Ральф Д. Фейгин, Фредерик M. Мерфи (Ralph D. Feigin, Frederick M. Murphy)

Палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) была выделена Пфейффером в 1892 г. из мокроты людей, заболевших во время пандемии гриппа. Название ее связано с тем, что для ее роста in Vitro требуется добавление крови в пита­тельную среду, а также с тем, что ее подозревали в качестве причины прохо­дившей тогда пандемии. С тех пор на основании морфологических и физиологи­ческих данных в род Haemophilus были включены и другие виды бактерий: мел­кие, плеоморфные, аэробные или факультативно анаэробные, неподвижные, неспорообразующие, грамотрицательные палочки, для размножения которых необ­ходимы среды, содержащие кровь или имеющиеся в ней определенные преформированные факторы роста.

К роду гемофилюсов относится 16 видов бактерий. Самым важным из них яв­ляется H. influenzae. Другие патогенные виды, имеющие важное значение, — это H. aegypticus, H. ducreyi, H. parainfluenzae, H. aphrophilus и H. paraphrophilus. Ранее в род гемофилюсов включали H. vaginalis и H. pertussis. Однако ни один из них не требует для своего размножения обязательного наличия фактора роста Х или V; вследствие этого они были исключены из этого рода. В настоящее время H. vaginalis классифицируется как Gardnerella vaginalis, она рассматри­вается отдельно в гл. 143. В эту главу включено описание H. pertussis, которая теперь классифицируется как Bordetella pertussis.

Haemophilus influenzae. Этиология. Палочка инфлюэнцы для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора V и термостабильного фактора X, при этом во время размножения она теряет спо­собность вызывать гемолиз эритроцитов. Фактор V может быть замещен коэнзимом I (ДРН), коэнзимом II (ТРН), или никотннамиднуклеозидом, а фактор X—

Редакторы выражают благодарность Дэвиду X. Смиту, доктору медицины. Именно его материал в Х издании «Внутренних болезней» лег в основу данной главы. гематином. Для анаэробного роста фактор Х не требуется. Результаты фер­ментативных реакций и тестов на активность других метаболитов весьма вариабельны и не пригодны для идентификации возбудителя, но могут способствовать биотипированию отдельных изолятов. На основе данных о продукции индола и активности декарбоксилазы орнитина и уреазы описано семь биотипов (I—VII) возбудителя.

Оптимальный рост палочки инфлюэнцы происходит в средах, содержащих разрушенные с целью высвобождения факторов роста эритроциты, например, шоколадный агар или среда Левинталя. Часто для идентификации палочки инфлюэнцы используется феномен «сателлизма» — рост ее вокруг колоний золо­тистого стафилококка, выделяющего факторы роста. Некоторые штаммы лучше всего растут в атмосфере, содержащей 5—10% двуокиси углерода; поэтому во многих лабораториях при подозрении на наличие палочки инфлюэнцы пробы инкубируют в банке со свечой или в инкубаторе, обработанном двуокисью углерода. Поскольку жизнеспособность этой бактерии быстро нарушается при высушивании или нагревании, посев клинического материала следует проводить без задержек.

Имеются формы возбудителя с полисахаридной капсулой или без нее. Коло­нии из неинкапсулированных изолятов имеют диаметр 0,5—1,5мм и выглядят зернистыми после инкубации в течение ночи на твердом агаре; колонии из капсулированных изолятов имеют диаметр 3—4 мм, слизистые или блестящие. Вырос­шие на обогащенных средах палочки инфлюэнцы при микроскопии имеют вид относительно одинаковых, мелких коккобацилл (1 -0,3 |лм); при менее благоприят­ных условиях роста часто встречаются формы в виде длинных нитей или корот­ких цепочек. Поскольку морфология палочек инфлюэнцы в клинических пробах весьма изменчива и они не всегда окрашиваются сафранином, их часто непра­вильно определяют при исследовании окрашенного по Граму инфицированного материала.

Наружная мембрана палочки инфлюэнцы, как и других грамотрицательных бактерий, состоит из клеточной стенки, содержащей липополисахариды (эндо­токсин), и некоторых белков, часть которых являются общими для всех изоля­тов. Определение состава белков наружной мембраны палочек инфлюэнцы используется в эпидемиологических исследованиях. Степень антигенной актив­ности эндотоксина палочки инфлюэнцы и белков ее наружной мембраны не установлена. Лишь небольшая часть выделенных со слизистой дыхательных путей изолятов имеют капсулы. Известно наличие шести антигенно различаю­щихся капсульных типов, обозначаемых от а до f. Каждый из них является комп­лексом углеводов. Капсулы типов a, b и с имеют общие антигенные детер­минанты с таковыми определенных видов пневмококков. Кроме того, капсула типа b, полирибозы рибитолфосфат (ПРФ), перекрестно реагирует с капсулами или клеточными стенками нескольких видов грамположительных бактерий и кишечных бацилл.

Из инкапсулированных штаммов спонтанно возникают штаммы с умень­шенным содержанием капсульного антигена или без последнего. Эти изменения происходят от М (полностью инкапсулированные формы) —»-S (частично инкап­сулированные)-^ R (бескапсульные). Остается неизученной генетическая основа этих изменений и возможность их конверсии в естественных условиях, т. е. R ->- S -> М. Очищенная ДНК из штамма М может трансформировать штамм R в серотип Донорского штамма М. Трансформация палочки инфлюэнцы в орга­низме хозяина не изучена, однако демонстрация трансформации пневмококков у экспериментально зараженных мышей свидетельствует о том, что такой феномен возможен. Трансформация между Н. aegypticus и Н. influenzae и между Н. influenzae и Н. parainfluenzae указывает на тесное генетическое родство этих видов.

Физиологическое высвобождение палочкой инфлюэнцы b капсульного анти­гена (ПРФ) в период роста in vitro и в организме хозяина лежит в основе используемых в клинике диагностических реакций, например, встречного иммунноэлектрофореза или агглютинации частиц латекса, на которые абсорбируются антитела.

Ранее отмечалась чувствительность палочки инфлюэнцы ко многим анти­биотикам, однако в настоящее время значительное количество штаммов устой­чиво к ампициллину, возрастает устойчивость и к тетрациклину. Ампициллин- устойчивые штаммы имеют широкое, но неравномеряое распространение, при этом они в той же мере патогенны, как и штаммы, чувствительные к актибиотикам. У 25% выделенных штаммов Н. influenzae типа b регистрируется опосредован­ная плазмидами устойчивость к ампициллину, отмечались и более высокие пока­затели резистентности. Все чаще выделяются штаммы, устойчивые к левомицетину, штаммы со множественной устойчивостью (к левомицетину, тетрациклину и/или ампициллину).

Эпидемиология. Палочка инфлюэнцы инфицирует только людей и локализуется прежде всего в верхних дыхательных путях. Ее можно выделить из носоглотки здоровых людей с частотой до 90%, причем показатель частоты обратно пропорционален возрасту. Показатель колонизации возбудителями типа b составляет в среднем 5%. Бессимптомная инфекция носоглотки длится от нескольких дней до нескольких месяцев, причем наличие системных антител не способствует ее ликвидации, кроме того, ее часто не удается купировать назна­чением антибиотиков в дозах, достаточных для излечения менингита типа b.

Заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, встречаются повсеместно, причем во многих странах они эндемичны. Системные заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, имеют заметную возрастную приуроченность: наиболее восприимчивы к ним дети в возрасте 6—48 мес; реже эти заболевания встре­чаются у новорожденных, детей старшего возраста и взрослых. Показатели заболеваемости системными формами инфекции типа b до 6000 раз выше у детей восприимчивых возрастов, находившихся в тесном контакте с первичными боль­ными, и у лиц с определенными видами патологии, повышающими их восприим­чивость к этой инфекции, например, серповидно-клеточной анемией, агаммаглобулинемией, после перенесенной сплёнэктомии, а также получавших лечение по поводу болезни Ходжкина. Взрослые люди, страдающие алкоголизмом, по-видимому, несколько больше подвержены риску заболевания пневмонией, вызы­ваемой палочкой инфлюэнцы. Повышенный риск отмечается также среди негроид­ной популяции, малообеспеченного населения и членов многодетных семей. В странах умеренного климата системные формы инфекции чаще всего встре­чаются в конце зимы и весной.

За последние 30—45 лет заболеваемость системными формами инфекции, вызываемой палочкой инфлюэнцы типа b, увеличилась в 4 раза, причем чаще стали распознаваться случаи поражения у взрослых. Причины указанного повы­шения заболеваемости не ясны, однако имеются предположения о том, что, воз­можно, в этом сыграло роль улучшение работы диагностических лабораторий и снижение уровня типоспецифического иммунитета вследствие излишне широ­кого применения антибиотиков. Возможно также, что некоторое значение в этом имели изменения антигенного состава и/или вирулентности возбудителя и степени распространенности перекрестно реагирующих антител.

Патогенность. Относительно широко распространенная бессимптомная инфекция носоглотки иногда переходит в выраженный процесс, способный распространяться по прилегающим тканям в синусы, среднее ухо или бронхи, либо вызывать очаговые поражения в виде эпиглоттита, пневмонии или перикар­дита. При частой бактериемии на фоне очаговых поражений могут возникнуть метастатические заболевания, такие как лицевой целлюлит, менингит или септи­ческий артрит. Неинкапсулированные штаммы вызывают поражение слизистой оболочки, в то время как системные заболевания вызываются почти исключи­тельно инкапсулированными формами палочки инфлюэнцы, 95% которых отно­сятся к типу b.

Патогенность инвазивных штаммов прямо зависит от подавления фагоцитоза капсулой возбудителя. В настоящее время исследуются причины различий виру­лентности штаммов b, равно как и роль белков и других компонентов наружной мембраны. Эксперименты на животных свидетельствуют о том, что в отличие от других бактерий ворсинчатые штаммы не имеют каких-либо видимых преиму­ществ по сравнению с неворсинчатыми палочками инфлюэнцы по способности к колонизации или инвазии. Результаты клинических и экспериментальных иссле­дований указывают на наличие синергизма между палочкой инфлюэнцы и опре­деленными респираторными вирусами.

Иммунитет. Имеется обратная корреляция между восприимчивостью к палочке инфлюэнцы и возрастом и титром антикапсульных антител. Антитела к ПРФ капсулы палочки инфлюэнцы типа b усиливают фагоцитоз и бактериолиз in vitro, защищают животных от летальных концентраций палочки инфлюэнцы типа b и обеспечивают эффективность антисыворотки Н. influenzae типа b, применявшейся в доантибиотическую эру. Происхождение антител против ПРФ в естественных условиях не известно, однако они могут возникнуть в результате носительства в носоглотке палочки инфлюэнцы типа b, либо при заражении перекрестно реагирующими бактериями, такими как Е. coli К 100, которые также имеют состоящую из ПРФ капсулу. Антитела к штаммоспецифическим, некапсульным белковым антигенам также защищают животных при введении леталь­ных доз Н. influenzae типа b, увеличивают скорость очищения крови от введен­ных внутривенно бактерий и могут играть протективную роль у людей. Имму­нитет возможно является результатом общего действия антикапсульных и анти­соматических антител, равно как и клеточных механизмов.

При обследовании реконвалесцентов после системной инфекции, вызванной палочкой инфлюэнцы типа b, и лиц, иммунизированных ПРФ, выявлено, что у детей младшего возраста иммунный ответ отмечается нечасто и выражен слабо. У детей среднего возраста иммунные реакции выражены умеренно, в то время как у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требую­щий ревакцинации. У небольшого числа детей после системного заболевания антитела против ПРФ не вырабатываются (по данным радиоиммунного метода) и они затем заболевают вторично клинически выраженной формой инфекции типа b. Хотя эти дети считаются в течение нескольких месяцев «иммунологи-чески не реагирующими», у них в последующем отмечается повышенный уровень антител против ПРФ. Эти данные указывают на необходимость дальнейшего изучения детей, выздоравливающих от инвазивных форм инфекции Н. influenzae типа b, и тщательного наблюдения за ними. Точно так же у лиц после интен­сивной терапии по поводу болезни Ходжкина — химиотерапии, спленэктомии и/или облучения—отмечается транзиторный, как у детей, антительный ответ против ПРФ, даже после заболевания системными формами инфекции, вызы­ваемой палочками инфлюэнцы типа b.

Клинические проявления. Палочка инфлюэнцы может вызывать местные поражения дыхательных путей или инвазивные заболевания. Обследо­вания госпитализированных детей свидетельствуют о том, что палочку инфлюэн­цы типа b в настоящее время можно рассматривать как наиболее частую при­чину бактериемии и что примерно у 50% детей с этой инфекцией отмечается менингит, у 17% — пневмония и примерно у 10% — бактериемия без первич­ного очага, лицевой целлюлит или эпиглоттит и у 1% — гнойный артрит. У взрослых палочка инфлюэнцы может вызвать бактериемию, менингит и, реже, эпиглоттит; однако более часто встречаются бронхиты, вызываемые бескапсульными штаммами, и пневмонии.

В целом заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, протекают остро с симптомами, характерными для гнойного процесса; однако клиническое течение некоторых из них может быть поразительно долгим.

Менингит. У детей главным образом в возрасте от 9 мес до 4 лет палоч­ка инфлюэнцы является самой частой причиной бактериального менингита. Симптомы и признаки при этом зависят от возраста больного и длительности заболевания к моменту обращения за медицинской помощью. У детей младшего возраста на ранней стадии болезни обычно отмечается неспецифическая клини­ческая картина: вначале симптомы поражения дыхательных путей, лихорадка, анорексия, вялость, рвота; и головная боль у детей старшего возраста и взрос­лых. У больных можно обнаружить ригидность шеи или спины. При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания отмечаются спутанность сознания, парез черепных нервов, кома, судороги, опистотонус и шок. Клинические данные при этом идентичны таковым при других бактериальных менингитах. Учитывая возраст больного и наличие определенных сопутствующих болезней, например, целлюлит, гнойный артрит или эпиглоттит, следует заподозрить палочку инфлю­энцы в качестве причины болезни, однако окончательный диагноз устанавли­вается на основании результатов бактериологических исследований. Обнаружение в спинномозговой жидкости ПРФ посредством реакций латекс-агглютинации или ВИЭФ (встречного иммуноэлектрофореза) позволяет ускорить постановку диагноза.

Пневмония. Палочка инфлюэнцы может вызывать как очаговую, так и долевую (крупозную) пневмонию. До 75% случаев долевой пневмонии у детей сопровождается эмпиемой. Примерно в 5% случаев может развиться гнойный перикардит. Возбудитель инфекции часто вызывает сопутствующее воспаление среднего уха. При этой.инфекции крупозную пневмонию, особенно с поражением плевры, часто ошибочно связывают этиологически с пневмококками или золо­тистым стафилококком, однако течение ее может быть довольно длительным и вызвать подозрение на туберкулез. Все чаще случаи инфекции палочкой инфлюэнцы отмечаются у пожилых лиц, особенно имеющих первичное заболе­вание легких.

Бактериемия без очагового заболевания. У детей, осо­бенно в возрасте 6—24 мес, может развиться бактериемия без признаков очаго­вого заболевания. Это состояние чаще всего можно заподозрить у ребенка в случае повышения температуры тела выше 39°С и увеличения количества нейтрофилов в периферической крови. Под повышенным риском развития бактерие­мии без очагового заболевания находятся лица, страдающие серповидно-кле­точной анемией, перенесшие спленэктомию или получающие химиотерапию по поводу болезни Ходжкина. Хотя чаще всего этот синдром вызывается пневмо­кокками, вторым по частоте этиологическим фактором является палочка инфлюэнцы. Важнейшими клиническими проявлениями этого заболевания явля­ются лихорадка, озноб, беспокойство и вялость. У лиц с повышенной восприим­чивостью болезнь может закончиться шоком и летальным исходом в течение нескольких часов.

Целлюлит. Палочка инфлюэнцы вызывает целлюлит, особенно часто у детей в возрасте 6—24 мес. Поражение чаще локализуется в области щеки на одной стороне лица или, реже, вокруг глазницы и выглядит в виде приподня­того теплого, болезненного участка с характерным красновато-голубым оттен­ком. У ребенка отмечаются умеренная лихорадка и интоксикация, а в анамнезе имеются указания на предшествующую ринорею, лихорадку и иногда воспаление среднего уха на стороне поражения. Целлюлит возникает и распространяется в течение нескольких часов. Весьма редко, и как правило, у детей более старшего возраста процесс локализуется на верхних или нижних конечностях. Характер­ный цвет поражения, его локализация и клиническое течение наводят на мысль о его этиологии. При этом почти всегда отмечается бактериемия ив 10% слу­чаев — вторичный очаг поражения.

Эпиглоттит. Палочка инфлюэнцы является ведущей причиной этого потенциально смертельного заболевания. Средний возраст больных — 4 года, причем отмечается значительное преобладание лиц мужского пола. Заболевание чаще встречается у лиц с белой кожей. В 90% случаев обнаруживается бакте­риемия, однако очаги поражения за пределами надгортанника встречаются редко. Заболевание характеризуется быстрым подъемом температуры тела, дисфагией, интоксикацией, беспокойством, стридором, втягиванием межреберных мышц и слюнотечением. Больной занимает типичное положение, сидит, накло­нясь вперед, выдвинув нижнюю челюсть и запрокинув голову, чтобы максимально увеличить диаметр дыхательных путей. Критическое состояние больного обычно требует проведения прямой ларингоскопии и при обнаружении эпиглоттита эндотрахеальной интубации. Все это должно выполняться в таких условиях, чтобы имелась возможность проведения экстренной трахеостомии, когда не уда­ется попытка интубации. Если состояние больного стабильное и диагноз остается не ясным, полезным может быть боковой рентгеновский снимок шеи. Исследова­ние ротоглотки с использованием депрессора языка может вызвать полную непро­ходимость дыхательных путей и остановку дыхания, поэтому проводить его ве­роятно, не следует.

Острый эпиглоттит у взрослых чаще всего бывает вирусной этиологии и протекает с менее выраженной дисфагией и болями в горле, при этом реже тре­буется проведение интубации или трахеостомии. Если причиной его является палочка инфлюэнцы, клиническая картина напоминает таковую у детей, но течение бывает менее тяжелым.

Гнойный артрит. Поражение суставов палочкой инфлюэнцы типа b встречается обычно у детей в возрасте младше 2 лет при септической форме инфекции в сочетании с другими системными проявлениями или без них. Обычно поражаются исключительно крупные, несущие нагрузку суставы, при этом при­мерно в 22% случаев отмечается сопутствующий остеомиелит. Системное, назна­чение антибиотиков без хирургического вмешательства весьма быстро приводит к излечению, однако у значительного числа детей в отдаленном периоде обна­руживается некоторая дисфункция суставов.

Перикардит. Палочка инфлюэнцы типа b вызывает перикардит обычно в сочетании с пневмонией. Клинические признаки и симптомы в целом сходны с теми, которые встречаются при перикардитах, вызванных другими гноерод­ными бактериями, однако течение заболевания часто бывает более длительным.

Другие заболевания дыхательных путей. Палочка инфлю­энцы является второй по частоте ведущей причиной воспаления среднего уха у детей и часто вызывает синуситы. Почти все патогенные штаммы — бескапсульные. Указанные формы инфекции на основании клинических данных нельзя отдифференцировать от болезней, вызываемых другими микробными агентами, равно как и нельзя клинически различить заболевания, вызываемые инкапсу­лированными или неинкапсулированными штаммами палочки инфлюэнцы. Сопровождаются они, как правило, такими симптомами и признаками, как ли­хорадка, локальные боли, раздражительность, а при синуситах — зловонное дыхание, носоглоточные выделения и кашель. Хронический бронхит, особенно у взрослых и у лиц с агаммаглобулинемией, часто вызывается неинкапсулиро­ванными штаммами палочки инфлюэнцы или смешанной бактериальной флорой, в которой преобладают палочки инфлюэнцы. На первый план в клинической картине выступают кашель с гнойной мокротой, экспираторная одышка и анорексия, причем курение и загрязненный воздух усугубляют тяжесть заболевания.

Прочие заболевания. Палочка инфлюэнцы может вызывать эндо­кардит и абсцессы мозга, однако такие случаи встречаются редко и возникают обычно на фоне первичного фонового заболевания. Описаны вызванные палоч­кой инфлюэнцы случаи эндофтальмита, пиелонефрита и остеомиелита. Весьма редко палочка инфлюэнцы вызывает фарингит и не играет этиологической роли при бронхиолитах.

Диагноз. На основании анамнестических и клинических данных можно заподозрить многие заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, особенно лицевой целлюлит и эпиглоттит. Результаты лабораторных анализов патологи­ческих выделений характерны для любого гнойного воспалительного процесса. Как правило, отмечается лейкоцитоз, а у детей — значительная анемия. В 70% случаев существует корреляция между результатами посевов и исследований окрашенных по Граму материалов от больных. В остальных случаях положи­тельных посевов у 15% отмечаются отрицательные результаты исследований мазков, в то время как у оставшихся 15% — данные микроскопии интерпрети­руются неправильно. Окрашивание таких образцов метиленовым синим, как правило, не повышает эффективность микроскопических исследований. Еще менее точны результаты реакции Квелунга.

У 95% больных с менингитом в сыворотке, спинномозговой жидкости (СМЖ) или концентрированной моче можно обнаружить ПРФ посредством реакций встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), латекс-агглютинации или коагглютинации, иммуноферментного метода (ELISA). Проведено несколько исследований по сравнительной эффективности этих реакций. Из них ВИЭФ ока­залась наименее чувствительной, а постановка Elisa требует слишком много времени, что значительно снижает ее клиническую ценность. Несмотря на извест­ное широкое распространение в природе бактерий с иммунологически перекрестно реагирующими антигенами, ложноположительные результаты реакций встреча­ются редко. ПРФ обнаруживается, как правило, в инфицированном перикардиальном выпоте или в суставной жидкости, однако в сыворотке детей с эпиглоттитом его находят реже, вероятно, вследствие молниеносного течения этого забо­левания и необходимости определенного периода для освобождения антигена из инвазивных бактерий. Обнаружение антигена в поверхностном слое посевов на жидкие среды может ускорить лабораторную диагностику. Поскольку антиген часто длительно сохраняется после лечения антибиотиками, обнаружение его используется для диагностики системных заболеваний, вызываемых палочкой инфлюэнцы, у больных, получавших антибиотики.

Получение положительных посевов из ротоглотки не имеет диагностического значения ввиду широкого распространения носительства палочки инфлю­энцы среди здоровой популяции. Пункционная биопсия из края пораженных целлюлитом участков или воспалительных очагов в легких заметно повышает частоту выделения возбудителя инфекции, поэтому этот метод рекомендуется для практического использования, особенно у больных с тяжелым или осложненным течением болезни. Диагностическую ценность имеют положительные результаты посевов выпота в плевральную полость, перикардиальной и суставной жидкости, а также материала с надгортанника. До назначения антибиотиков положи­тельные посевы крови у больных с вызванными палочкой инфлюэнцы септиче­ским артритом, лицевым целлюлитом, эпиглоттитом и менингитом отмечаются с частотой до 80%. Посевы крови рекомендуется делать даже после начала лечения антибиотиками, поскольку частота выделения возбудителя при этом остается достаточно высокой. Полагают, что вызванная палочкой инфлюэнцы пневмония, при которой у 30% лиц отмечаются положительные посевы крови, нередко не диагностируется. Заслуживает дальнейшей оценки значение обнару­жения ПРФ для диагностики этого заболевания.

Лечение. Вызванные палочкой инфлюэнцы системные заболевания, в частности менингит и эпиглоттит, в большинстве, если не во всех случаях, без лечения заканчиваются смертью больного. Лечение левомицетином обеспечивает высокий (по сравнению с сывороткой) уровень концентрации антибиотика в суставной и спинномозговой жидкостях и дает отличные клинические резуль­таты. Однако ввиду потенциальной токсичности левомицетина и высокой эффек­тивности ампициллина, последний в течение многих лет является препаратом выбора при лечении заболеваний, вызванных палочкой инфлюэнцы. Тем не ме­нее в связи с широким распространением в настоящее время устойчивых к ампициллину штаммов для лечения всех системных заболеваний, возможно вызван­ных палочкой инфлюэнцы, следует использовать левомицетин в суточной дозе 100 мг/кг у детей и 4 г у взрослых, препарат вводят внутривенно дробно по 1/4 дозы через каждые 6 ч до тех пор, пока не будет установлено, что возбудитель инфекции чувствителен к ампициллину. Некоторые специалисты, в том числе из Американской академии педиатрии, рекомендуют с самого начала курса лечения применять ампициллин в сочетании с левомицетином. Если штамм возбудителя чувствителен, ампициллин вводится внутривенно в суточной дозе 200—400 мг/кг детям и 6 г взрослым, дробно по 1/6 дозы через каждые 4 ч.

Левомицетин при введении внутрь обеспечивает более высокую концентра­цию препарата в сыворотке крови, чем при применении аналогичных доз внутри­венно; не рекомендуется внутримышечное введение препарата, поскольку оно дает разные и непредсказуемые концентрации его в крови. При инвазивных формах инфекции все большее значение приобретают обычные тесты на выявление чувствительности палочки инфлюэнцы к антибиотикам, причем возрастающая частота появления устойчивых к ампициллину и левомицетину штаммов послу­жила стимулом для поисков новых антимикробных препаратов для лечения менингита.

По данным одного очень интересного и перспективного исследования, моксалактам (Moxalactam) оказался таким же эффективным и безопасным препа­ратом для лечения менингита, как -ампициллин или левомицетин. У небольшого числа больных с заболеваниями, вызванными палочкой инфлюэнцы с множест­венной устойчивостью, были получены хорошие результаты и при лечении дру­гими препаратами, в том числе цефтриаксоном (Ceftriaxone), цефтазидимом (Ceftazidime), цефотаксимом (Cefotaxime) и цефурокснмом (Cefuroxime).

Амоксициллин (Amoxicillin) рекомендуется для амбулаторного лечения забо­леваний, вызываемых палочкой инфлюэнцы. При наличии у возбудителя устой­чивости к ампициллину или у больного — аллергической реакции на пенициллин назначают альтернативные препараты—цефаклор (Cefaclor), триметоприм— сульфаметоксазол (бисептол), эритромицин—сульфасоксазол, цефаклор и сульфониламид, левомицетин. Хотя левомицетин является эффективным средством, принимаемым перорально, для лечения тяжелых инфекций, вызываемых палоч­кой инфлюэнцы, рутинное использование его в амбулаторных условиях не реко­мендуется ввиду его гематологической токсичности и возможности ускоренного появления устойчивости к нему. У взрослых больных для лечения бронхитов и других респираторных заболеваний, вызванных чувствительными штаммами, можно использовать тетрациклин.

Продолжительность курса химиотерапии в случае заболевания, вызванного палочкой инфлюэнцы, зависит от характера заболевания и состояния конкрет­ного больного. Все системные заболевания следует лечить путем внутривен­ного введения препаратов по меньшей мере до того момента, когда посевы мате­риалов с пораженных участков становятся стерильными, у больного нормали­зуется температура тела и в течение 3—5 дней не отмечается клинических и лабораторных признаков активной инфекции. В связи с этим курс лечения боль­ных с менингитом продолжается, как правило, в течение 10—14 дней. Иногда при лечении ампициллином спинномозговая жидкость (СМЖ) не освобождается от возбудителя, и после прекращения курса лечения возникает рецидив забо­левания. Большая часть случаев неэффективного лечения ампициллином связана с тем, что назначенный курс лечения слишком краткий, используются недоста­точно высокие дозы препарата или он вводится не внутривенно; иногда даже после стандартного курса лечения не удается добиться полной ликвидации оча­говых форм инфекции. При неэффективности ампициллина лечение следует повторить согласно указанным выше рекомендациям с применением- левомицетина.

Длительность курса лечения больных с эндокардитом или перикардитом должна быть не менее 3—6 нед; препараты следует вводить внутривенно. Ампицнллин и левомицетин хорошо проникают в пораженные суставы, поэтому осно­ваний для местного введения антибиотиков нет. Для лечения детей с воспале­нием среднего уха рекомендуется амоксициллин внутрь в суточной дозе 50 мг/кг (взрослым 2 г в сутки), дробно по 1/4 дозы до купирования симптомов болезни и дополнительно в течение 3—4 дней; следовательно, в целом курс лечения за­нимает 7—10 дней. Лечение синусита длится около 3 нед и дольше; лечение брон­хита может потребовать более продолжительные сроки.

Терапия антибиотиками является только одним из компонентов лечения больных с системным заболеванием, вызываемым палочкой инфлюэнцы. Часто решающее значение имеет тщательный осмотр дыхательных путей, назначение кислорода и проведение трансфузионной терапии, интенсивное лечение шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, рациональное введение жидкостей, противосудорожная терапия и медикаментозное лечение отека мозга. Может потребоваться повторная аспирация выпота из полости сустава или из плевральной полости, однако введение хирургического дренажа требуется редко. У больных с перикардитом формирование «окошка» в сердечной сорочке для дренирования выпота предпочтительнее, чем повторные аспирации.

Профилактика. По данным организованного Центром по контролю за заболеваниями крупномасштабного проспективного исследования, среди моло­дых людей, имевших бытовые контакты с больными или носителями, значительно чаще стали отмечаться вторичные случаи инвазивных форм инфекции, вызы­ваемой палочкой инфлюэнцы. Конкретно риск заболевания у лиц, имевших подобные контакты, был следующим: у детей моложе 6 лет—0,5%, моложе 4 лет—2,1% и моложе 1 года — 6%. По данным ряда исследований, среди детей младше 4 лет, имевших контакты в дневных центрах по уходу, заболе­ваемость колебалась от 0 до 1%.

В 1978-1984 гг. были рассмотрены несколько схем лечения антибиотиками с целью изучения эффективности их влияния на инфекцию носоглотки, вызы­ваемую палочкой инфлюэнцы типа b. Единственным надежным и активным пре­паратом оказался рифампицин в дозе 20 мг/кг (максимально 600 мг) 1 раз ц сутки в течение 4 дней. Этот режим лечения явился эффективным не только при элиминации носительства палочки инфлюэнцы в носоглотке, но также, по-видимому, и в целях профилактики вторичных случаев инфекции среди лиц, имевших бытовые контакты.

В настоящее время Американская академия педиатрии рекомендует всем лицам, имевшим бытовые контакты (в том числе взрослым) и проживающим в домовладениях, где имеются дети (кроме индекс-случая) в возрасте младше 4 лет, принимать рифампицин внутрь ежедневно однократно в течение 4 дней в дозе 20 мг/кг (максимально 600 мг в сутки). Химиопрофилактику среди лиц, имевших контакты, следует начинать как можно быстрее после установления диагноза у индекс-случая. Профилактику среди лиц, имевших контакты в детских садах и школах-санаториях, в настоящее время проводить не рекомендуют, если среди контингента этих учреждений не возникло в течение 60 дней двух или более случаев инвазивных заболеваний. Важно также обеспечить проведение аналогич­ного профилактического курса всем детям с инвазивными заболеваниями до выписки из стационара, поскольку, несмотря на соответствующее лечение анти­биотиками, они могут быть все еще носителями возбудителя в носоглотке.

В связи с ростом за последние 20 лет заболеваемости детей менингитом, вызванным палочкой инфлюэнцы и достаточно высокой степенью летальности (порядка 5—10%) и неврологических поражений (около 70%) а также распро­странением устойчивых к ампициллину штаммов предприняты попытки к вы­пуску вакцины для профилактики инфекций, вызываемых палочкой инфлюэнцы. Учитывая ведущую роль капсульного антигена типа b в реализации патогенных свойств возбудителя и эффективность антикапсульной сыворотки, вначале вни­мание было сосредоточено на вакцине, содержащей очищенный капсульный ПРФ. Как показали исследования, эта вакцина оказалась нереактогенной и иммуногенной у детей и у взрослых. Одна доза вакцины защищает детей в воз­расте старше 1,5 лет от септических форм инфекции на срок около 4 лет; однако у детей младше 1,5 лет эта вакцина не является иммуногенной или протективной. Вакцина ПРФ в настоящее время разрешена к применению и ее рекомендуют вводить детям в возрасте от 2 до 5 лет; лицам, находящимся в условиях новы шенного риска заражения инвазивными формами инфекции, таким как инуитам на Аляске, индейцам Навахо, больным серповидно-клеточной анемией и детям, посещающим детские сады, начиная с возраста 1,5 лет. Исследована иммуногенность нескольких вакцин, в которых ПРФ был связан с белковыми носите­лями, такими как коклюшный антиген, столбнячный или дифтерийный анатоксин. У детей такие комплексные вакцины имели повышенную иммуногенность (осо­бенно ПРФ-дифтерийная вакцина), однако для определения степени их эффек­тивности требуются дальнейшие исследования.

Введение внутрь непатогенных видов кишечной палочки, имеющих иммунологически перекрестно реагирующие капсульные антигены, в целом может повы­сить активность антител против ПРФ. Однако в связи с полученными данными о необычно высокой частоте кишечного носительства таких кишечных палочек среди детей, страдающих менингитом, вызванным палочкой инфлюэнцы типа b, дальнейшие исследования в этом направлении были прекращены. Другие иссле­дования ставят своей целью изучение роли белков наружной мембраны палочки инфлюэнцы либо как основы вакцины, либо в качестве носителя полисахаридов, с тем чтобы подобная вакцина могла создать эффективную защиту от заболе­ваний, вызываемых как беекапсульными, так и инкапсулированными штаммами палочки инфлюэнцы.

Haemophilis aegypticus. Этот возбудитель, известный также как палочка Коха—Уикса, вызывает конъюнктивит у человека. Морфологически и биохими­чески он сходен с бескапсульными формами палочки инфлюэнцы. Более того, H. aegypticus и палочка инфлюэнцы имеют общие антигены и могут трансфор­мироваться под воздействием ДНК других видов бактерий.

Конъюнктивит, вызываемый Н. aegypticus, поражает главным образом детей и встречается повсеместно, часто в форме эпидемических вспышек, в не­которых районах заболевание носит сезонный характер. Его следует отличать от конъюнктивитов, вызываемых хламидиями трахомы, аденовирусами и такими бактериями, как пневмококки, золотистые стафилококки, гонококки. Лечение состоит в местном применении глазных капель или мазей, содержащих противомикробные средства (сульфаниламиды, полимиксин В, гентамицин; 5—6 раз в сутки, а также промывании век специальными лосьонами.

Haemuphilus aphrophilus. Это мелкая, неподвижная, грамотрицательная коккобацилла, требующая для своего роста фактор Х (но не V) и высокой кон­центрации двуокиси углерода в газовой фазе (оптимально 5%). Хотя он и явля­ется составной частью нормальной флоры полости рта, за последнее время все чаще диагностируется в качестве причины многих форм инфекционных заболеваний, в частности, бактериемии, эндокардита и абсцесса мозга. К числу других болезней, вызванных Н. aphrophilus, относят острые и хронические сину<