Нарушения сексуальной функции

Некоторые женщины, рассказывая врачу о своих сексуальных проблемах, предъявляют жалобы прежде всего на нарушение функции половых путей. Напротив, нарушение половой функции можно рассматривать как причину дис­комфорта в нижних отделах живота или диспареунии при органических измене­ниях в половых органах. Однако все больше женщин обращаются за медицинской помощью по поводу сексуальных нарушений, связанных как с медицинскими, так и социальными аспектами.

Нормальная сексуальная реакция начинается с полового возбуждения, при котором кровь приливает в сосуды гениталий, что в свою очередь приводит к се­креторной активности слизистой оболочки влагалища, подготавливающей его к интромиссии. Смазывание стенок влагалища обусловлено образованием транс­судата в сочетании с застоем крови в сосудах половых органов, что обеспечивает основу для оргазма до его наступления. Сексуальные раздражители (зритель­ные, тактильные, слуховые и обонятельные), как и интактные ткани влагалища, — необходимые условия для скопления крови в сосудах гениталий и образования секрета, смазывающего стенки влагалища. Во вторую стадию сексуального от­вета серия непроизвольных сокращений мышц малого таза, находящихся под контролем вегетативной нервной системы, преобразуется в чувствительных от­делах коры головного мозга в феномен, называемый оргазмом. Для возникнове­ния оргазма у женщины важно непосредственное или косвенное раздражение клитора. Другими словами, сексуальные нарушения могут быть результатом из­менения фаз возбуждения и наступления оргазма. Их причиной может быть орга­ническое или функциональное нарушение или то и другое.

При заболеваниях, при которых нарушается функция нервной системы, на­пример при сахарном диабете или множественном склерозе, может не наступать нормальное половое возбуждение. Болезни отдельных органов малого таза, на­пример вагинит, эндометриоз и сальпингоофорит, могут препятствовать раз­витию нормальной половой реакции, вызывая диспареунию. Изнуряющие систем­ные болезни, такие как рак и сердечно-сосудистые, могут косвенно нарушать нормальную половую реакцию.

Отсутствие нормальной половой реакции чаще всего бывает результатом пси­хологических проблем, при которых угнетается половое влечение. К ним отно­сятся дезинформация, например утверждение о том, что получение полового удов­летворения — плохой поступок, или чувство вины за ранее совершенные действия, такие как инцест, изнасилование или нежелательная беременность. Кроме того, женщины, перенесшие гистер- или мастэктомию, могут иметь комплекс неполно­ценности. Стрессовые ситуации (беспокойство, депрессия, усталость), а также супружеские или межличностные конфликты могут приводить к тому, что не про­исходит застоя крови в ответ на половые раздражители, в связи с чем не насту­пают необходимые изменения в половых путях (отсутствие секрета во влагали­ще). В подобных ситуациях у женщины отсутствует нормальная сексуальная реакция, если она не получает необходимой профессиональной консультации се­мейного врача, психолога, психиатра или сексопатолога. Решение этих проблем заключается в выявлении и уменьшении выраженности стрессовых реакций, вызывающих эти нарушения.

Специфическим для сексуальной дисфункции является невозможность дос­тижения оргазма. Многие женщины получают от половых контактов наслаждение разной степени, не испытывая при этом оргазма. Удовольствие им доставляют близость и ласки любящего и любимого партнера. Однако для некоторых жен­щин сексуальные отношения, при которых оргазм наступает редко или не насту­пает никогда, неприятны и оставляют чувство неудовлетворенности. Во многих случаях отсутствие оргазма обусловлено недостаточной стимуляцией клитора. Со­ответствующая консультация и обучение позволяют женщине решить эту проб­лему.

К редким причинам диспареунии относится так называемый вагинизм, т. е. состояния, для которых характерны болезненные непроизвольные сокращения мышц, окружающих вход во влагалище. Его механизм условнорефлекторный и формируется в ответ на перенесенные ранее или ожидаемые травматичные половые контакты или на боязнь их последствий. Лечение направлено на пре­рывание условного рефлекса путем обучения супругов постепенному расшире­нию влагалища.

Репродуктивная функция

Подробно проблемы бесплодия обсуждаются в гл. 331. При бесплодии обсле­довать необходимо как мужчину, так и женщину. Первичное обследование вклю­чает в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Анамнез должен содержать информацию о частоте половых сношений, сексуальных реакциях обоих партнеров, об использовании контрацептивов и смазывающих средств, о всех перенесенных заболеваниях и принимавшихся медикаментозных препаратах.

Приблизительно в 1/3 случаев к причинам бесплодия относятся различные нарушения у мужчин. Вот почему одним из первых шагов при обследовании бес­плодных пар должен быть анализ спермы (см. гл. 330). Первичное обследование женщины включает в себя подтверждение нормального овуляторного цикла. Све­дения о регулярных, цикличных, предсказуемых, самостоятельных менструациях свидетельствуют о ненарушенном овуляторном цикле. Это может быть подтверж­дено при измерении базальной температуры тела, данными своевременно про­веденной биопсии эндометрия или анализа плазмы с целью определения уровня прогестерона в лютеиновой фазе цикла. Эти методы позволяют диагностировать дисфункцию в лютеиновой фазе. Если у женщины выявлен ановуляторный цикл, то для того, чтобы вызвать овуляцию, могут быть использованы разнообразные методы: назначение цитрата кломифена, человеческого гонадотропина (в периоде менопаузы), месилата бромокриптина, агонистов фактора, высвобождающего лютеинизирующий гормон, или клиновидная резекция яичников.

К наиболее частым причинам бесплодия у женщин относятся болезни ма­точных труб, как правило, вследствие инфекций (воспалительные болезни ор­ганов малого таза) или эндометриоза. Патология маточных труб может быть выявлена с помощью гистеросальпингографии или диагностической лапароскопии. Лечение при бесплодии вследствие патологии труб прежде всего хирургическое.

Цервикальный фактор как причина бесплодия оценивается путем обследова­ния шейки матки непосредственно после полового сношения. При этом наблю­дают движение спермы в слизистой оболочке шейки матки. Кроме того, бесплодие может иметь иммунологическую природу, что должно быть подтверждено дан­ными ряда лабораторных исследований. Однако у 10% супружеских пар специ­алисты не в состоянии установить причину бесплодия.

Нередко причина,, по которой женщина обращается за медицинской по­мощью или с целью обследования, заключается в желании контролировать рождаемость или обеспечить контрацепцию. К наиболее широко используемым для предотвращения беременности методам относятся: 1) техника проведения и прекращения полового акта; 2) барьерные методы; 3) внутриматочные контра­цептивы; 4) пероральные стероидные контрацептивы; 5) стерилизация; 6) аборт. Обсуждение этих методов и возможные осложнения при каждом из них обсуж­даются в гл. 331.