Фототоксичность и фотоаллергия

Чувствительность к солнечному свету представляет собой нередкую пробле­му. Постоянное ежедневное воздействие солнечных лучей само по себе может стать основным фактором в развитии кожных изменений (например, веснушки, телеангиэктазии, морщинистость, кератоз, атрофия, гипер- и гипомеланозные пятна, карциномы) на открытых участках тела. Помимо этого, может повышать­ся чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и лучам видимой части спектра. Кожа отграничивает организм от окружающей среды, и непосредствен­но воздействующие на нее физические (свет) и химические агенты относятся к важным этиологическим или ускоряющим факторам в развитии светозависимых изменений.

Действие лекарственных препаратов и других химических соединений в со­четании со световым облучением. Некоторые химические и лекарственные веще­ства как таковые не представляют собой контактные раздражители и при отсут­ствии облучения кожи безвредны. Однако по достижении некоторой их концент­рации и при воздействии световых волн определенной длины эти агенты могут вызывать нежелательные реакции со стороны кожи.

«Кожная светочувствительность»-- термин общего порядка, применяемый для обозначения аномальной реакции кожи человека на световой раздражитель. Реакции, имеющие в основе химическую или лекарственную фото­чувствительность, могут быть клинически определены как неблагоприятный от­вет кожи на воздействие комбинации некоторых лечебных или химических пре­паратов и УФЛ. Для большинства этих реакций вызывающий их спектр вклю­чает лучи с длиной волны 320—400 нм. Они могут появляться у человека, при­нимавшего некоторые лекарственные препараты внутрь или контактировавшего с рядом химических средств (табл. 52-3 и 52-4), при этом появляются отек, узел­ки, пятна, везикулы, пузыри, острая экзематозная реакция или крапивница. Возможны десквамация эпителия, гипер- и гипопигментация кожи. Эти неблагоприятные светозависимые реакции подразделяют на: 1) фототоксические и 2) фотоаллергические.

Таблица 52-3. Контактные фотосенсибилизаторы: химические средства, вызывающие фоточувствительные реакции у человека

Название	Использование	Клинические проявления
Галоидные салициламиды; 3,3^5-тетрахлоросалицил-анилид; З^.б-трихлорсали-циланилид; 3,4',5- и З.З^Б-три-бромсалициланилид; 3,5- и 4,5/-дибpoмcaлицилaнилид	Дезодорант, бакте-риостатические добавки в мыло	Фототоксические и эк­зематозные фотоал­лергические реак­ции, чувство жже­ния, зуд, перекрест­ные фоточувстви­тельные реакции
Гексахлорофен	Противомикробный антисептический препарат	Фототоксические реак­ции
Битионол или бис(2-гидрокси-3,5-дихлорфенил) сульфид	То же	Фотоаллергические ре­акции
Фентихлор (2,2/-дигидpoкcи-5,5/-. Дихлордифенилсульфид); мультифунгин (бромохлороса-лициланилид); йодит (4-хло-ро-2-гидроксибензойная кис­лота М-п-бутиламид)	Противогрибковый препарат	Фототоксические и фо­тоаллергические ре­акции
Фторурацил	Противоопухоле­вый препарат	Ускорение воспали­
р-Аминобензойная кислота (ПАБК) и. ее сложные эфиры 4,4'-Бис (3-фенилуреидо) -2,2'-стилбенедисульфоновая кисло­та, или бланкофор	Солнцезащитный препарат Флюоресцентное очищающее ве­щество для цел­люлозы, нейлона и шерстяного во­локна	тельного процесса Фотоаллергические ре­акции Фототоксические и фо­тоаллергические ре­акции
Сульфид кадмия	При татуировке	Эритема
Фурокумарины (псорален, 8-ме-токсипсорален, 5-метоксипсо-рален, 4,5/,8-тpимeтилпcopa-лен)	При витилиго для усиления форми­рования пигмен­та и при солнеч­ной толерантно­сти	Выраженная эритема, пузыри, буллы, ги­перпигментация
Эфирные масла (бергамотовое, масло лайма, кедровое, цитро-новое масло, масло сандало­вого дерева)	Косметическое средство	Фототоксические реак­ции и послевоспали-тельная гиперпиг­ментация
Растения (зонтичные и др.)	Используется в пар­фюмерии, или как ароматизирую-щее вещество, ли­бо в качестве спе­ций	Фитофотодерматит, ги­перпигментация, пу­зыри, буллы
6-Метилкумарин	Используется в кос­метике	Фотоаллергические ре­акции
Мускусный амбре	То же	То же
Красители (акрифлавин, флуо-ресцеин, бенгальская роза, эозин, эритроцин, трипафла-вин, апельсиновый красный, парафениленедиамин, метиле-новый синий, толуидиновый си­ний, трипановый синий, антра-хинон	Используются в косметике и кра­сящей промыш­ленности	Эритема', отек, пузыри, пигментация, фото­токсические реакции
Название	Использование	Клинические проявления
Каменноугольная смола и ее производные, содержащие ант­рацен, фенантрен, нафтален, тиофен, многие фенольные агенты; деготь, акридин	При хроническом псориазе и хро­нической экземе, в шампунях для, волос	Жгучая боль, выра­женный загар, урти-карная сыпь, смоля­ной меланоз

Фототоксические реакции усиливаются при воздействии УФЛ, признаки участия в них иммунной системы отсутствуют. Они обычно появляют­ся почти всегда после воздействия световых лучей достаточной мощности и с соответствующей длиной волны, с достаточной концентрацией примененного местно или внутрь препарата. Подобное сочетание приводит к выраженной реак­ции типа солнечного ожога с развитием болезненного отека или без него. Реак­ция появляется в течение 5—18 ч после воздействия солнечных лучей и дости­гает апогея обычно в течение 32—72 ч. Возможны также гиперпигментация и десквамация эпителия. Реакция обычно ограничивается областью воздействия При высокой концентрации препарата могут появляться пузыри или небольшие везикулы. У человека фототоксические реакции наиболее часто вызывают: 1) антрахиноновые красители; 2) хлоротиазиды; 3) аминазин и фенотиазины; 4) деготь, содержащий антрацен, акридин, фенантрен и др.; 5) налидиксовая кислота; 6) протриптилин; 7) псоралены (8-метоксипсорален и 4,5^8-триметилпсоренал); 8) сульфаниламиды; 9) тетрациклины (диметилхлортетрациклин и др., см. табл. 52-4).

Некоторые фототоксические реакции требуют присутствия молекулярного кислорода (например, гематопорфирин, некоторые красители). Кислородзависимые реакции обозначаются как фотодинамические. С другой стороны, многие фототоксические реакции могут развиваться при его отсутствии (например, псораленовая фотосенсибилизация).

Большинство фототоксических феноменов требует для своего развития воз­действия УФЛ-А (320—400 нм), однако некоторые из них могут инициироваться УФЛ-В (290—320 нм) и лучами видимой части спектра (400—700 нм). В целом их следует рассматривать как нежелательные последствия усиления исходных фотохимических реакций, составляющих основу воспалительного процесса в коже в ответ на действие УФЛ. Вероятно, несущая опасность часть лучистой энергии поглощается кожей и фотосенсибилизирующими агентами. Эта поглощенная энергия может повреждать непосредственно клетки за счет формирования ковалентной связи сенсибилизирующей молекулы с пиримидинами (например, тимин) в клеточный ДНК. Эта связь (образование циклобутановых фотоаддук­торов сенсибилизатора и пиримидинов) может оказаться для клетки губитель­ной.

Фотосенсибилизаторы типа псораленов избирательно вторгаются между двумя парами оснований (двумя основными парами) и образуют одноцепочеч­ные фотоаддукторы с пиримидиновыми основаниями в ДНК или внутрицепочечные перекрестные связи с ДНК эпидермиса. Кроме того, фотосенсибилизирующая молекула может перенести поглощенную энергию и стимулировать образо­вание свободных радикалов (высокореактивные молекулы с непарными электро­нами), вызывая повреждение клеточных мембран и лизосом. Эти фотосенсибилизирующие молекулы в присутствии некоторых порфиринов (гематопорфирин, протопорфирин) могут создавать реактивную атомарную форму кислорода. Вы­зываемые лекарственными препаратами фототоксические реакции могут, таким образом, повреждать ДНК, РНК, клеточные мембраны, лизосомы и другие органеллы. Некоторые препараты (аминазин, беноксапрофен) могут участвовать как в фотодинамических, так и в фотоаллергических механизмах реакций.

Таблица 52-4. Фотосенсибилизаторы общего действия: химические вещества, вызывающие у человека реакцию на свет

Название	Использование	Клинические проявления	Спектр действия, им
Сульфаниламиды Сульфаниламид Сульфатиазол Сульфапиридин Сульфаметазин Сульфагуанидин Сульфисоксазол Монохлорфенамид	Химиотерапия, про-тивобактериаль-ные препараты	Фототоксические и фотоаллергиче­ские реакции	290—320
Сульфонилмочевина Карбутамид Тобутамид Хлорпропамид	Гипогликемические и противодиабе-тические препа­раты	Фототоксические реакции	290—360
Хлортиазиды б-Хлор-7-сульфамил-3,4-дигидро-1,2,4-тиоди-азин 1,1-диоксид (гид-родиурил)	Диуретики, гипо-тензивные сред­ства	Папулезные и отеч­ные высыпания, бляшки	290—320
Хинтазон (диурил)	Гипотензивное средство	Фототоксические и фотоаллергиче­ские реакции	320—400
Фенотиазины Хлорпромазин Саминазин (топазин) Прометазин (фенерган) Мепазин Стелазин Тримепразин Компазин Промазин (спарин)	Транквилизатор, противонематод-ный препарат, мочевой антисеп­тик, антигистами-новый препарат	Усиленный загар, макулопапулез-ные и крапивнич-ные высыпания, серо-синяя гипер­пигментация	290—400
Антибиотики Диметилхлортетрацик-лин (декломицин) Хлортетрациклин Окситетрациклин Доксициклин	Антибиотики широ­кого спектра дей­ствия	Усиленный загар, фототоксическая реакция	320—400
Гризеофульвин	Противогрибковый препарат	Усиленный загар, фототоксические и фотоаллергиче­	320—400
Намедиксовая кислота (неграм)	Противобактерн-альный препарат	ские реакции Эритема, пузыри	320—400
Фуракумарины: псорале-ны 4,5/,8-Tpимeтилпcopaлeн (триоксален) 8-Метоксипсорален (ме-таксален) Псорален	В фотохимиотера­пии при псориазе и витилиго; для повышения со­противляемости солнечным ожо­гам и усиления загара	Эритема, пузыри, гиперпигмента­ция	• 320—400
Эстрогены и прогестероны Местранол и норэтино-дрел	Пероральные конт­рацептивы	Мелаз'ма, фототок­сические реакции	290—320

Продолжение

Название	Использование	Клинические проявления	Спектр действия, им
Диэтилстильбэстрол
Хлордиазепоксид (либ-риум)	Транквилизатор, психотропное ве­	Экзематозное высы­пание	290—360
	щество
Триацетилдифенолиза-тин	Слабительное сред­ство	Экзематозная фото­аллергическая	290—320
		реакция
Цикламаты, цикламат кальция, циклогек-силсульфомат натрия	Искусственные под­слащивающие препараты	Фототоксические и фотоаллергиче­ские реакции	290—360

Фотоаллергия к лекарственным средствам — приобретенная и из­мененная способность кожи отвечать на световое воздействие в присутствии фотосенсибилизатора и с вовлечением в процесс иммунной системы. Клинически реакция представляет собой не столько выраженный ожог, сколько экзематозные высыпания с отдельными папулами или бляшками. Поглощенная световая энер­гия может спровоцировать фотохимическую реакцию между лекарственным ве­ществом и белками кожи. Препарат может действовать таким образом, что об­разуется гаптеновая группа, либо непосредственно связываться с белком, образуя фотоантиген, либо изменяться под воздействием поглощенной энергии. Эта из­мененная гаптеновая группа в последующем взаимодействует с белком и фор­мирует антиген. Фотоантиген подвергается воздействию макрофагов и предпо­ложительно вступает в контакт с Т-клетками, обусловливая гиперчувствительную реакцию обычного типа либо замедленную. При повторном контакте с сенсиби­лизированными Т-клетками полного фотоантигена развивается папуловезикулярная или экзематозная реакция.

Клинические проявления фотоаллергических реакций могут варьировать от острых крапивницеподобных изменений, развивающихся в течение нескольких минут после воздействия, до экзематозных или папулезных форм, которые раз­виваются в течение 24 ч и позднее. Высыпания могут распространяться за пре­делы зоны воздействия. При повторных экспозициях как в ближайшие, так и отдаленные сроки возможно развитие изменений в ранее не затронутых ими об­ластях. Для большинства высыпаний типичны некоторый отек и расширение сосудов. Воздействует обычно длинноволновая часть спектра (320—400 нм), и для развития фотоаллергических реакций требуется меньшая энергия, чем для фототоксических. В целом фотоаллергия встречается значительно реже, чем фототоксические реакции; при исследовании с помощью светового микроскопа кожных биоптатов выявляют характерные, хотя и не имеющие диагностического значения, плотные периваскулярные круглоклеточные инфильтраты.

Лечебные препараты общего действия и их влияние на кожу на фоне све­тового воздействия (фототоксические и фотоаллергические реакции) приведены в табл. 52-4 вместе с данными о биологическом действии вызывающих их излу­чений.