Глава 147. актиномикоз и нокардиоз

Джон Е. Беннетт (John Е. Bennett)

Актиномикоз

Определение. Актиномикоз — хроническая гнойная инфекция, обусловленная анаэробными актиномицетами определенных видов. Микроорганизмы размножа­ются в тканях и имеют вид крупных плотных скоплений, называемых грану­лемами.

Этиология. Actinomyces israelii — обычный патоген наряду с актиномицета мн других видов (A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri) или Arachnia propionica. Представители всех видов образуют ветвящиеся грамположительные гифы, растут в анаэробных условиях или в атмосфере с повышенным содержанием СО₂ (6—10%). Выделить их в чистом виде довольно трудно в связи с тем, что в абсцессах, обусловленных актиномицетами, присутствует смешанная микрофлора.

Патогенез и патологические изменения. Возбудители актиномикоза комменсалы, обитающие в ротовой полости и в желудочно-кишечном тракте человека. Воротами инфекции, предположительно, служат участки с поврежденной слизи­стой оболочкой, возможен путь аспирации в легкие. В. желудочно-кишечном тракте актиномикоз развивается в области аппендикса. Инфекция представляет собой хроническое гнойное воспаление. В таких случаях причиной актиномикоза служат неудовлетворительная гигиена полости рта и дентальные абсцессы. Иногда актиномикозные поражения появляются в области шеи и лица.

При гистологическом исследовании обнаруживают гранулему, окруженную полиморфно-ядерными нейтрофилами. Ткани, окружающие гранулему, находятся в состоянии подострого или хронического воспаления с обширным фиброзом и формированием синусов. Гигантские клетки обнаруживаются редко. При окраске гранулем гематоксилином и эозином можно обнаружить эозинофильную оболоч­ку гранулемы, состоящую из белков клеток хозяина. Филаменты гиф при данной окраске не видны, но могут выявляться по периферии гранулемы при окраске по Граму (также по Brown и Вгепп) или при интенсивном прокрашиванни гексаметилентетраминовым серебром по методу Гомори. Эти красители целесо­образно применять в тех случаях, когда затруднена дифференцировка гранулем актиномицетов и эумицетомы или стафилококкового ботриомикоза.

Диаметр гранулем несколько миллиметров. Они хорошо видны при гистоло­гическом исследовании. Для того чтобы обнаружить гранулемы, необходимо исследовать несколько гистологических срезов. Гранулемы можно обнаруживать также в гное или на повязках, покрывающих дренирующиеся синусы. Мелкие бледно-желтые, сыровидные частицы могут разрушиться на предметном стекле, а грамположительные ветвящиеся филаменты обнаруживаются при окраске по Граму.

Инфекция распространяется контактным и гематогенным путем. При распро­странении инфекции по протяжению через кожу появляются одиночные или множественные хронические дренирующиеся гнойники в области живота, шеи, лица и груди. Гематогенные очаги обнаруживаются в костях, головном мозге, печени и других органах.

Клинические проявления. Актиномикоз шеи и лица характеризу­ется появлением под кожей плотных образований красного или багрового цвета, располагающихся обычно в подчелюстной области или в области переднего шейного треугольника у угла нижней челюсти. Появляются обычно один или несколько дренирующихся умеренно болезненных или безболезненных гнойнич­ков. При 'торакальном и абдоминальном актиномикозе у больных отмечают сонливость, уменьшение массы тела, лихорадку, анемию и лейкоцитоз. При шейно-лицевом актиномикозе эти симптомы наблюдаются редко. При свежих локальных формах актиномикоза обнаруживают дренирующиеся гнойники, а при торакальном актиномикозе — кашель и гнойную мокроту. При поражении легких воспалительный процесс может прогрессировать, распространяться на грудную стенку и захватывать подкожный слой, где формируется хронический подкожный абсцесс. При абдоминальном актиномикозе ощущается болезненность и появля­ется пальпируемое образование. Тазовый актиномикоз встречается реже и может обнаруживаться у женщин, применяющих внутриматочные контра­цептивы. Вялое начало, невысокая лихорадка, боль в области живота и увеличе­ние придатков — все это может быть ошибочно принято за воспалительное забо­левание органов малого таза или за опухоль. Поэтому при всех формах актино­микоза для постановки правильного диагноза необходимо выждать несколько недель или даже месяцев.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно обна­ружить зону уплотненного пневмонита, встречаются также фиброз, эмпиема и кавитация. Периаппендикулярный абсцесс может выявляться как дефект напол­нения при исследовании с барием.

Диагностика. Лабораторные исследования, за исключением гистологического и культурального, неинформативны. Результаты культурального исследования крови редко бывают положительными. Выделение Actinomyces и Arachnia из ротовой полости, мокроты, кала или из мутного отделяемого гнойников не является диагностическим. Диагностическим считается появление гранулем в гное или в ткани при исключении ботриомикоза и мицетомы. Нокардиоз исключают по отсутствию гранулем, культуральной идентификации и обычно по слабой кислотоустойчивой окраске Nocardia.

Лечение. При мягком течении, включая шейно-лицевой актиномикоз, взрос­лым больным назначают тетрациклин или пенициллин V перорально в дозе 500 мг. Эффективен также эритромицин перорально. В более тяжелых случаях, к которым относят большинство форм торакального и абдоминального актино­микоза, необходимо назначать пенициллин G парентерально. Длительность лечения 6 нед (для взрослых доза 2 000 000—6 000 000 ЕД в день) с последую­щей пролонгированной терапией пенициллином V или тетрациклином перорально. Вероятность рецидива снижается при общей продолжительности терапии в те­чение 2—4 мес в легких случаях и 6—12 мес в случаях тяжелого течения болезни. Резистентности к препаратам при лечении больных с рецидивами не отмечается. Кюретаж костных поражений, резекция некротизированных тканей, дренирование эмпиемы, абсцессов головного мозга и других обширных скоплений гноя способ­ствуют выздоровлению, но не являются основным методом лечения.

Для актиномикоза характерно выделение из посевов гноя других микроорга­низмов. При выборе препарата чувствительность этих микроорганизмов к анти­биотику не учитывается.

Нокардиоз

Определение. Нокардиоз — остро, подостро или хронически протекающая инфекция. Первоначально наиболее часто поражаются легкие.

Этиология. Возбудителем двух различных заболеваний — нокардиоза и ми­цетомы — служат Nocardia asteroides, N. brasiliensis и N. caviae. В случаях све­жей инфекции микроорганизмы проникают через травмированную кожу, форми­руют гранулемы в тканях и медленно распространяются на прилежащие ткани (см. гл. 146). Кроме того, при нокардиозе воротами инфекции могут служить легкие. В этом случае гранулемы не формируются, а возбудитель распростра­няется по организму гематогенным путем. Несмотря на то, что нокардиоз вызы­вают несколько возбудителей, чаще его возникновение обусловлено N. asteroides, N. brasiliensis обычно выделяют в случае мицетомы, а также при поражении лимфатической системы и кожи, напоминающем споротрихоз. Последний в отличие от мицетомы распространяется лимфатическим путем и не образует гранулем. N. caviae редко вызывает развитие болезни.

Представители вида Nocardia — анаэробные актиномицеты с ветвящимися гифами. Последние слабо грамположительны и слабо кислотоустойчивы. Растут в течение 2—5 дней на кровяном агаре, агаре Сабуро и на простых питательных средах. Внесение в среду антибиотиков для подавления роста бактерий обычно приводит к угнетению роста и Nocardia. Колонии становятся внешне похожими на мел шероховатыми, с оранжевым или желтым оттенком. Идентификация видов Nocardia сложна, включая дифференцировку от Streptomyces и Actinomadura, и исследование нужно проводить в специализированной лаборатории.

Патогенез и патологические изменения. Nocardia — почвенный сапрофит, широко распространен по всему миру. Инфекция попадает в организм из почвы, никогда не передается человеком или животными. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины. Ни возраст, ни внешние условия не предраспола­гают к развитию болезни. Замечено, что чаще нокардиоз развивается у больных с опухолями и легочным альвеолярным протеинозом, а также у лиц, получавших лечение кортикостероидами или перенесших в детском возрасте хронические гранулематозные болезни. Нокардиоз характеризуется развитием нагноения, некрозов и формированием абсцессов. Ведущую роль в воспалительном процессе играют нейтрофилы. Гифы распространяются по всей области поражения и не формируют зернистости. Наиболее четко они видны при окраске по Граму или при перекраске гексаметилентетрамином. Кислотоустойчивость определяют при модифицированной окраске по Fite — Faraco.

Клинические проявления. Для нокардиозной пневмонии характерны лихорад­ка и продуктивный кашель, наблюдающиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. Начало заболевания может напоминать бактериальную пневмонию, но в отличие от последней больные с нокардиозной пневмонией плохо поддаются лечению; несмотря на проводимую антибактериальную терапию, процесс часто сопровождается кавитацией участков центрального уплотнения. Часто возбуди­тель гематогенным путем попадает в головной мозг и подкожную клетчатку. Поражения легких не всегда определяются клинически. Поражение головного мозга характертизуется появлением множественных абсцессов. В результате прорыва абсцесса в желудочек возможно развитие гнойного менингита. Подкож­ные поражения представлены обычно одним или несколькими хроническими абс­цессами. Наблюдается гематогенная диссеминация возбудителя и в другие орга­ны, однако клинически это проявляется редко.

Диагностика. Поскольку Nocardia с трудом обнаруживается в культуре мо­кроты или при окраске по Граму и при гистологическом исследовании, диагноз может быть ошибочным. Правильный диагноз позволяет предположить прогресси­рующую пневмонию с появлением гнойной мокроты, особенно при наличии кави­тации, а также поражение головного мозга или подкожной клетчатки. Мокроту, гной и смывы из бронхов необходимо окрасить но Граму или провести модифи­цированную кислотоустойчивую окраску и исследовать. При окраске по Граму можно обнаружить ветвящиеся, четкообразные, изломанные гифы. Они не выраженно грамположительные, но приобретают красную контрастирующую окраску. Обычное кислотоустойчивое окрашивание, такое как по Цилю — Нильсену или флюорохромом, не способствует выявлению Nocardia. Для диагностики нокардиоза существенна идентификация ветвления слабо кислотоустойчивых микро­организмов при исследовании гистологического среза или мазка гноя или мокро­ты. Культуральное подтверждение желательно, но выделить Nocardia из интен­сивно обсемененных проб довольно трудно. Выделить же Nocardia из стериль­ного гноя легко. В крови Nocardia обнаруживают редко, облегчить выделение может использование двухфазной среды.

Не во всех случаях при выделении Nocardia из мокроты можно диагности­ровать нокардиоз. В редких случаях Nocardia передаются воздушным путем.

Лечение. Хотя целесообразность хирургического дренирования эмпиемы и абсцессов головного мозга и подкожной клетчатки не вызывает сомнения, оно не приводит к полному выздоровлению больных. Фактически всем пациентам требуется пролонгированная химиотерапия. Препаратами выбора являются сульфизоксазол или триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол). Эффективен также сульфадиазин. Он легко проникает в спинномозговую жидкость. Однако исполь­зование сульфадиазина ограничено низкой биологической доступностью для внутривенного введения и опасностью развития олигурии с кристаллурией. Сульфизоксазол назначают перорально или внутривенно по 100 мг/кг в день при 4-кратном введении. Затем снижают дозу до получения пиковой концентрации в крови от 10 до 150 мг/л (100—150 мкг/мл). Триметоприм—сульфаметоксазол назначают перорально или внутривенно по 50 мг/кг в день (пересчет по компо­ненту сульфаметоксазола) при 2-кратном введении. Лечение продолжают в тече­ние 6—12 мес в зависимости от тяжести течения болезни и степени иммуносупрессии. Если состояние больного продолжает ухудшаться, к сульфаниламидам добавляют антибиотики. Предпочтителен ампициллин в дозе 150 мг/кг в день.

Можно использовать высокие дозы миноциклина или эритромицина. Ограни­ченное использование других препаратов на фоне применения сульфаниламидов снижает риск развития аллергии на лекарственные препараты.

Выживаемость составляет 92% в случаях изолированного легочного нокардиоза и 52% в случае развития абсцесса головного мозга. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия снижает терапевтический эффект при лечении больных с нокардиозом.