Нормальный анионный пробел (гиперхлоремический ацидоз)

III. Дисфункция почечных канальцев Канальцевый ацидоз Гипоальдостеронизм Прием калийсберегающих диуретиков

IV. Потери калия Диарея

Уретеросигмоидостома Действие ингибиторов угольной ангидразы

V. Хлорид аммония, катионные аминокислоты (избыточное потребление)

Снижение рН жидких сред стимулирует легочную вентиляцию и приводит к уменьшению парциального давления двуокиси углерода. Обратившись к довери­тельному интервалу для метаболического ацидоза (см. рис. 42-1), можно видеть,

Несмотря на то что метод доверительных интервалов (диапазонов) не позволя­ет автоматизировать процесс идентификации неосложненного или осложненного нарушения кислотно-основного состояния, он все-таки имеет преимущества пе­ред такими методами, как «база буферной системы» или «база избытка/дефи­цита». Детально это обсуждено в работе Schwartz и Relman (N. Engl. J. Med., 1963, 268, 1382). В настоящей главе указанные термины не используются. что на каждый 1 ммоль/л уменьшения концентрации гидрокарбоната в плазме можно ожидать снижения Рсо₂ примерно на 1,2 мм рт. ст. Полной респиратор­ной компенсации первичного метаболического ацидоза не происходит. Респира­торная компенсация острого метаболического ацидоза несколько более выражена, чем хронического. Так, при остром ацидозе минимально достижимый уровень Рсо₂ составляет примерно 10 мм рт. ст. При хроническом метаболическом аци­дозе он редко поддерживается на уровне ниже 15—20 мм рт. ст. Если почки ра­ботают нормально, то в ответ на метаболический ацидоз быстро нарастает ре­зультирующая экскреция кислоты. Основная часть этого начального усиления экскреции обусловлена увеличением в почках титрования фосфата, как только рН мочи станет ниже 5,2. В течение последних нескольких дней в почках уве­личится продукция аммония, которая становится наиболее важным механизмом экскреции избыточных протонов. Результирующая экскреция кислоты может увеличиться в 5—10 раз по сравнению с нормой, достигнув своего максимума в несколько сотен миллиэквивалентов в сутки.

Самая распространенная причина острого метаболического ацидоза состоит в усиленном образовании в тканях организма сильных кислот. При диабетиче­ском кетоацидозе скорость продукции ацетоуксусной и b-гидроксимасляной кис­лот превышает скорость их метаболизма. Выраженный кетоацидоз бывает обус­ловлен острым и хроническим алкоголизмом. Как правило, больные указывают на длительные периоды перерыва в приеме пищи, неукротимую рвоту, чрезмерное употребление алкоголя накануне развития кетоацидоза. В плазме накапливаются соли b-гидроксимасляной, ацетоуксусной и молочной кислот. В связи с тем что отношение соли b-гидроксимасляной кислоты к соли ацетоуксусной кислоты имеет тенденцию к увеличению, кетоз может быть не распознан. Дело в том, что тест с нитропруссидом, используемый для клинического определения кетонов в плазме, «работает» только в присутствии соли ацетоуксусной кислоты. В этом случае у больного содержание сахара в крови обычно находится в пределах нормы или слегка увеличено. Механизм этого синдрома непонятен. Голодание может при­вести к появлению кетоцидоза, обусловленного усилением обмена жиров.

Различают несколько видов молочнокислого ацидоза. Наиболее распространен вторичный ацидоз, развивающийся при тяжелой форме недостаточности кровообращения или дыхания — состояний, сопровождаемых слабой перфузией тканей или нарушением насыщения кислородом артериальной крови. Обычно у больного появляются клинические признаки шока. Молочнокис­лый ацидоз в этом случае, вероятно, обусловлен усилением продукции молочной кислоты в гипоксических тканях и снижением ее утилизации в печени. Молочно­кислый ацидоз может быть связан также с острым некрозом печени, лейкозом, плотными опухолями и некомпенсируемым сахарным диабетом. Бигуанидные гипогликемические препараты, принимаемые внутрь, например фенформин, ранее очень часто способствовали развитию лекарственного молочнокислого ацидоза. В настоящее время они не используются настолько широко. Некоторые сахара, применяемые для парентерального питания больного, например фруктоза, также могут вызвать молочнокислый ацидоз. Отравление метиловым спиртом и салицилатами играет роль в развитии ацидоза, активируя продукцию молочной кис­лоты. К причинам молочнокислого ацидоза детей младшего возраста и подрост­ков относят врожденные дефекты ферментных систем, обеспечивающих обмен углеводов. В литературе есть сообщения о развитии первичного молочнокислого ацидоза без признаков лежащих в его основе заболеваний. Правда, это спон­танное нарушение специалисты ставят под сомнение.

Острый метаболический ацидоз может развиться при отравлении ле­карственными препаратами и ядовитыми веществами. Среди наиболее известных веществ подобного рода следует упомянуть салицилаты, этиленгликоль и метило­вый спирт. Действие салицилатов состоит в образовании метаболического блока, приводящего к появлению смеси эндогенных органических кислот. Так, мета­нол и этиленгликоль превращаются в кислые метаболиты, метанол — в муравьи­ную кислоту, этиленгликоль — в глиоксиловую и щавелевую кислоты. Кроме того, эти токсические вещества образуют метаболический блок с продукцией эндогенных органических кислот. Салицилаты оказывают также дополнительное влияние, суть которого состоит в непосредственной стимуляции дыхательного центра. У не­которых больных возникший на ранней стадии интоксикации салицилатами рес­пираторный алкалоз может стать единственным нарушением кислотно-основного равновесия.

Основной причиной хронического метаболического ацидоза считают забо­левание почек. При хронической почечной недостаточ­ности главным образом снижается способность почек экскретировать аммиак, несмотря на то что у некоторых больных с мочой экскретируется и гидрокар­бонат, особенно если его уровень в плазме достигнет 18 ммоль/л и выше. Спо­собность почек к ацидификации мочи и титруемая кислотность обычно не на­рушены. По мере утяжеления почечной недостаточности количество гидрокар­боната в плазме постепенно уменьшается, но, как правило, стабилизируется на уровне 12—18 ммоль/л. Даже в разгар уремии концентрация гидрокарбоната в плазме редко бывает менее 10 ммоль/л. Полагают, что механизмы стабилизации его концентрации состоят в том, что: 1) развитый ацидоз стимулирует экскрецию кислоты, которая в какой-то мере происходит даже в больной почке; 2) карбонат и фосфат костной ткани оказывают буферное противодействие метаболическим кислотам, образованным в организме в течение дня. Если при острой почечной недостаточности сниженная экскреция почками кислоты представляет единст­венную причину метаболического ацидоза, то количество гидрокарбоната в плазме уменьшается всего на 1—2 ммоль/л в сутки. Более высокая скорость снижения уровня гидрокарбоната свидетельствует еще и о повышенной в какой-то мере продукции кислоты.

Хронический метаболический ацидоз — признак канальцевого аци­доза. Он может быть изолированным нарушением экскреции кислоты в ка­нальцах, входить в состав синдрома Фанкони, при котором страдают и другие функции канальцев, или сочетаться с какими-то первичными заболеваниями не­почечного происхождения. Хронический метаболический ацидоз развивается из-за неполноценной работы канальцевых механизмов ацидификации мочи, что отри­цательно влияет на накопление и регенерацию гидрокарбоната.

Альдостерон стимулирует секрецию кислоты и калия в дистальных участках канальцев. При гипоальдостеронизме отсутствие этого эффекта чре­вато развитием метаболического ацидоза и гиперкалиемии. Ацидоз обусловлен не только утратой прямого влияния альдостерона на процесс экскреции кислоты, но гиперкалиемией, способствующей снижению продукции аммония в почках. Те же причины обусловливают и метаболический ацидоз, вызываемый действием диуретика спиронолактона, блокирующего альдостерон, или другими калийсберегающими диуретиками, например триамтереном и амилоридом. Последние не­посредственно угнетают процесс секреции кислоты и калия в дистальных отделах почечных канальцев.

Выведение из организма щелочей может сопровождаться ост­рым или хроническим метаболическим ацидозом. Тяжелая диарея или нару­шение процессов всасывания в тонком кишечнике вызывает развитие ацидоза легкой или средней степени вследствие потери гидрокарбоната (40—60 ммоль/л) с жидкими каловыми массами. Уретеросигмоидостомия, т. е. наложение анасто­моза между мочеточниками и сигмовидной кишкой, ведет к метаболическому ацидозу вследствие как обмена ионов хлорида на ионы гидрокарбоната в эпи­телии тонкого кишечника, так и частого развития после операции заболевания почек (обструктивная уропатия и пиелонефрит).

Однако при более современном хирургическом методе отведения мочи, со­гласно которому мочевой пузырь формируют из небольшой изолированной петли подвздошной кишки, опасность развития ацидоза отсутствует. Ингибиторы карбоангидразы, например ацетазоламид, вызывают умеренный ацидоз, увеличивая экскрецию гидрокарбоната с мочой.

Ацидоз можно вызвать, назначив больному хлорид аммония и гидрохлорид лизина или аргинина. Эти вещества в процессе метаболизма образуют соляную кислоту. Этот вид ацидоза встречается и при парентеральном введении питатель­ных растворов, содержащих в избытке катионные аминокислоты аргинин, лизин, гистидин.

Клинические проявления и диагностика. Метаболический ацидоз беден специфическими признаками и симптомами. Диагноз ставят на основании клиниче­ского обследования больного и проведения соответствующих лабораторных анализов. При остром метаболическом ацидозе обычно отмечают гипервентиля цию легких, которая может быть интенсивной (дыхание Куссмауля). Однако при хроническом метаболическом ацидозе выявить усиленное дыхание с по­мощью физикального обследования, как правило, невозможно, несмотря на су­щественное снижение у них парциального давления двуокиси углерода. Острый, тяжело протекающий ацидоз сопровождается разнообразными неспецифическими симптомами, начиная от чувства усталости до спутанности сознания, ступора и комы. Сердечно-сосудистые нарушения, связанные с ацидозом, заключаются в снижении сократительной способности миокарда и расширении сосудов, что мо­жет привести к сердечной недостаточности или гипотензии. Хронический мета­болический ацидоз может протекать бессимптомно или сопровождаться слабостью и анорексией — признаками, по которым обычно трудно определить, отражают ли они ацидоз как таковой или лежащее в его основе заболевание.

К типичным лабораторным признакам относится снижение уровня гидрокар­боната в плазме и рН крови наряду с компенсаторным снижением Рсо₂ (см. рис. 42-1). Часто отмечается гиперкалиемия, свидетельствующая о высвобожде­нии калия из клеток. Этот феномен способен маскировать дефицит иона калия в организме (см. гл. 41). Гипокалиемия служит сигналом о состоянии, при котором либо невелик сопутствующий дефицит калия (например, диарея или диабетический кетоацидоз), либо повреждены калийрегулирующие механизмы почки (канальцевый ацидоз, лечение ингибиторами карбоангидразы).

В тех случаях, когда диагностировать метаболический ацидоз, исходя из истории болезни и клинического обследования, трудно, полезным окажется опре­деление количества неизмеряемых анионов (анионный пробел). Неизмеряемые анионы в плазме определяют по разнице между концентрацией натрия и суммой концентраций гидрокарбоната и хлорида. В норме эта величина составляет 8—16 ммоль/л. Основную часть анионного пробела образуют отрицательные за­ряды на молекулах белков плазмы, главным образом на альбумине. В норме фосфат, сульфат и анионы органических кислот меньше влияют на общее число неизмеряемых ионов. Если метаболический ацидоз обусловлен увеличением про­дукции кислоты или почечной недостаточностью (см. табл. 42-1), анионный про­бел обычно увеличивается. В свою очередь при ацидозе, связанном с увеличен­ным образованием кислоты, анионный пробел увеличивается за счет накопления в плазме анионов разных кислот, например ацетоацетата или лактата. Скорость образования этих анионов превышает скорость их метаболизма или экскреции. При почечной недостаточности анионный пробел увеличивается из-за неадекват­ной экскреции сульфата, фосфата и анионов органических кислот. Все остальные виды метаболического ацидоза (см. табл. 42-1) сопровождаются нормальным анионным пробелом, так как продукция и выведение органических кислот, суль­фата и фосфата не нарушены: Так, при гиперхлоремическом ацидозе концентра­ция хлорида в плазме увеличивается примерно настолько, насколько уменьшает­ся концентрация гидрокарбоната.

Для диабетического кетоацидоза типично разнообразие моделей кислотно-основного состояния плазмы. Та или иная модель зависит от равновесия между образованием в клетках и экскрецией в почках кетокислотных анионов. У боль­шей части больных выявляют дисфункцию почек и задержку анионов в жидких средах организма. Это ведет к развитию ацидоза, обусловленного увеличением анионного пробела. Повышение в плазме уровня неизмеряемых анионов при­мерно равно снижению концентрации карбоната. У больных, у которых функция почек не нарушена, можно одновременно выявить признаки гиперхлоремического ацидоза, обусловленного экскрецией кетонов и накоплением в плазме хлорида. После лечения, направленного на коррекцию дефицита внеклеточной жидкости, а следовательно, и дисфункции почек, у большей части больных развивается опре­деленная степень гиперхлоремии. Механизмы этого явления те же.

Лечение. Методы оказания медицинской помощи при метаболическом ацидо­зе зависят от его причины и тяжести. При умеренном метаболическом ацидозе, протекающем на фоне хронической почечной недостаточности, лечения не требует­ся. В том случае, если концентрация гидрокарбоната в плазме становится менее 15 ммоль/л, целесообразно перорально ввести щелочные растворы, такие как гидрокарбонат или цитрат натрия. Дозу вводимого раствора постепенно увели­чивают до тех пор, пока концентрация бикарбоната в плазме не увеличится при­мерно до 18—20 ммоль/л. У некоторых больных подобные меры оказываются эффективными. Такие симптомы, как слабость, анорексия и дискомфорт, будут иметь тенденцию к ослаблению. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы не допустить чрезмерно быстрого защелачивания плазмы, в связи с чем может наступить мышечная тетания. Кроме того, избыточное поступление со щелочным раствором натрия может усугубить гипертензию или отек. У больных с первым типом (дистальным) канальцевого ацидоза, последний должен быть скорригирован по возможности более полно. Это позволит предупредить развитие гиперкальциурии, остеомаляции, нефрокальциноза и образования камней в моче­вых путях. При втором типе (проксимальном) канальцевого ацидоза, как пра­вило, лечебных мероприятий не требуется. Больные с острой почечной недоста­точностью в специфическом лечении для купирования ацидоза тоже, как правило, не нуждаются. Диализ, назначаемый при почечной недостаточности, одновре­менно поддержит и адекватный уровень гидрокарбоната в плазме.

Большинство больных с диабетическим кетоацидоз ом положительно реагируют на введение инсулина, поэтому нет необходимости лечить их с по­мощью щелочных растворов. Однако, если ацидоз крайне выражен (рН 7,1 или [НСО₃^–] менее 6—8 ммоль/л), то оправданно внутривенное введение гидрокар­боната. Кетоацидоз, связанный с алкоголизмом, быстро купируется в ответ на инфузию глюкозы и солевого раствора. До тех пор, пока остается крайняя степень ацидоза, ни инсулин, ни щелочные растворы вводить не стрит. Кетоацидоз, обусловленный голоданием, протекает легко, и специального лечения не требу­ется.

Молочнокислый ацидоз, вторичный по отношению к дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, корригируется при эффективности ле­чения лежащих в его основе заболеваний. Поскольку этот вид ацидоза обычно связан с выраженной острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­стью, уровень смертности высок. Молочнокислый ацидоз при других заболевани­ях, как правило, корригируется с трудом. Быстрое введение нескольких сотен миллимолей щелочного раствора может у некоторых больных способствовать увеличению концентрации гидрокарбоната в плазме. Однако у других больных ре­зультирующая продукция молочной кислоты протекает настолько быстро, что коррекция ацидоза затрудняется. Поскольку введение большого объема щелоч­ных растворов может вызвать перегрузку системы кровообращения, может ока­заться полезным диализ. Несмотря на быстрое введение в организм щелочей, уро­вень смертности среди больных высок.

Ацидоз при диарее или потерях щелочных веществ с секретируемой в верх­них отделах тонкого кишечника жидкостью, как правило, сопровождается со­кращением объема жидких сред и дефицитом калия. Лечение при этих электро­литных нарушениях с помощью внутривенных вливаний одновременно может оказаться необходимым и для устранения специфических нарушений, связанных с основным заболеванием.

Стоит обратить внимание на некоторые общие вопросы, связанные с про­ведением лечения щелочными растворами. Пероральное лечение гидрокарбона­том натрия следует начинать с ежедневного трехкратного приема 1 г с после­дующим повышением дозы для поддержания в плазме желаемого уровня. От­дельные больные отмечают, что гидрокарбонат натрия вызывает дискомфорт в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. В подобных случаях более приятен 10% раствор цитрата натрия. Для внутривенного введения при остром метаболическом ацидозе гидрокарбонат натрия служит препаратом выбора. Коли­чество гидрокарбоната, которое следует ввести, зависит от тяжести ацидоза и любых сопутствующих нарушений концентрации натрия в сыворотке. В типичном случае концентрация гидрокарбоната 50—150 ммоль/л достигается после введе­ния 1—3 флаконов гидрокарбоната натрия на 1 л водного раствора декстрозы. Концентрация гидрокарбоната в этих флаконах составляет 1000 ммоль/л (50 ммоль в 50 мл). Проводя лечение больного с ацидозом, никогда не следует вводить эти растворы неразбавленными, потому что быстрая инфузия может вы­звать серьезные и даже заканчивающиеся смертью сердечные аритмии, особенно при одномоментном введении растворов через катетер, находящийся в централь­ных венах. Общее количество щелочного раствора, необходимое для увеличения концентрации гидрокарбоната в плазме, рассчитывают, исходя из эффектов кис­лотной нагрузки. Действию внеклеточного гидрокарбоната и внутриклеточных бу ферных систем подвергаются приблизительно равные количества введенной кис­лоты. Однако следует отметить, что при тяжелом ацидозе воздействию со стороны буферной системы клеток подвергается большая часть кислотной нагрузки. Сле­довательно, наиболее уместно рассчитывать необходимое количество щелочного раствора, допуская, что приблизительно половина количества примет протоны из внутриклеточных буферных систем и разрушится, другая половина вызовет по­вышение уровня гидрокарбоната в плазме. Таким образом, формула расчета вы­глядит так: количество необходимого для введения гидрокарбоната (ммоль) равно его количеству, которое требуется для увеличения его концентрации в плазме (ммоль/л), умноженному на 40% от массы тела. Число «40% от массы тела» представляет собой двукратную величину внеклеточного объема. На практике редко требуется вводить именно такое количество щелочного раствора, чтобы его было вполне достаточно для нормализации концентраций гидрокар­боната в плазме. Из возможных неблагоприятных последствий при этом следует указать на интоксикацию сердечной мышцы (у больных с существенным дефи­цитом калия), тетанию (у больных с почечной недостаточностью или гипокаль­циемией) и застойную сердечную недостаточность вследствие избытка в орга­низме натрия. Более того, возможен алкалоз. Дело в том, что содержание гид­рокарбоната в спинномозговой жидкости медленно уравновешивается с таковым в плазме. Следовательно, дыхательный центр, реагирующий на кислотность как крови, так и спинномозговой жидкости, поддерживает по мере увеличения кон­центрации гидрокарбоната в плазме определенную степень гипервентиляции лег­ких. Этот вид дыхательного алкалоза иногда может продолжаться в течение нескольких дней после проведения коррекции метаболического ацидоза. При остром ацидозе вследствие избыточной продукции метаболических кислот эф­фективность лечения при первичном заболевании сопровождается быстрым мета­болическим превращением молочной кислоты и кетоновых тел в гидрокарбонат. Таким образом, введение гидрокарбоната на ранней стадии лечения также может привести к метаболическому алкалозу в более поздней стадии, когда нормализуется процесс метаболического образования эндогенного гидрокарбо­ната.

Метаболический алкалоз

Патофизиология. Метаболический алкалоз обычно наступает в результате увеличения экскреции кислоты через желудочно-кишечный тракт или почки. Однако экскреция гидрокарбоната при его высоком уровне в плазме в норме протекает настолько быстро, что алкалоз будет кратковременным — до тех пор, пока не усилится реабсорбция гидрокарбоната или щелочные вещества не станут об­разовываться непрерывно с большой скоростью. В клинической практике мета­болический алкалоз поддерживается чаще всего при усилении процесса реаб­сорбции гидрокарбоната, обусловленного сокращением объема жидких сред или уменьшением количества хлорида. При сокращении объема жидких сред почки сдерживают экскрецию натрия, что преобладает над остальными гомеостатическими механизмами, например механизмом, направленным на коррекцию алкало­за. Поскольку при алкалозе большая часть ионов натрия плазмы соединена с гидрокарбонатом, полная реабсорбция профильтрованного в клубочках натрия влечет за собой и реабсорбцию гидрокарбоната. Алкалоз продолжается до тех пор, пока уменьшение объема жидких сред не будет устранено путем введения раствора натрия хлорида. Это снижает «аппетит» почечных канальцев в отно­шении натрия, и хлорид становится альтернативным ионом для реабсорбции вместе с натрием. В последующем избыток гидрокарбоната может экскретироваться и с натрием.

Среди других механизмов, поддерживающих состояние метаболического ал­калоза, следует упомянуть о гиперминералокортикоидизме. Минералокортикоиды стимулируют секрецию ионов водорода в почках. У больных с избыточной минералокортикоидной активностью увеличение почечных потерь протонов в виде аммония и титруемой кислотности провоцирует повышение уровня гидрокарбоната в плазме. Стимуляция процесса секреции кислоты в по­чечных канальцах также увеличивает реабсорбцию гидрокарбоната, в результате чего поддерживается состояние метаболического алкалоза. Больные с чрезмерной минералокортикоидной активностью не испытывают дефицита ионов хлора или уменьшения объема жидких сред организма. Следовательно, при этом виде ме­таболического алкалоза больные не реагируют на введение хлористого натрия в качестве лечебного средства.

Таблица 42-2. Причины метаболического алкалоза

I. Алкалоз в результате дефицита в организме жидкости или хлорида

Рвота или промывание желудка Лечение диуретиками Постгиперкапнический алкалоз

II. Алкалоз вследствие гиперадренокортицизма

Синдром Кушинга Первичный альдостерон изм Синдром Бартера

III. Выраженный дефицит калия в организме

IV. Избыточное потребление щелочных веществ

Острое поступление щелочных препаратов

Молочно-щелочной синдром

Связь между метаболическим алкалозом и содержанием калия в организме до конца не выяснена. Алкалоз часто сопутствует гипокалиемии, и наоборот. Ал­калоз может вызывать гипокалиемию и дефицит калия в тканях посредством механизмов, обсужденных в гл. 41. И наоборот, дефицит калия в организме спо­собствует поддержанию состояния метаболического алкалоза путем стимуляции секреции кислоты в почечных канальцах, а следовательно, усиления реабсорбции гидрокарбоната. Может ли дефицит калия сам по себе вызвать метаболический алкалоз, неясно. Если это так, то для его развития необходим очень большой дефицит калия.

Респираторная компенсация метаболического алкалоза ограничена. Она проявляется снижением легочной вентиляции и повышением рсо₂. Однако в свя­зи с тем, что состояние гипоксии сдерживает эту реакцию, рсо₂ редко повышает­ся до 50—55 мм рт. ст.

Патогенез. Основные причины метаболического алкалоза в общих чертах представлены в табл. 42-2. Рвота и промывание желудка обычно вызывают лишь незначительный или умеренный алкалоз. Вместе с тем у некоторых больных, осо­бенно при повышенной секреции желудочной кислоты (например, синдром Золлингера—Эллисона), развивается выраженный алкалоз. Его провоцируют потери кислоты с желудочным соком. При рвоте или аспирации содержимого желудка теряются хлориды натрия и вода. В начальной стадии нарушения натрий также теряется с мочой вместе с гидрокарбонатом, экскреция которого увеличена. При­чиной последнего служит превышение концентрации гидрокарбоната в плазме порога канальцевой реабсорбции. Эти потери обусловливают развитие дефицита жидкости и хлорида. При этом активируется канальцевая реабсорбция гидро­карбоната, и таким путем поддерживается повышение его уровня в плазме, вы­званное потерей соляной кислоты.

Алкалоз выявляется у больных, леченных любыми диуретиками, за исклю­чением угнетающих реабсорбцию гидрокарбоната (например, ацетазоламид) или ингибирующих секрецию катионов в дистальных участках нефрона (спиронолактон и триамтерен). Диуретики вызывают сокращение объема внеклеточной жид­кости. Они подавляют процесс реабсорбции хлорида в петле нефрона (Генле) или дистальных участках извитого канальца, что усиливает доставку каналь­цевой жидкости к более дистально расположенным сегментам нефронов. Сокра­щение внеклеточного объема жидкости с последующим развитием гиперальдостеронизма стимулирует в этих сегментах секрецию протонов, что вызывает и поддерживает состояние алкалоза. Алкалоз, развившийся после приема диуре­тиков, как правило, по тяжести бывает легким. Интенсивное лечение большими дозами сильнодействующих диуретиков, вводимых внутривенно, например этакриновой кислотой, больных, находящихся на диете с низким содержанием натрия, может сопровождаться более тяжелым алкалозом из-за быстрой экскреции хло­рида натрия с мочой. При внезапном сокращении объема внеклеточной жид­кости повышается уровень гидрокарбоната в плазме. В то же время механизм, который уже был рассмотрен, предупреждает экскрецию избытка гидрокарбоната.

У больных с хронической гиперкапнией, развившейся на фоне дыхательной недостаточности, количество гидрокарбоната в плазме сохраняется на высоком уровне (см. раздел «Дыхательный ацидоз»). При коррекции функции внешнего дыхания величина парциального давления углекислоты сразу же снижается. Однако экскреция избытка гидрокарбоната, образованного перед этим в результа­те работы компенсаторных механизмов почек, продолжается в течение многих дней.

У больных с дефицитом внеклеточного объема жидкости или хлорида, ко­торым назначены диуретики или диета с низким содержанием соли, постгиперкапнический алкалоз может продолжаться до тех пор, пока в суточный рацион питания не будет добавлен калий или натрий. Механизм этого явления ана­логичен тому, который вызывает стойкий алкалоз при рвоте.

У больных с чрезмерной минералокортикоидной активностью алкалоз может варьировать по тяжести. Минимальный или умеренный алкалоз обычно отмеча­ется при синдроме Кушинга или первичном альдостеронизме. Более тяжело он протекает у больных с гиперфункцией надпочечников, обусловленной опухолями, секретирующими актг, например бронхогенной карциномой. При синдроме Бар­тера типичен умеренно выраженный алкалоз.

Несмотря на -связь между развитием алкалоза и дефицитом калия, послед­ний все же не вызывает стойкого метаболического алкалоза. Вместе с тем сле­дует отметить, что дефицит калия крайней степени (концентрация калия в сы­воротке 2 ммоль/л и менее) может вызвать метаболический алкалоз. Этот вид алкалоза не корригируется введением хлорида натрия, но все же реагирует на введение калия.

По причинам, изложенным ранее, алкалоз, обусловленный введением ще­лочного раствора, нестоек до тех пор, пока больному не введут его в большом количестве. Если функция почек под угрозой, то алкалоз станет стойким даже при введении небольшого количества щелочи. Подобный механизм, очевидно, функционирует при молочно-щелочном синдроме, когда в ответ на чрезмерное потребление реабсорбируемых щелочных веществ развивается гиперкалиемическая нефропатия или алкалоз. При этом виде нефропатии алкалоз поддержи­вается за счет ограничения экскреции гидрокарбоната в почках.

Клинические проявления и диагностика. Специфические клинические симп­томы и признаки заболевания отсутствуют. Тяжелый алкалоз может сопровож­даться апатией, спутанностью сознания, ступором. Если количество кальция находится на границе нормы или ниже ее, то быстрое развитие алкалоза может привести к мышечной тетании. Метаболический алкалоз диагностируют по данным клинического обследования и соответствующих лабораторных анализов. Например, в плазме крови повышен уровень гидрокарбоната. При повышении его уровня на 1 ммоль/л РсОа повышается примерно на 0,6 мм рт. ст. Однако этого повышения оказывается недостаточно для предупреждения алкалемии (см. рис. 42-1), Уровень калия в плазме часто снижен, и на ЭКГ можно увидеть ти­пичные для гипокалиемии изменения зубцов Т и U. Перечисленные изменения бывают следствием алкалоза как такового или обусловлены нарушением мета­болизма калия. У больных со стойким метаболическим алкалозом рН мочи, как правило, ниже 7, несмотря на увеличение в плазме концентрации гидрокарбо­ната. Подобная парадоксальная ацидурия отражает тот факт, что если метабо­лический ацидоз становится стойким, то реабсорбция гидрокарбоната в почках должна усилиться.

Дифференциальную диагностику обычно проводят на основании клиниче­ских данных, например, если больной упоминает о рвоте или если у него опре­деляются признаки синдрома Кушинга. Если диагноз затруднен, то полезной ин­формацией окажутся данные определения концентрации хлорида в моче. При алкалозе, связанном с сокращением объема жидких сред организма (см. табл. 42-2), содержание хлорида в моче невелико (как правило, менее 10 ммоль/л). Если алкалоз вызван гиперальдостеронизмом и тяжелым дефицитом калия в ор­ганизме (см. табл.42-2), то количество хлорида в моче увеличено (обычно сос­тавляет 20 ммоль/л и более).

Лечение. Больные с легкой и умеренной степенью алкалоза редко нужда­ются в специфическом лечении. При гастрическом алкалозе больному достаточно ввести в вену солевые растворы, чтобы усилить экскрецию гидрокарбоната в почках и скорригировать кислотно-основное состояние с помощью уже рас­смотренных механизмов. Больным этой категории и больным с алкалозом, обус­ловленным приемом диуретиков, с целью лечения или профилактики электро­литных нарушений полезно назначить хлорид калия. Алкалоз при гиперфунк­ции надпочечников купируют путем специфического лечения, направленного на основное заболевание. При синдроме Бартера гипокалиемию, потери калия и ал­калоз можно частично устранить, проводя лечение ингибиторами простагландинсинтетазы, например индометацином. Во всех случаях при развитии алка­лоза и дефицита калия последний следует корригировать путем введения хло­ристого калия, а не его органической соли.

В редких ситуациях, когда потеря электролитов в процессе длительного ме­таболического алкалоза желудочного происхождения достаточно велика, необ­ходимо использовать ацидифицирующие вещества. Можно назначить разбавлен­ный раствор соляной кислоты или кислых солей, например хлорида аммония или гидрохлорида аргинина, который вводят медленно. У большей части боль­ных можно избежать применения ацидифицирующих веществ, если провести соответствующее лечение растворами хлорида калия и хлорида натрия. Больным, у которых увеличен объем жидких сред организма, или при противопоказаниях к введению жидкости эффективным может оказаться введение ацетазоламида, усиливающего экскрецию гидрокарбоната в почках.

Респираторный ацидоз

Патофизиология. Поскольку скорость метаболической продукции двуокиси углерода высока, недостаточность легочной вентиляции быстро приводит к по­вышению рсо₂ (угольная кислота). В какой-то степени на острый респираторный ацидоз влияют буферные системы тканей. Как можно видеть на графике по ли­нии, соответствующей острому респираторному ацидозу (см. рис. 42-1), незамед­лительное действие тканевой буферной системы сопровождается лишь незначи­тельным (приблизительно 1 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. повышения Pсо₂) увеличением количества гидрокарбоната в плазме. При стойкой гиперкапнии на­чинает усиливаться экскреция кислоты в почках, что приводит к активации про­цесса реабсорбции гидрокарбоната. На протяжении нескольких дней его концен­трация в плазме увеличивается со скоростью 3 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. повышения Рсо₂, тем самым сводя до минимума ацидемию. Увеличение коли­чества гидрокарбоната в плазме за счет функции почек представлено разницей между данными, соответствующими на графике линиям, обозначающим хрони­ческий и острый респираторный ацидоз.

Патогенез. Острый респираторный ацидоз развивается при внезапной не­достаточности вентиляции легких. К общеизвестным причинам этого состояния относятся угнетение дыхательного центра вследствие заболевания головного мозга или приема лекарственных средств, нервно-мышечная патология и пре­кращение функции сердечно-легочной системы. Хронический респираторный аци­доз встречается при легочных заболеваниях, например при хронической эмфиземе и бронхите, т. е. когда процесс вентиляции и перфузии легких разобщен и эффек­тивность вентиляции альвеол снижена. Хроническая гиперкапния сопровождает также первичную альвеолярную гиповентиляцию или альвеолярную гиповенти­ляцию, обусловленную крайней степенью ожирения больного (синдром Пикквика). Острые и хронические болезни, характеризующиеся главным образом затруднением обмена газа в альвеолах, например хронический фиброз легких, пневмония и отек легких, скорее вызывают гипо-, а не гиперкапнию. В этих случаях гипоксия способствует увеличению легочной вентиляции. Поскольку двуокись углерода обладает намного более высокой диффузионной способностью, чем кислород, ее выделение увеличивается, несмотря на препятствие для газо­обмена. Гиперкапния наступает только при респираторной астении или крайне тяжелой степени основного заболевания.

Клинические проявления и диагностика. Часто бывает трудно отличить про­явления респираторного ацидоза от проявлений гипоксии. Умеренная гиперкап­ния, особенно если она усиливается медленно, специфическими клиническими признаками, по-видимому, не сопровождается. Если Рсо₂ превышает 70 мм рт. ст., у больного прогрессирует спутанность сознания и безразличие к окружающему. Может наступить «порхающий» тремор. Иногда определяется отек диска зри­тельного нерва, что, очевидно, связано с повышением внутричерепного давления из-за расширения мозговых сосудов, характерного признака гиперкапнии. Можно отметить расширение поверхностных сосудов лица и конъюнктивальной оболочки.

Диагноз острого респираторного ацидоза обычно ставят на основании клинического состояния больного, особенно если у него явно затруднено внешнее дыхание. Для подтверждения диагноза необходимо провести лабораторное иссле­дование на предмет опред