Роберт Г. Петерсдорф, Ричард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root)
Спектр инфекционных болезней. Подавляющее большинство имеющих установленную этиологию инфекционных болезней человека и животных вызываются биологическими агентами: вирусами, риккетсиями, бактериями, микоплазмами, хламидиями, грибами, простейшими или нематодами. Большое значение инфекционных болезней в медицинской практике, как в прошлом, так и в настоящем, в значительной мере обусловлено их значительной распространенностью и. влиянием на здоровье населения. Однако достижения в области профилактики, векторного контроля в отношении переносчиков инфекции, иммунизации и специфической химиотерапии изменили ситуацию в благоприятную сторону. Инфекционные болезни (за небольшим исключением) предупреждаются и излечиваются легче, чем любая другая группа заболеваний. Несмотря на искоренение некоторых инфекционных болезней (например, оспы) и значительное снижение заболеваемости и смертности от них, многие люди не могут считаться свободными от инфекции. Действительно, снижение общей заболеваемости человечества, обусловленной микроорганизмами, происходит весьма медленно и обусловливается успехами в борьбе с оспой и малярией, а также за счет улучшения заботы о здоровье населения в развивающихся странах. Если борьба с некоторыми микробными инфекциями проводится успешно, то на первый план выдвигаются другие волнующие терапевтические и эпидемиологические проблемы. С введением в практику цитотоксических препаратов, массивных радиологических воздействий при лечении больных со злокачественными заболеваниями, иммуносупрессивных препаратов для борьбы с отторжением трансплантированных органов, введением в кровяное русло протезных аппаратов, увеличением продолжительности жизни больных хроническими дегенеративными заболеваниями возросло количество инфекций, обусловленных микроорганизмами, которые ранее расценивались как сапрофиты или комменсалы. Эти инфекции также получили название оппортунистических. Открытие инфекции Т-лимфоцитов ретровирусами, вызывающими либо злокачественное перерождение клеток, либо их цитолиз, вызвало тревогу во всем мире. Глубокая иммуносупрессия, характерная для инфекции человеческим лимфотропным вирусом III-вирусом, обусловливающим лимфаденопатию (HTLVIII/LAV) и лизис Т-хелперов, известна как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) (см. гл. 257). У большинства больных СПИДом развиваются многочисленные оппортунистические инфекции, приводящие к смертельному исходу.
Благодаря улучшению санитарного состояния окружающей среды и другим мероприятиям, предупреждающим контакт с многими микробными агентами, а также мерам, способствующим развитию в раннем детстве приобретенного иммунитета, в настоящее время некоторые инфекции чаще наблюдаются у взрослых людей, чем в детском возрасте. Так, в связи с тем что во многих странах контакты с вирусом полиомиелита в детском возрасте существенно уменьшились, заболевание паралитическим полиомиелитом стало более частым среди взрослых лиц молодого возраста. У взрослых намного чаще, чем до сих пор стали выявляться менингиты и пневмонии, вызванные Haeinophilus influenzae; снижение частоты инфекций, вызванных возбудителем туберкулеза, ставит вопрос о состоянии противотуберкулезного иммунитета у взрослых лиц. В то же время гепатит А по совершенно неясным причинам поражает преимущественно взрослых лиц молодого возраста, тогда как гепатиты, не относящиеся ни к категории А, ни к категории В, наблюдаются у лиц в возрасте старше 35 лет.
Так как противомикробные препараты существенно снижают смертность от некоторых инфекций, важную роль в патологии человека приобретают другие микроорганизмы. Если инфекция развивается во время проведения курса химиотерапии или сразу же после него, она нередко вызывается микроорганизмом, устойчивым к применявшимся препаратам. Такая инфекция обозначается как суперинфекция. Эта форма инфекции редко наблюдается в настоящее время у больных, погибающих от неосложненной пневмококковой пневмонии, которая относительно легко поддается воздействию разнообразных доступных противомикробных средств. В то же время она часто проявляется и в виде серьезных заболеваний, обусловленных высокорезистентными микроорганизмами, нередко представляющими часть нормальной микрофлоры организма человека. К числу их относятся стафилококки, грамотрицательные кишечные бактерии, разнообразные анаэробы и грибы. Одним из важных механизмов, ответственных за резистентность грамотрицательных кишечных бактерий, является R-фактор (см. гл. 85).
Микробные агенты, ранее не известные как возбудители болезней человека, в настоящее время быстро идентифицируются. Так, Legionella pneumophila (см. гл. 117) была впервые описана в 1976 г., а в последующие 6 лет были разработаны многие вопросы эпидемиологии, микробиологии, патогенеза, клинического течения, прогноза и лечения вызываемых ею заболеваний. С момента открытия L. pneumophila были описаны также менее вирулентные, родственные ей микроорганизмы, вызывающие пневмонию (см. гл. 117). Однако оказалось, что эти микроорганизмы в отличие от L. pneumophila были известны и раньше. Ранее они были описаны и получили различные названия, и только открытие L. pneumophila позволило уточнить их таксономическое положение и клиническое значение. Установлена, ранее неизвестная роль Staphylococcus aureus при синдроме токсического шока, развивающегося у лиц старческого возраста (см. гл. 94). Оказалось, что в этой ситуации хорошо известный микроорганизм вырабатывает токсин, вызывающий тяжелое системное заболевание. Точный механизм воздействия этого токсина пока не изучен. В отношении еще одного нового заболевания — артрита Лима, в котором предполагали инфекционную этиологию, подтверждено, что ояо вызывается спирохетой (см. гл. 277). Эти краткие описания новых заболеваний приведены для иллюстрации постоянно изменяющегося ареала инфекционных болезней.
Особенно поразителен спектр инфекций, наблюдаемых у больных СПИДом, помимо злокачественных заболеваний — саркомы Капоши и лимфом (см. гл. 257). Больные СПИДом, у которых развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами (цитомегаловирус—ЦМВ, вирус простого герпеса), бактериями (Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuberculosis), паразитами (Pneumocystis carinii, Toxoplazma gondii, Cryptosporidium) и грибами (Cryptococcus neoformans, Histoplazma capsulatum и Candida albicans) неизменно погибают, несмотря на преходящий кратковременный эффект противомикробной терапии и постоянные попытки восстановления иммунитета. Этот трагический исход подчеркивает жизненно важную роль клеточных механизмов в защите от микроорганизмов и противостоянии некоторым злокачественным заболеваниям. Не удивительно, что даже в развитых странах среди людей, нуждающихся в медицинской помощи, примерно 25% из них такая помощь требуется именно в связи с инфекционными болезнями, в развивающихся же странах их значительно больше. В связи с этим не следует удивляться также, что в США до 25% назначенных больным лекарств составляют антибиотики.
В этой и последующих, главах излагаются принципы взаимоотношений микроорганизма и паразита, спектр рекомендуемых диагностических процедур, важные эпидемиологические мероприятия, принципы химиотерапии, основные инфекционные синдромы, не связанные с отдельными специфическими системами (которые развиваются при заболеваниях этих органных систем), и подходы к профилактике инфекций. В последующих главах этого раздела описаны болезни, вызванные специфическими этиологическими агентами. Только сочетание синдромного и этиологического подходов может обеспечить полноценное всестороннее изучение инфекционных болезней.
Взаимодействие микро- и макроорганизма. Взаимодействие между микроорганизмом и человеком, в результате которого развиваются инфекция и болезнь, — это сложный процесс. Многое известно о путях внедрения возбудителя в макроорганизм, о механизмах, с помощью которых они вызывают повреждение тканей, о влиянии специфического иммунитета и «неспецифической» резистентности, о механизмах развития инфекции или защитных функции. Тем не менее еще не всегда возможно преломить всю накопленную информацию в целях объяснения специфических механизмов передачи инфекции каждому отдельному индивидууму. Однако в этом отношении достигнут значительный прогресс. Примерами этого являются сведения о передаче половым путем вируса гепатита А: данные о роли Chlamidia в развитии воспалительных заболеваний тазовых органов (см. гл. 91); доказательства участия Norwalk и ротавирусов при инфекционных диареях (см. гл. 89); достижения противомикробного лечения процессов, вызванных бактериями, с трудом поддававшихся лечению (с.м. гл. 88).
Инфекция и клиническое заболевание. Микроорганизмы различных видов и разных штаммов одного и того же вида обладают широко варьирующими способностями вызывать заболевания. В то же время люди также значительно отличаются друг от друга по чувствительности к определенной бактерии или вирусу. Более того, известно, что специфическая инфекционная болезнь не может развиться, если нет этиологического агента, однако простое интактное присутствие его в макроорганизме вовсе не обязательно ведет к развитию клинически выраженного заболевания. В самом деле для большинства паразитов участие в развитии симптомов заболевания является скорее исключением, чем правилом. Значительно более традиционным состоянием взаимодействия паразита с хозяином можно рассматривать субклиническую инфекцию или «состояние носительства». Болезнь в клиническом смысле — это не синоним присутствия микроорганизма или инфекции в микробиологическом смысле. Действительно, для большинства микроорганизмов число субклинических инфекций намного превышает число клинически выраженных заболеваний.
Механизм повреждения. Бактерии или другие микроорганизмы, способные вызывать заболевание, обычно относят к патогенным. Понятие вирулентности, степени патогенности следует отличать от инвазивности, способности распространяться и диссеминировать в микроорганизме. Например, Clostridium tetani является патогенным микроорганизмом и, благодаря наличию у него экзотоксина, высоковирулентным, но он почти полностью лишен инвазивности. Более того, при определенных обстоятельствах и определенной анатомической локализации слабопатогенные микроорганизмы могут вызвать фатальное заболевание, а высокопатогенные виды — просто размножаться и переживать, не оказывая никакого повреждающего воздействия.
Некоторые микроорганизмы продуцируют токсины, ответственные за патологические повреждения тканей и физиологические изменения в организме. При ряде инфекций как проявление заболевания расценивается гиперчувствительность к отдельным компонентам. В отношении многих патогенных агентов механизмы их повреждающего действия либо совсем неизвестны, либо не выяснены окончательно. Следовательно, цель терапии в общих чертах заключается в том, чтобы остановить размножение микроорганизмов или уничтожить их с помощью соответствующих лекарственных препаратов. При заболеваниях, вызванных микроорганизмами, продуцирующими токсины (столбняк, дифтерия), на первый план выдвигается применение антитоксина, а химиотерапия отступает на второй план. Примером относительно новой токсин-опосредованной инфекции служит синдром токсического шока, при котором источником токсина является золотистый стафилококк. В подобном случае этот микроорганизм, обычно выступающий как инвазивный, не проявляет свои инвазивные свойства и не внедряется в ткани.
Тенденция некоторых патогенных микроорганизмов локализоваться в определенных тканях или органах и вызывать поражение в специфических анатомических участках или комплекс симптомов, характерных для поражения определенных органов, часто предполагает идентичность этиологических агентов. Например, пневмококк обычно вызывает инфекционное поражение легких, но почти никогда не поражает почки; Н. influenzae—почти исключительно дыхательные пути и мозговые оболочки. Аналогичным образом, если заболевание вызвано каким-либо определенным агентом, можно предвидеть или предсказать вовлечение в процесс других тканей. Примерами могут служить множественные абсцессы легких, которые чрезвычайно характерны для гематогенно-диссеминированной стафилококковой инфекции, а также метастатические кожные очаги, осложняющие бактериемию псевдомонадного происхождения.
В процессе лечения инфекционных болезней для поддержания функции пораженных органов нередко приходится использовать технические приемы и способы, не имеющие непосредственного отношения к микробиологии или химиотерапии. Так, при оспенной пневмонии возможность избежать смерти больного определяется эффективностью мер по борьбе с дыхательной недостаточностью; в случае эндокардита пересадка сердечного клапана часто вызывает гораздо больше затруднений, нежели борьба с этиологическим агентом; при холере важными терапевтическими мероприятиями являются возмещение дефицита жидкостей, а при болезни Вейля — лечение острой почечной недостаточности с помощью перитонеального диализа или гемодиализа.
Устойчивость и чувствительность. Известно, многие факторы (так называемые факторы хозяина) играют важную (иногда определяющую) роль в реализации инфекции, если произошло внедрение микроорганизма в ткани, а также в исходах уже развившихся инфекционных болезней. К их числу относятся целостность кожно-слизистых барьеров, действие местных макрофагов, адекватность защитной реакции полиморфно-ядерных лейкоцитов, функция системы комплемента, наличие или отсутствие специфических антител или специфического клеточного иммунитета. На самых ранних стадиях инфекции вопрос о том, будет ли она прогрессировать и приобретет ли состояние клинически выраженного заболевания, определяется соотношением неспецифических защитных сил микроорганизма и факторами вирулентности микроорганизма.
При экспериментальных инфекциях, вызванных бактериями, вирусами, грибами или другими агентами, большое влияние на выраженность процесса оказывают пол животных, особенности микробного штамма, пути инфицирования, наличие специфических антител, сопутствующие заболевания, состояние питания, воздействие ионизирующей радиации или высокой юмпературы окружающей среды, применение антиметаболитов, кортикостероидных препаратов, эпинефрина и метаболических аналогов.
У людей эти факторы не менее важны, хотя контрольные исследования в отношении многих из них не проводились. На восприимчивость к системной или местной инфекции влияют склонность к злоупотреблению алкоголем; диабет, дефицит или отсутствие иммуноглобулинов (см. гл. 256), дефекты клеточного иммунитета (см. гл. 260), пониженное питание, длительное применение стероидных гормонов, хронический отек легких, обусловленный лимфостазом (лимфедема), ишемия, наличие инородных тел (пули, конкременты, костные фрагменты), обструкция бронхов, уретры или любого полного трубчатого органа, агранулоцитоз или врожденные дефекты бактерицидной или вирулицидной активности, различные дискразии крови и многие другие факторы. Благоприятные условия, напротив, повышают вероятность выздоровления. Заслуживает внимания интересный пример высокой частоты случаев туберкулеза и грибковых инфекций у больных, которым в связи с болезненным ожирением накладывается соустье между тощей и подвздошной кишкой. У некоторых из этих больных процесс не удается приостановить до тех нор, пока не реконструируют соустье.
Установлены расовые различия в чувствительности к некоторым заболеваниям. Например, у представителей негроидной популяции понижена резистентность к туберкулезу и имеется предрасположенность к развитию диссеминированного кокцидиоидоза. Резистентность к инфекции может быть детерминирована генетически. Одним из примеров этого является особая чувствительность серповидных клеток к малярии. Хорошо известны высокая частота и тяжелое течение некоторых инфекций у детей, других инфекций — у беременных женщин и, наконец, совершенно иных — у лиц старческого возраста. В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, осложняющие так называемые возрастные заболевания (например, инфекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в результате связанных с возрастом нарушений специфического иммунитета (например, реактивация туберкулеза, вызванная угнетением клеточного иммунитета).
Первичный контакт с микроорганизмом или с продуктами его жизнедеятельности, будь то активная инфекция или искусственная иммунизация, повышает резистентность к некоторым инфекциям (корь, дифтерия, коклюш), стимулируя продукцию антител, но, вероятно, мало влияет на резистентность к другим инфекциям, таким как гонорея.
Современные знания о всех факторах, оказывающих влияние на резистентность и чувствительность человека к инфекции, неполны. Если и известно, что некоторые повреждающие факторы могут нарушать неспецифический и специфический иммунные механизмы, то их непосредственное участие в клинических проявлениях заболевания часто остается неясным. При указанном многообразии факторов защиты от микроорганизмов выраженное угнетение одного или нескольких из них обычно приводит к развитию повторных и тяжелых инфекций. Например, частота угрожающих жизни бактериальных или висцеральных грибковых инфекций не возрастает до тех пор, пока число гранулоцитов не снижается ниже 1•109/л (при норме—более 1,8•109/л) или у полиморфно-ядерных лейкоцитов не будет обнаружен чрезвычайно важный бактерицидный механизм, основанный на способности продуцировать кислород, как это имеет место при хронических гранулематозных заболеваниях (см. гл. 272). У многих индивидуумов (примерно 1 на 500) может отсутствовать сывороточный или секреторный иммуноглобулин IgA, однако они сравнительно редко страдают от осложнений инфекционных болезней. Аналогичным образом, у многих больных с дефицитом отдельных компонентов сывороточного комплемента наблюдаются длительные интервалы, во время которых подобные осложнения развиваются или же не развиваются вовсе. В то же время сопутствующая инфекция ЦМВ, вирусом Эпстайна — Барра (ЭБВ), гепатитом или другими передающимися половым путем болезнями может служить предрасполагающим фактором или заражении HTLV III/LAV. Угрожающие жизни оппортунистические инфекции не развиваются, как правило, до тех пор, пока популяция Т-хелперов значительно не уменьшится. Далеко не у всех больных, у которых наблюдается колонизация Haemophilus influenzae В или Neisseria meningitidis, при отсутствии специфических антител развиваются клинически выраженные или тяжелые инфекции. Эти наблюдения проливают свет на сложные взаимоотношения микроорганизма и макроорганизма, предопределяющие исход его встречи с инфекционными агентами.
Патогенез инфекции. Развитие инфекционного заболевания обычно происходит по определенному образцу с незначительными вариациями. Паразиты проникают в организм через кожу, носоглотку, легкие, кишечник, мочеиспускательный канал или другие входные ворота. Некоторое количество микроорганизмов прикрепляется в месте их первичного внедрения к фимбриям, волоскам и к поверхности антигенов. Примером этого является прикрепление Bordetella pertussis к эпителию дыхательного тракта, гонококка — к эпителию мочеполовых путей, а также вероятно прикрепление некоторых грамотрицательных бактерий, играющих роль в патологии мочеполовой системы и известных как «адгезины»,— к эпителию почечных лоханок. Эти поверхностные факторы действуют совместно со специфическими клеточными рецепторами, наличие, распространение и непосредственное участие которых в процессе играет ведущую роль в регуляции характера вегетирующей в очаге поражения микрофлоры. Однажды внедрившись в макроорганизм, возбудитель размножается, что приводит в этом случае к возникновению местного или первичного очага, из которого он распространяется либо по фасциальным оболочкам, либо по трубчатым структурам (бронх, мочеточник). Следующим этапом может быть системное распространение возбуди теля по организму через циркулирующую кровь. Бактерии могут проникать в кровяное русло путем непосредственной инвазии сосудов (относительно редко) или внедряясь в периферические лимфатические узлы (более частый путь), откуда они попадают в грудной лимфатический проток и затем в венозную систему. С током крови они распространяются в другие ткани и могут вызывать в них образование отдаленных, или вторичных, очагов поражения. При таких инфекциях, как столбняк и дифтерия, отдаленные очаги возникают под действием токсинов, вырабатываемых в месте первичного внедрения возбудителя, без системного распространения последних по кровеносному руслу. На любой стадии развития инфекционного процесса: на стадии первичного очага, системного распространения или формирования отдаленных очагов — он может заканчиваться выздоровлением или смертью.
Очевидное несоответствие этого образца формам, наблюдаемым в клинике, обусловлено тем обстоятельством, что инфекция распознается как клинически выраженный процесс только на той стадии, когда симптоматика становится очевидной. Например, пневмококковая пневмония представляет собой локальный процесс, а отдаленные проявления инфекции в виде пневмококкового менингита клинически расцениваются как осложнение. При менингококковой инфекции локальный очаг — назофарингит — редко проявляется выраженными симптомами и не имеет статуса клинического заболевания, но стадия распространения инфекции — менингококкемия, и наиболее частое дистальное поражение — менингит — рассматриваются как клинические формы процесса. Более редкое дистальное поражение — артрит — расценивается как осложнение. У больных остеомиелитом в качестве предрасполагающего заболевания можно рассматривать недавно перенесенный фурункул. В то же время у другого больного с распространенным фурункулезом, у которого развивается остеомиелит, инфекция в костях может расцениваться как осложнение поверхностной инфекции. Упомянутые стадии развития инфекции ни коим образом не ограничиваются только заболеваниями бактериальной этиологии. Так, при полиомиелите первичный очаг поражения, обычно бессимптомный, вокализуется в кишечнике, виремия может не вызывать неврологической симптоматики или же выявляется отдаленный очаг, проявляющийся симптомами поражения центральной нервной системы.
В силу того, что клиническая регистрация и терминология основаны на формах заболевания с выраженной симптоматикой, которая вынуждает больных обращаться за медицинской помощью, концепции патогенеза отдельных инфекций часто бывают неполными. Однако они полезны как основа для систематизации, без которой создается впечатление беспорядочного скопления несвязанных клинических признаков и симптомов.
Клинические проявления инфекций. Расстройства, вызываемые низшими организмами у людей при инфекционных болезнях или инвазии, настолько разнообразны, что обобщение их весьма затруднительно. Клинические проявления инфекции могут быть аналогичными при заболеваниях разной этиологии. Однако некоторые особенности течения болезни являются высокохарактерными для инфекции, в частности внезапное начало, лихорадка, озноб, миалгия, фотофобия, фарингит, острая лимфаденопатия и спленомегалия, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта и лейкоцитоз или лимфопения. Однако наличие одного, нескольких или всех этих признаков не является доказательством микробной природы заболевания у данного больного. Напротив, тяжелые и даже фатальные инфекционные болезни могут протекать без лихорадки или других признаков и симптомов.
Хотя не существует достоверных клинических критериев инфекции, все же многие специфические инфекционные болезни можно диагностировать, исходя из информации, полученной из данных анамнеза, физикального обследования, анализов крови и мочи. Важность сведений о перенесенных в прошлом заболеваниях, предрасполагающих факторов (алкоголизм, семейные заболевания), контактах с больными людьми, с животными или. с насекомыми, употреблении загрязненной пищи, характера и последовательности развития симптомов, недавнем или отдаленном во времени пребывании в эндемичных районах обсуждается в последующих главах, посвященных отдельным заболеваниям и этиологическим чгентам. В них также описаны основные клинические проявления каждого заболевания.
Механизмы развития большинства признаков и симптомов инфекционных болезней человека окончательно не установлены. Считается, что эндогенная продукция группы родственных полнпептидов, обозначаемых как интерлейкин-1 (ИЛ-1), является именно тем инструментом, который вызывает многие клинические проявления инфекции, в том числе повышенное потоотделение и лихорадку, лейкоцитоз, миалгии, утомляемость и отрицательный баланс азота (см. гл. 8). Физиологические нарушения, вызванные предшествующими болезнями, постинфекционная астения, токсичность и другие общие симптомы окончательно не выяснены. Лишь частично установлены факторы, ответственные за развитие лейкоцитоза или лейкопении (см. гл. 56). Остается неясным, почему при тифе сыпь появляется вначале на туловище, тогда как при другом риккетсиозе, пятнистой лихорадке Скалистых гор появление ее начинается с конечностей. Недостаточное понимание особенностей этих проявлений не снижает их клинической значимости, хотя детальное ознакомление с их механизмами могло бы способствовать более точной диагностике и совершенствованию лечения.
Диагностика инфекционных болезней. Специфические процедуры по диагностике инфекционных болезней чрезвычайно сложны и требуют специального обсуждения. Описание их приводится в гл. 83.
Значимость специфической диагностики инфекционных болезней. Диагностические процедуры, применяемые в диагностике инфекционных болезней, не отличаются от применяемых при других заболеваниях. Получаемые с их помощью данные не могут быть слепо суммированы с результатами микробиологического исследования. Ответственность за интерпретацию фактов, полученных бактериологом, иммунологом, вирусологом, в общем контексте сведений о больном является прерогативой врача. Так, положительные кожные туберкулиновые реакции не означают, что пациент болен активным туберкулезом. Обнаружение Candida albicans в посеве фекалий совсем необязательно означает, что диарея у данного больного обусловлена кандидозом кишечника. Присутствие стафилококка при посеве отделяемого из носа больного, страдающего головными болями, не означает диагноза стафилококкового синусита. Выделение культуры р-гемолитического стрептококка группы А со слизистых оболочек зева или гортани не исключает наличие дифтерии, так же как и не устанавливает, что сопровождающееся фибрилитетом заболевание у больного с митральным стенозом является рецидивом острой ревматической лихорадки, а не бактериального эндокардита. Положительная серологическая реакция на сифилис может означать спирохетоз, а не сифилис, активную или неактивную форму сифилиса или совсем иное заболевание — системную красную волчанку.
Этиологический агент. С практической точки зрения наиболее важными для постановки диагноза являются следующие положения: установление органа (ов) или систем, вовлеченных в процесс; точное определение этиологического агента. В гл. 83 приведены наиболее ценные диагностические подходы. Большинство остальных глав этой части посвящено бактериям, спирохетам, грибам, риккетсиям, вирусам, микоплазмам и простейшим, вызывающим инфекцию. Общие синдромы, вызываемые этими возбудителями, описаны в главах, посвященных специфическим микроорганизмам, или в главах, касающихся проявлений инфекции в отдельных органах или системах, например, пневмонии (см. гл. 205), бактериального эндокардита (см. гл. 188), инфекций мочевого тракта (см. гл. 230), остеомиелита (см. гл. 340), менингита (см. гл. 346) и инфекционного артрита (см. гл. 277).
Когда речь заходит о специфическом поражении того или иного органа, необходимо знать, какие наиболее важные патогенные агенты вызывают поражение именно данного органа (табл. 82-1). Болезненный синдром может изменяться под влиянием предшествующих условий или терапии, что подчеркивает необходимость проведения специальных диагностических исследований.. Используемая в сочетании с главами, посвященными описанию отдельных этиологических агентов, и заключительной главой по химиотерапии (см. гл. 88) эта таблица представляет своего рода руководство по лечебной тактике, которым следует пользоваться до получения результатов культуральных исследований и изучения антимикробной чувствительности.
Противомикробная терапия. Воздействие химиотерапии на заболеваемость и смертность от инфекции и на эпидемический процесс — установленный факт.
Таблица 82-1. Синдромный подход к инфекционным болезням, поддающимся лечению
Тип инфекции | Этиологические агенты | |||||
общеизвестные | относительно распространенные | необычные, но важные | ||||
Кожа и подкожная клетчатка | Staphylococcus aureus | Streptococcus oyogenes Candida поверхностные грибы | Грамотрицательные бактерии (ожоги, раны) | |||
Синусит | Streptococcus pneumoniae Haemophilus ibfluenzae | S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus | Mucorales | |||
Фарингит | Респираторные вирусы S. pyogenes | Gonococcus | Corynebacterium diphtheriae | |||
Эпиглоттит | H. influenzae | |||||
Отит, мастоидит | S. pneumoniae, H. influenzae (лети) | S. pyogenes S. aureus | Pseudomonas, Proteus | |||
Пневмонит | S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis | S. aureus Klebsiella — Enterobacter респираторные вирусы Legionella pneumophila | S. pyogenes грамотрицатель-ные кишечные бактерии, орни-тоз, системные грибы Pneumocystis, H. influenzae | |||
Эмпиема и абсцесс легких | S. aureus, анаэробные стрептококки Bacteroides, Fusobacterium | Klebsiella (абсцесс) | Pasteiirella multocida | |||
Бактериальный эндокардит | Streptococcus viridans S. aureus Enterococcus | S. pneumoniae анаэробные стрептококки | Pseudomonas, Candida, Staphylococcus epidermidis, Listeria monocytogenes | |||
Гастроэнтерит | Salmonella, Shigella, энтеровирусы Campylobacter jejuni, Escherichia coli (энтеротоксич-ная) | S. aureus клостридии Giardia | Yersinia enterocoli-tica Entamoeba histolytica, Vibrio cholerae, V. parahemolyti-cus | |||
Перитонит, холангит, внутрибрю-шинный абсцесс | E. coli энтерококки, Bacteroides, анаэробные стрептококки, Fusobacterium | Klebsiella Enterobacter, Proteus spp. | Клостридии S. aureus | |||
Тип инфекции | Этиологические агенты | |||||
общеизвестные | Относительно распространенные | необычные, но важные | ||||
Инфекции мочевых путей (цистит, пие-лонефрит) | E. coli Ktebsiella Enterobacter парокишечные палочки | Pseudomonas | S. aureus S. saprophyticus | |||
Уретрит | Proteus, энтерококки, гонококки Chlamydia trachomatis | Treponema pallidum, Mycoplasma | ||||
Воспалительный процесс тазовых органов | Гоноккоки E. coli Bacteroides, анаэробные стрептококки, Chlamydia trachomatis | Klebsiella — Enterobacter, энтерококки Fusobacterium | Клостридии, S. aureus | |||
Кости (остеомиелит) | S. aureus | Salmonella | S. pyogenes | |||
Суставы | S. aureus гонококки, S. pneumoniae H. influenzae | S. pyogenes Neisseria meningitidis | ||||
Мозговые оболочки | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis | E. coli Klebsiella — Enterobacter, Proteus Pseudomonas | S. pyogenes M. tuberculosis, Cryptococcus, S. aureus, Listeria monocytogenes | |||
Однако эти терапевтические меры никоим образом не снижают значение специфической диагностики; на деле их наличие повышает необходимость получения точной информации об этиологии процесса. Необходимо в полной мере отдавать себе отчет, что преждевременное назначение антибиотика широкого спектра действия или инъекция пенициллина для получения фактов и последующей оценки их с точки зрения диагностической значимости является ошибочной, неумной и опасной практикой. В настоящее время в распоряжении врача имеется множество антибиотиков с частично совпадающим спектром действия, применяемые при различных инфекциях дозы широко варьируют, сами по себе препараты потенциально опасны, и их применение сопровождается значительными расходами. Их никогда не следует назначать в качестве плацебо, жаропонижающих или проясняющих диагноз средств. В подавляющем большинстве подобных случаев выздоровление больного протекает так, как если бы лечение вообще не проводилось, и лекарственные средства не применялись. Большего внимания заслуживает ситуация, когда неадекватная доза препарата или неправильное определение возбудителя болезни приводят к временному исчезновению симптомов болезни без достижения излечения больного и могут существенно затруднить выделение этиологического агента, отсрочить распознавание истинной природы заболевания и назначение адекватного лечения. Более того, антибиотики могут способствовать селекции устойчивых вариантов возбудителя или облегчить передачу R-фак торов между патогенными и сапрофитными энтеробактериями. Устойчивые варианты могут затем заместить чувствительные штаммы и создать дополнительную опасность распространения их. Наконец, непозволительно подвергать больного риску развития побочных реакций на препараты, назначенные без достаточных оснований, независимо от того, является ли предлагаемый лекарственный препарат антибиотиком, седативным, слабительным или наркотическим средством.
Эпидемиологический аспект. Так как для обоснованного решения о применении антибиотиков больному с фебрильным заболеванием предполагаемой инфекционной этиологии необходим индивидуальный подход, отбор случаев, требующих разностороннего культурального и серологического исследования, необходимо проводить с особой тщательностью. Большинство распространенных гриппоподобных заболеваний излечиваются спонтанно, важную роль при этом играет симптоматическая терапия. Однако из-за тенденции этих болезней к спонтанному излечению, а также из-за того, что результаты серологических тестов в силу длительного периода времени, необходимого для их проведения, зачастую не могут быть получены до того момента, когда уже произошло выздоровление, попытки определить специфическую этиологию заболевания часто считаются не имеющими практического значения «академическими» процедурами. Однако необходимо иметь в виду, что уточнение этиологии заболевания каждого отдельно взятого больного может иметь важное значение для здоровья всего общества. Например, клинически диагностированная вирусная пневмония может оказаться по данным серологических тестов орнитозом. Хотя больной, являющийся «индексом» инфекции, может полностью выздороветь, другие члены общества могут подвергаться риску заболевания до тех пор, пока основной объект (длиннохвостый попугай, который был источником заражения) не будет удален. Для инфекций, передающихся половым путем, наиболее важным является выявление половых контактов больного. Для ликвидации эпидемии инфекционных болезней, передающихся половым путем, не существует более эффективного метода, чем «эпидемиология кожаного башмака».
Столь же важным является установление путей распространения туберкулеза, особенно среди беженцев из Юго-Восточной Азии, которые составляют большинство во многих поселениях в США и среди которых инфинированность туберкулезом очень высока. Врач должен быть настороже в отношении возможной трансмиссии Заболевания или учитывать эпидемиологическую ситуацию при работе с инфекционными больными.
Попытки уточнить неясный диагноз заболеваний, часто излечивающихся спонтанно, возможно, до некоторой степени академичны, но они привели к выяснению некоторых важных в этиологическом плане соотношений. Например, синдром инфекционно