Т а б л и ц а 54-2. Причины тромбоцитопении
Тромбоцитопения
основные механизмы развития | клинические проявления |
Снижение продукции мегакариоцитов в костном мозге | Инфильтрация костного мозга (опухолевый рост, фиброз) Недостаточность функции костного мозга (апластическая, гипопластическая анемия) |
Секвестрация циркулирующих тромбоцитов селезенкой | Гипертрофия селезенки (опухоль, портальная гипертензия) |
Усиленное разрушение тромбоцитов в периферической крови | Разрушение неиммунной природы Сосудистое протезирование, протез сердечного клапана |
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция | |
Сепсис | |
Васкулит | |
Разрушение иммунной природы | |
Аутоантитела к антигенам тромбоцитов | |
Антитела, ассоциированные с приемом лекарственных средств | |
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) | |
Системная красная волчанка, вирусные болезни, бактериальный сепсис) | |
Как уже упоминалось, кровотечения в полости тела, забрюшинное пространство и полость суставов — это проявления нарушений в системе коагуляции плазмы. Повторное кровотечение в полость сустава может быть причиной утолщения синовиальной оболочки, хронического воспаления, скопления жидкости, что может обусловить эрозию суставного хряща и привести к хронической деформации суставов с ограничением их подвижности. Подобные деформации обычно встречаются при дефиците факторов VIII и IX, двух связанных с полом заболеваний, относящихся к гемофилии. По непонятным причинам гемартроз значительно реже встречается при других нарушениях в системе коагуляции плазмы. Скопление крови в полостях и мягких тканях может быть причиной.вторичного некроза или сдавления нерва. Забрюшинные гематомы могут сдавливать бедренный нерв, а большие скопления слабокоагулированной крови в мягких тканях могут иногда симулировать опухоль (псевдоопухолевый синдром). Следует отметить два наиболее угрожающих жизни больного места кровотечений: ротоглотку, поскольку это сопряжено с риском для дыхательных путей, и ЦНС. Внутричерепные кровоизлияния — это одна из причин смерти больного с тяжелыми нарушениями процессов коагуляции:
Лабораторные методы исследования. К основным скринирующим методам при первичном гемостазе относятся: 1) оценка времени кровотечения (оценка функции тромбоцитов); 2) подсчет числа тромбоцитов. Последний метод особенно полезен, поскольку прост в выполнении и коррелирует с проявлением кровотечения. В норме число тромбоцитов в периферической крови составляет 150—450•109/л. Если их число превышает 100•109/л, у больного отсутствует клиническая симптоматика и время кровотечения остается в пределах нормы. Число тромбоцитов 50—100•109/л служит причиной умеренного удлинения времени кровотечения, что происходит только при серьезной травме или другом стрессовом состоянии. У больных с числом тромбоцитов менее 50•109/л отмечаются незначительные кровоизлияния в виде кожной пурпуры при необширной травме и кровотечения при повреждении слизистых оболочек. И, наконец, при числе тромбоцитов менее 20•109/л отмечается выраженная тенденция к спонтанным кровотечениям обычно в виде петехий, при этом может произойти внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в другие внутренние органы. Основные причины тромбоцитопении представлены в табл. 54-2.
Таблица 54-3. Нарушения первичного гемостаза
Тнп нарушений | Клинические проявления |
Дефекты адгезии тромбоцитов | Болезнь Виллебранда Синдром Бернара—Сулье (отсутствие в тромбоцитах гликопротеина Ib) |
Дефекты агрегации тромбоцитов | Тромбастения Гланцманна (отсутствие гликопротеина IIb—Ilia) |
Дефекты высвобождения медиаторов | |
Снижение активности циклооксигеназы | Связь с приемом лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты) |
Дефекты, связанные с депонированием гранул | Уремия |
При качественных изменениях тромбоцитов их число может быть не изменено, но удлиняется время кровотечения (табл. 54-3). Несмотря на то что время кровотечения у некоторых больных составляет более 10 мин, риск кровотечений у них невелик, он не повышается до тех пор, пока время кровотечения не превысит 15—20 мин. Если неизвестен дефект в первичном гемостазе, необходимо провести специальное исследование с тем, чтобы определить причину дисфункции тромбоцитов. Точный диагноз имеет жизненно важное значение, поскольку больные с нарушением первичного гемостаза нуждаются в переливании тромбоцитарной массы, фракций плазмы, а также в лечении кортикостероидами в зависимости от природы дефекта.
Функционально плазменные факторы коагуляции оценивают с помощью таких лабораторных тестов, как частичное- (парциальное) тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время и количество фибриногена (см. рис. 54-5, табл. 54-4). Частичное тромбопластиновое время свидетельствует о внутренней функциональной недостаточности системы коагуляции и адекватности факторов XII, высокомолекулярного кининогена, прекалликреина, факторов XI, IX и VIII. Протромбиновое время определяет внешний (не свойственный), или тканевой, факторзависимый путь коагуляции. Оба теста позволяют оценить общие механизмы коагуляции, включая все реакции, происходящие после активации фактора X. Необходимость в специфическом методе оценки превращения фибриногена в фибрин появляется в том случае, если одновременно удлиняется частичное тромбопластиновое и протромбиновое время; в этом случае определяют либо тромбиновое время, либо уровень фибриногена. Тест на зависимый от фактора XIII перекрестно связанный фибрин, например определение времени растворения сгустка в 5 М растворе мочевины, следует проводить, если протромбиновое и частичное тромбопластиновое время соответствует норме, но в анамнезе имеются указания на кровотечения. Фибринолитическую систему "оценивают по скорости лизиса сгустков цельной крови или эуглобулиновой фракции плазмы, а также уровню а-плазминового ингибитора. Если при проведении любого теста определяются изменения, то выяснить природу дефекта помогают специфические методы.
Не существует клинических тестов для прогнозирования гиперкоагуляции или претромботических нарушений, несмотря на то что в настоящее время в исследовательских лабораториях разработаны методы измерения малых пептидов, или ферментингибиторных комплексов, вырабатываемых в процессе коагуляции. Например, радиоиммунный метод предназначен для оценки фибринопептидов А и В комплекса тромбин — антитромбин и отщепляющихся фрагментов протромбина У больных в состоянии претромботических нарушений и с тромбоэмболией повышен уровень этих продуктов. В настоящее время при подозрении у больного на гиперкоагуляцию необходимо проводить специфические тесты для скрининга ряда известных дефектов. Общепринятые методы исследования позволяют идентифицировать 10-20% случаев семейного тромбоза, что составляет лишь небольшую часть больных, обратившихся к врачу по поводу тромбоэмболии.
Таблица 54 4. Корреляция нарушений в системе вторичного гемостаза с показателями теста коагуляции
Нарушения в системе гемостаза | Дефект факторов коагуляции |
Удлинение частичного тромбо-пластинового времени | Отсутствие клинически выраженного кровотечения (факторы XII, высокомолекулярный кининоген, прекалликреин) Умеренное или ускоренное кровотечение (фактор XI) Быстрое острое кровотечение (факторы VIII и IX) |
Удлинение протромбинового времени | Дефицит фактора VII Дефицит витамина К (ранний период) После приема антикоагулянта |
Удлинение частичного тромбо- | Дефицит факторов II, V или Х |
Пластинового времени | Дефицит витамина К (поздний период) После приема антикоагулянта |
Пролонгированное тромбиновое время | Умеренное или ускоренное кровотечение (афибриногенемия) Быстрое острое кровотечение (дисфибрино-генемия) Гепаринподобные ингибиторы |
Растворимость сгустка в 5 М растворе мочевины | Дефицит фактора XIII Активность ингибиторов или дефект перекрестного связывания |
Быстрый лизис сгустка | (a-Плазминовый ингибитор |
Синдромы ингибирования или циркулирующие антикоагулянты встречаются при наличии антител, снижающих активность фактора коагуляции. Нередко они служат причиной кровотечения, при котором требуется проведение специализированных диагностических методов. Участие ингибиторов наиболее , вероятно, если показатели не нормализуются при переливании больному плазмы здорового человека Выработка антител к специфическим факторам коагуляции происходит- 1) у женщин в послеродовом периоде; 2) у больных с аутоиммунными болезнями при системной красной волчанке: 3) у больных, принимающих пенициллин или стрептомицин; 4) у лиц преклонного возраста. Кроме того, антитела-ингибиторы вырабатываются у 10-20% больных с тяжелой формой гемофилии, которым неоднократно была перелита плазма. У некоторых больных, особенно при системной красной волчанке, определяются неспецифические формы антител-актикоагулянтов, нарушающие фосфолипидопосредованное связывание факторов коагуляции и удлиняют протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, но не служат причиной клинических проявлений кровотечения. Иногда у больных обнаруживают ингибиторы, которые не являются антителами. Например, у некоторых больных у которых в крови циркулируют мукополисахариды с гепарин-подобной активностью, также отмечается тенденция к клинически проявляющимся кровотечениям.
Список литературы
Bloom A. L., Thomas D. P. (eds). Haemostasis and Thrombosis. — London: Chur-
chill-Livingstone, 1981. Colman R. W. et at. (eds). Hemostasis and Thrombosis: A Basic Principles and
Clinical Practice. — Philadelphia: Lippincott, 1982. Handin /?. /. Hemorrhagic Disorders II. Platelets and purpura. — In: Hematolo-
gy/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT Press, 1985, pp. 433—456. Rosenberg R. D. Hemorrhagic disorders I. Protein interactions in the clotting
mechanism. — In: Hematology/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT
Press, 1985. pp. 401—431.