сортировщиков шерсти, дубиль­щиков, сотрудников лабораторий и других лиц, подверженных риску заболевания. Должны быть приняты меры, направленные на предотвращение соприкосновения с инфицированными аэрозолями; молоко, полученное от инфицированного домаш­него скота, следует пастеризовать или кипятить.