Везикулезные и пустулезные высыпания неинфекционной этиологии

Многоформная эритема представляет собой реакцию кожи и слизистых обо­лочек повышенной чувствительности. Спектр ее проявлений колеблется от сла­бых (в виде папул) до угрожающих жизни поражений (пузыри, например, при синдроме Сгивенса—Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе). Раз­витие многоформной эритемы связывали с большим числом факторов, ее проис­хождение зачастую неясно, но наиболее распространенными причинами служат лекарственные препараты и инфекции, а из последних следует отметить простой герпес и микоплазменную инфекцию. К лекарственным препаратам обычно от­носят фенитоин, сульфаниламиды, фенобарбитал и пенициллины. Рсцидивирующая многоформная эритема обычно бывает обусловлена вирусом простого гер­песа. В классических случаях она проявляется мишенеподобным, в виде радужки, кожным повреждением с центрально расположенной темноватой папулой или пузырьком, окруженными концентрическими зонами покраснения и побледнения. Они появляются чаще на руках и ногах, лице, но могут быть и генерализованными.

Особые трудности при дифференциальной диагностике бактериальных и ви­русных инфекций могут представлять пустулезные сыпи. Для выяснения этиоло­гии обычно необходимы посев и биопсия. Пустулезный псориаз— редкое заболевание, встречающееся у лиц, в анамнезе которых могут быть ука­зания на псориаз или может не быть таковых. Заболевание начинается остро с появления диссеминированных эритематозных папул и бляшек с поверхност­ными пустулами и скоплениями гноя. Широко распространены элементы округ­лой формы, в процесс часто вовлекается слизистая оболочка полости рта. При современных способах лечения развитие эритродермии и наступление смерти очень редки. Сходные изменения в виде пустул, превращающихся позднее в папулы с корками, называемые бленнорагической кератодермией, могут появ­ляться при синдроме Рейтера, для которого типична триада признаков: уретрит, артрит и конъюнктивит.

Для синдрома Свифта, острого фебрильного нейтрофильного дерма­тоза, характерна лихорадка, лейкоцитоз, боли в суставах и одна или множест­венные болезненные эритематозные пустулезные бляшки на лице и верхней поло­вине туловища. Чаще это заболевание встречается у женщин, оно может рецидивировать. Его связывали с ранее перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и миелопролиферативными процессами. При посеве получают отрицатель­ные результаты, диагностическое значение имеют результаты биопсии.

Для болезни Бехчета типичны изъязвления в полости рта и в об­ласти половых органов, увеит, артрит, тромбофлебит и пустулезные высыпания на коже. К характерным особенностям относится появление пустул в местах небольшой травмы, например инъекции.

Синдром шунтирования кишечника предположительно рассма­тривают как иммунокомплексное заболевание, развивающееся в результате дейст­вия антигенов, связанных с избыточным размножением бактерий в слепой ки­шечной петле. Больных,эпизодически беспокоят лихорадка и стерильные пусту­лы на коже.

Молниеносные угри (acne fulminans) относятся к редко встречаю­щимся заболеваниям у юношей, в анамнезе которых часто отсутствуют указания на угри. Они появляются остро на фоне лихорадки, лейкоцитоза, болей в су­ставах и обширных воспалительных кист на коже шеи, спины и лица. Реже присоединяются признаки остеолиза или из крови высевают Propionibacterium acnes (угревая железница),

Петехиальные высыпания

Инфекционные сыпи. Многие заболевания крови и иммунной системы вы­зывают тромбоцитопению в результате нарушений образования, созревания, высвобождения или разрушения тромбоцитов, вследствие чего на коже появ­ляются петехии. Врач, осматривающий остро заболевшего с петехиальной эк­зантемой, должен подумать о возможности системного заболевания бактериаль­ной или риккетсиозной природы. Наиболее распространенные микроорганизмы, вызывающие петехиальные высыпания, перечислены в табл. 49-1. Вместе с тем любой микроорганизм, который может «запустить» механизм нарушений, сопро­вождающихся диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, может быть причиной петехиальной сыпи.

Петехии, обусловленные септическими эмболами, типичны для подострого бактериального эндокардита. Они могут появляться на коже в любых участках тела и на слизистых оболочках, но чаще всего локализуются на передней поверхности верхней половины туловища. Кровоизлияния под ногтевыми пластинками трудно дифференцировать от травматических повреждений, они могут сопровождать гематологические нарушения, опухоли, другие инфекци­онные болезни.

При менингококкемии петехии отличаются небольшим размером, неправильной формой, бледно-серым цветом, они слегка возвышаются над по­верхностью кожи, их центр имеет везикулопустулезное строение. Высыпания обычно локализуются асимметрично и чаще па туловище и руках и ногах, но иногда и на конъюнктиве и других слизистых оболочках. При острой менинго кокковой инфекции петехии могут сливаться, образуя обширные экхимозы (мол­ниеносная пурпура).

Гонококковая инфекция обычно сопровождается высыпаниями в дистальных отделах рук и ног, обычно над суставами. Эти пустулезные геморра­гические кожные элементы у больных с асимметричным теносиновитом или поли­артритом в области запястья, пальцев, коленных или голеностопных суставов заставляют думать о синдроме гонококкового артрита-дерматита. У большинства больных с диссеминированной гонококковой инфекцией симптомы ее проявле­ний со стороны мочеполового аппарата, аноректальной области или глотки от­сутствуют.

Метастатические высыпания при стафилококковой бактериемии включают в себя пустулы, подкожные гнойники и гнойные петехии. Исследование содержимого гнойного центра в элементе часто выявляет сгруппированные грамположительные кокки. Септицемия (Pseudomonas) может привести к формиро­ванию гангренозной эктимы — круглого, уплотненного, безболезненного некроти­ческого струпа обычно в аногенитальной или подмышечной области. Кроме того, с сепсисом Pseudomonas могут быть связаны геморрагические повреждения с окружающей их эритемой, напоминающие многоформную.

Артериолярный васкулит, обусловливающий петехиальную экзан­тему, может быть вызван риккетсиозом. При лихорадке Скалистых гор сыпь обычно начинается с появления бледной макулопапулезной экзантемы на руках и ногах, через 2—4 дня в этих участках появляются петехии. Кожные элементы становятся менее интенсивными, часто увеличивается проницаемость капиллярных стенок, что определяется с помощью пробы Румпеля—Лееде. Эти проявления на коже у больного с острым началом лихорадки, ознобом, головной болью, мышечными и суставными болями заставляют подумать о риккетсиозе. Если больной прибыл из эндемичной области и у него обнаружены признаки укуса клеща, необходимо провести соответствующее лечение.

Летняя лихорадка, вызываемая энтеровирусами, особенно группы эховирусов, иногда сопровождается петехиальной сыпью. В большинстве случаев она появ­ляется на лице, в других отношениях не имеет отчетливых признаков. Однако постольку поскольку у больного начинается лихорадка, появляются головная боль и менингеальные симптомы, то отдифференцировать это состояние от менин­гита, вызванного грамотрицательным диплококком Нейссера, и асептического вирусного менингита бывает очень трудно.

Петехиальная сыпь может появиться при атипичной кори. Она локализуется на руках и ногах, распространяется на туловище и лицо н отличается от типич­ной коревой приподнимающимися папулами, пузырями и точечными кровоизлия­ниями в коже. Пятна Филатова — Коплика отсутствуют, но у больного обычно бывает высокая температура тела, присоединяются кашель, двусторонние интер­стициальные легочные инфильтраты и зозинофилия. У больных с этим синдромом в анамнезе есть указания на иммунизацию инактивированной (убитая) коре вой вакциной или прием живой вакцины в течение 3 мес после введения инакти­вированной. Данные о предшествовавшем антигенном воздействии вируса кори на фоне эозинофилии позволяют думать о реакции гиперчувствительности. При со­поставлении результатов исследования в остром периоде и в периоде выздо­ровления можно обнаружить 4-кратное повышение титра комплементфиксирующих антител.

Петехиальные сыпи и профузное кровотечение из слизистых оболочек часто бывают основными проявлениями вирусных геморрагических лихорадок. Этот синдром связан с действием ряда аренавирусов (Лаоса, Жунин), вирусов, ис­точником которых служат членистоногие (лихорадка денге), и рабдовирусы (Эбола, Марбург). Обычно выявляют, что больной незадолго до заболевания посещал эндемические или эпидемические очаги, у него определяют патологию печени, селезенки, сердца, почек и легких, диффузную внутрисосудистую коагу­ляцию.