Глава 39. вздутие живота и асцит

Роберт М. Гликмен, Курт Дж. Иссельбахер (Robert М. Glickman, Kurt J. Isselbacher)

Вздутие живота

Вздутие, или растяжение, живота представляет собой распространенную проблему в клинической медицине и может быть начальным проявлением си­стемного заболевания или не проявляющегося другими признаками заболевания органов брюшной полости. Субъективное ощущение увеличения живота больной часто описывает как чувство его переполнения или вздутия, которое обычно преходяще и часто бывает связано с функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, если не сопровождается объективными физикаль­ными проявлениями, свидетельствующими об увеличении размера живота или о его локальном вздутии. Ожирение или поясничный лордоз, которые могут сопро­вождаться выпуклостью живота, обычно можно отличить от действительного увеличения его объема по данным анамнеза и с помощью тщательного физи­кального обследования.

Клинический анамнез. Первым вздутие живота может заметить сам больной по необходимости постепенно удлинять ремень (пояс) или увеличивать размер одежды, по появлению грыжи живота или паховой грыжи или ограниченного вздутия. Часто значительное увеличение размеров живота остается незамеченным на протяжении нескольких недель или даже месяцев из-за сопутствующего ожи­рения или развития асцита, не сопровождающегося болями или другими лока­лизованными симптомами. Постепенное растяжение брюшной стенки может вызывать у больного чувство натяжения или растяжения во фланках или в паху и сопровождаться неопределенной болью в нижней части спины. Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс какого-либо органа (например, пассивно застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль тол­стой кишки). Она редко появляется при асците, связанном с циррозом, по­этому при ее появлении следует подумать о панкреатите, гепатоме или перитони­те. Вызывающий натяжение брюшной стенки асцит или опухоли в брюшной по­лости могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, что сопровожда­ется нарушением процессов пищеварения и появлением изжоги в ре­зультате желудочно-пищеводного рефлюкса или одышки, орто- и тахипноэ (из-за поднятия диафрагмы). Одновременный выпот в плевральную по­лость (чаще всего справа), возможно, обусловленный утечкой асцитической жид­кости через лимфатические каналы в диафрагме, также может способствовать затруднению дыхания. У больного с диффузным вздутием живота следует выяс­нить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гемату­рии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника, не страдает ли он ревматической болезнью сердца. Информация, полученная при этом, может послужить путеводной нитью для выявления скрытого цирроза, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Физикальное обследование. Тщательно проведенное физикальное обследо­вание может обеспечить ценными данными об этиологии вздутия живота. Так, эритема ладонной поверхности и паукообразная гемангиома позволяют предпо­ложить скрыто протекающий цирроз печени, в то время как увеличение подклю­чичных лимфатических узлов (признак Вирхова) должно вызвать подозрение, на скрытый злокачественный процесс в желудочно-кишечном тракте. Важен внешний осмотр живота, но часто он проводится поверхностно, однако по его контурам можно отличить ограниченное вздутие от генерализованного. Твердая натянутая брюшная стенка, выступающие фланки и вывернутый пупок типичны для асцита. Набухшие кожные вены, по которым кровь оттекает от пупка, часто появляются при портальной гипертензии, а венозные коллатерали, по которым осуществляется отток крови от нижней части брюшной стенки к пупку, позволяет предположить закупорку нижней полой вены; ток крови по венам в направлении сверху вниз к пупку позволяет предположить закупорку верхней полой вены. Куполообразный живот с видимыми складками, образованными подлежащими петлями кишечника, обычно бывает при обструкции кишечника или его растя­жении. Уплотнения в эпигастральной области и видимая перистальтика в на­правлении слева направо свидетельствуют о скрытой обструкции приврат­ника. Печень с метастазами опухоли может пальпироваться как узловатое обра­зование в правом верхнем квадранте живота, перемещающееся при дыхательных движениях.

При аускультации можно определить высокого тона свистящие шумы, возникающие в ранние стадии кишечной непроходимости, или шум плеска, обусловленный увеличенным количеством жидкости и газа в расширенном про­свете кишечника. Тщательная аускультация в области живота над увеличенной печенью иногда позволяет услышать грубый шум, обусловленный сосудистой опухолью (особенно гепатомой), или мягкий шум трения о поверхность узлов. Венозный шум в области пупка может означать портальную гипертензию и уси­ленный коллатеральный кровоток вокруг печени. Флюктуация и притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, которое смещается при изменении положения тела больного, относятся к важным признакам скопления жидкости в брюшной полости. У больного с ожирением трудно выявить небольшие коли­чества жидкости в брюшной полости; иногда ее можно обнаружить при перкуссии брюшной стенки у больных, находящихся в коленно-локтевом положении. Сомне­ния в отношении скопления жидкости в брюшной полости можно разрешить при осторожном лапароцентезе с помощью троакара с иглой 19-го или 20-го калибра. Тщательная перкуссия должна помочь отличить генерализованное увели­чение живота от ограниченного вздутия, обусловленного увеличенной маткой, ки­стой яичника или растянутым мочевым пузырем. Перкуссия помогает также определить контуры аномально небольшой или увеличенной печени. Отсутствие притупления перкуторного звука над печенью может быть результатом ее мас­сивного некроза; это может указывать также на свободный газ в брюшной поло­сти в результате перфорации кишечника.

При массивном асците пальпация часто бывает затруднена, и балло­тирование жидкости, находящейся в брюшной полости, может оказаться единст­венным способом пальпации печени или селезенки. Несколько увеличенная селе­зенка на фоне асцита бывает единственным признаком скрытого цирроза печени. В тех случаях, когда есть данные о портальной гипертензии, мягкая печень заставляет предположить внепеченочную закупорку портального кровотока; плот­ная ткань печени наводит на мысль о циррозе как о вероятной причине порталь­ной гипертензии. Очень твердая или узловатая печень свидетельствует об ин­фильтрации опухолью, а если при этом отмечается асцит, то можно предполо­жить, что он обусловлен метастазами в брюшину. Плотный лимфатический узел около пупка (узел сестры Марии Йозеф) позволяет предположить метастазиро­вание из первичной опухоли, локализующейся в полости таза или в желудочно-кишечном тракте. Пульсирующая печень и асцит встречаются при недостаточ­ности правого предсердно-желудочкового клапана.

Следует попытаться определить, плотное или кистообразное пальпируемое в брюшной полости образование, ровные или неровные его края, перемещается оно при дыхательных движениях или нет. Печень, селезенка и желчный пузырь долж­ны опускаться при дыхании, если только они не фиксированы спайками или опухолью. Фиксированное неподвижное образование может указывать на то, что оно локализуется в забрюшинном пространстве. Болезненность, особенно локали­зованная, свидетельствует о воспалительном процессе, например об абсцессе, или бывает вызвана растяжением висцеральной брюшины или некрозом опухоли. Обязательно ректальное исследование прямой кишки и примыкающих к ней ор­ганов и тканей полости малого таза, помогающее выявить не обнаруживаемые другими методами образования, обусловленные опухолью или инфекцией.

Рентгенографические и лабораторные методы иссле­дования существенно важны для подтверждения или детализации данных, полученных при физикальном обследовании. Рентгенография органов брюшной полости при вертикальном и горизонтальном положении больного позволяет определить расширенные петли кишечника с уровнями жидкости в его просвете, что типично для его непроходимости, или диффузное затемнение брюшной полости и исчезновение краев поясничной мышцы, заставляющие предположить асцит. Ультрасонография часто обеспечивает получение ценных данных, позволяющих определить асцит, какое-либо новообразование в брюшной полости или оценить размеры печени и селезенки. Компьютерная томография (КТ-сканирование) обеспечивает получение аналогичной информации. С помощью простой рентгено­графии органов брюшной полости можно обнаружить растянутую толстую кишку при язвенном колите, что не выявляется другими методами исследования, и по­лучить ценную информацию о размерах печени и селезенки. Неровный и припод­нятый правый отдел диафрагмы может указывать на абсцесс печени или гепатому. Исследование с применением бария или других рентгеноконтрастных ве­ществ обычно бывает необходимым в целях обнаружения первичной опухоли.

Асцит

Для оценки состояния больного с асцитом необходимо установить его при­чину. В большинстве случаев асцит представляет собой составную часть распо­знанного заболевания, например цирроза печени, застойной сердечной недоста­точности, нефроза или диссеминированного карциноматоза. В таких ситуациях врач должен убедиться в том, что асцит действительно обусловлен основным, скрыто протекающим заболеванием, а не представляет собой отдельный или род­ственный патологический процесс. Это необходимо сделать даже в том случае, если причина асцита кажется очевидной. Например, у больного при компенси­рованном циррозе печени и минимальном асците последний начинает прогрес­сивно увеличиваться, его становится все труднее контролировать путем ограни­чения приема натрия или введения диуретиков, в связи с чем у врача возникает, естественно, желание объяснить ухудшение клинического состояния прогрессиро­ванием заболевания печени. Однако причиной развивающейся декомпенсации может оказаться скрытая гепатома, тромбоз воротной вены, спонтанный бакте­риальный перитонит или даже туберкулез. Разочаровывающе низкая частота правильной диагностики туберкулезного перитонита или гепатомы у больного с циррозом печени и асцитом показывает, насколько низок индекс подозрения у врачей на эти заболевания. Аналогичным образом у больного с застойной сер­дечной недостаточностью может развиться асцит в результате диссеминированно­го распространения раковых метастазов по брюшине. Тщательная оценка со­стояния каждого больного с асцитом даже при «очевидной» его причине поможет избежать подобных ошибок.

Диагностический парацентез (50—100 мл) должен быть частью обычного обследования больного с асцитом. Необходимо определить внешний вид жидко­сти, установить содержание в ней белка, подсчитать количество клеток, диффе­ренцировать их, приготовить мазки, окрашенные по Граму и кислыми красителями, а также произвести бактериологическое исследование. Цитологическое исследование помогает выявить неподозреваемый рак. В табл. 39-! представлены некоторые характеристики асцитической жидкости при различных заболеваниях. При некоторых из них, например при циррозе, она имеет свойства транссудата (в ней содержится менее 25 г/л белка, ее плотность менее 1,0-16), при других, например при перитоните, она имеет свойства экссудата. Несмотря на различие свойств асцитической жидкости при разных заболеваниях, некоторые ее особен­ности позволяют предположить определенный диагноз. Например, жидкость, окрашенная кровью и содержащая более 25 г/л белка, обычно не встречается при неосложненном циррозе печени, но вполне согласуется с туберкулезным перито­нитом или опухолевым процессом. Мутная жидкость с преобладанием поли­морфноядерных клеток и положительной окраской по Граму характерна для бактериального перитонита; если большинство определяемых в жидкости клеток представлено лимфоцитами, то следует предположить туберкулез. Полное иссле­дование асцитической жидкости (оценка всех характеристик) имеет особенно важное значение, так как иногда от нормы она может отличаться лишь по одному признаку. Например, если окажется, что жидкость представляет собой типичный транссудат, но содержит более 250 лейкоцитов в 1 мм³, следует подо­зревать не цирроз, нефроз или застойную сердечную недостаточность, а опухоле­вый или инфекционный процесс. Это особенно справедливо при оценке циррозного асцита, при котором скрытая перитонеальная инфекция может проявляться мини­мальным увеличением числа лейкоцитов в перитонеальной жидкости (300— 500 клеток на 1 мм³). Поскольку при этом окраска мазков по Граму может оказаться отрицательной в большей части случаев, тщательный бактериологический анализ абсолютно необходим. При непосредственном осмотре брюшины (перитонеоскопия) можно выявить признаки опухоли, туберкулеза или метастатического поражения печени. Прицельное, под визуальным контролем, взятие биоптата часто увеличивает диагностическую ценность биопсии.

При хилезном асците перитонеальная жидкость мутная, молокоподобная или пастообразная, что обусловлено содержанием в ней грудной или кишечной лимфы. При микроскопическом исследовании окрашенного судановым красителем препарата выявляют шаровидные частицы жира, а при химическом исследовании — повышенный уровень триглицеридов. Мутную жидкость, в кото­рой содержатся лейкоциты или опухолевые клетки, можно принять за хилезную (псевдохилезная), поэтому часто бывает полезным воздействовать на нее ще­лочью и произвести экстракцию эфиром. Щелочь способствует растворению бел­ков клеток, в связи с чем жидкость становится менее мутной; если помутнение жидкости обусловлено липидами, то после экстракции эфиром она приобретает прозрачность. Хилезный асцит чаще всего бывает результатом закупорки лимфа­тических протоков вследствие травмы, опухоли, туберкулеза, филяриатоза (см. гл. 163) или врожденных аномалий. Он может сопровождать и нефротический синдром.

Иногда асцитическая жидкость может иметь слизистый характер, что позволяет предположить псевдомиксому брюшины (см. гл. 242) или в редких случаях слизеобразующий рак желудка или толстой кишки с метастазами в брю­шину.

В некоторых случаях асцит развивается, по-видимому, как изолированное состояние в отсутствие клинических признаков какого-либо скрытого заболевания. Именно в, этих случаях тщательное исследование асцитической жидкости может указать направление необходимого поиска. Полезной основой для начала исследований служит выяснение вопроса о характере жидкости: экссудат или транссудат. Транссудативный асцит неясной этиологии чаще всего бывает обусловлен скрытым циррозом, правосторонней гипертензией в венозной системе, при которой повышается давление в синусоидах печени, или гипоальбуминемическими состояниями, такими как нефроз или энтеропатия с потерей белков плазмы. Цирроз при вполне сохранной функции печени (концентрация альбумина в пределах нормы), приводящий к развитию асцита, неизменно бы­вает связан с серьезной портальной гипертензией (см. гл. 249). В этом случае оценка состояния должна включать в себя функциональные пробы печени, скани­рование печени и селезенки или другие методы исследования, позволяющие полу­чить изображение печени (например, компьютерная томография или ультразву­ковое исследование) для выявления очаговых изменений в ней, или радиоизотопный метод для выявления портальной гипертензии. Иногда получение клинообраз­ной кривой внутрипеченочного венозного давления помогает подтвердить пор­тальную гипертензию. И, наконец, при соответствующих клинических показаниях биопсия печени даст возможность подтвердить диагноз цирроза и, возможно, поможет определить его этиологию. Другие причины могут обусловить венозный застой в печени и как следствие развитие асцита. Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана, в результате чего увеличиваются правые отделы сердца, и особенно констриктивный перикардит должны повысить насторожен­ность врача, а для уточнения диагноза могут потребоваться радиологическое исследование, позволяющее получить изображение сердца, а также его катетери­зация. Тромбоз печеночных вен оценивают путем визуализации вен печени при помощи таких методов, как ангиография, компьютерная томография или ядер­ный магнитный резонанс, позволяющих выявить закупорку, тромбоз или сдавле­ние вен опухолью. Иногда транссудативный асцит может быть связан с добро­качественными опухолями яичника, в частности с фибромой (синдром Мейгса) сочетающейся с асцитом и гидротораксом.

Таблица 39-1. Свойства асцитической жидкости при различных заболевания)

Заболевание	Асцитическая жидкость	Число клеток	Другие тесты
внешний вид	плотность	белок, г/л	Эритроци­ты, > 10 000 в 1 мл	лейкоциты, в 1 мл
Цирроз печени	Соломенного цве­та или окрашена желчью	< 1,016 (95%-)	<25 (95%)	1%	<250 (90%) ; преобладают мезотелиоциты
Опухоль	Соломенного цве­та, содержит кровь, слизь или лимфу	Варьирует, >1,016 (45%)	>25 (75%)	20%	>1000 (50%); клетки разных типов	Цитологическое исследо­вание; биопсия брю­шины
Туберкулезный пе­ритонит	Прозрачная или мутная, содер­жит кровь или лимфу	Варьирует, >1,016 (50%)	25 (50%)	7%	>1000 (70%); обычно 70% лимфоцитов	Биопсия брюшины, ок­раска и посев на среды для получения коло­ний бактерий, резис-тентных к кислотам
Гнойный перито­нит	Мутная или гной­ная	Если гнойная, то >1,016	Если гной­ная, то >25	Обычно отсут­ствуют	Преобладают полиморфно-ядерные лейко­циты	Окраска по Граму, бак­териологическое иссле­дование
Застойная сердеч­ная недостаточ­ность	Соломенного цвета	Варьирует, < 1,016 (60%)	Варьиру­ет, 15—53	10%	<1000 (90%) обычно мезо-телиоциты, мононуклеары
Нефроз	Соломенного цвета или содержит лимфу	<1,016	<25 (100%)	Обычно отсут­ствуют	<:250; мезоте-лиоциты, мо­нонуклеары	Если содержит лимфу, экстракция эфиром, окраска судановым красителем
Панкреатический асцит (панкреа­тит, псевдокистоз)	Мутная, содержит кровь или лимфу	Варьирует, часто >1,016	Варьиру­ет, часто >25	Варьиру­ет, мо­жет быть окра­шена кровью	Варьируют	Повышенный уровень амилазы в асцитичес­кой жидкости и в сы­воротке

Поскольку условия исследования асцитической жидкости и отбора больных были неидентичными в разных сериях, то приведенные в скобках проценты следует рассматривать как указания на порядок величины, а не как точное значение частоты той или иной аномальной характе­ристики.

Для оценки экссудативного асцита следует начать поиск пер­вичных процессов в брюшной полости, главным образом инфекции и опухоли Обычное бактериологическое исследование асцитической жидкости часто позволяет идентифицировать микроорганизм, вызывающий развитие инфекционного перитонита. Туберкулезный перитонит (см. табл. 39-1) легче всего диагности­руется при помощи биопсии брюшины, выполняемой чрескожно или посредством перитонеоскопии. При гистологическом исследовании в этом случае неизменно находят гранулемы, которые могут содержать кислотоустойчивые бактерии. По­скольку для получения результатов бактериологического исследования асцитиче­ской жидкости и биопсии брюшины может потребоваться 6 нед, противотубер­кулезное лечение начинают сразу же после гистологического исследования приготовленных соответствующим образом мазков. Аналогичным образом при по­мощи цитологического исследования перитонеальной жидкости или перитонеальной биопсии можно диагностировать обсеменение брюшины опухолевыми мета­стазами, после чего проводят соответствующие диагностические исследования с целью определения природы и локализации первичной опухоли. Панкреатический асцит (см. табл. 39-1) неизменно связан с выходом секретов из системы прото­ков поджелудочной железы, чаще всего в результате их утечки из псевдокисты Ультразвуковое исследование или компьютерная томография поджелудочной железы с последующей визуализацией ее протоков с помощью непосредственной канюляции (т. е. эндоскопической ретроградной панкреатохолангиорентгенографии) обычно помогают определить место утечки и произвести реконструктивную операцию.

Анализ физиологических и метаболических факторов, участвующих в раз­витии асцита (см. гл. 249), в сочетании с полным исследованием происхождения асцитической жидкости неизменно приведет к установлению этиологии асцита и позволит провести соответствующее лечение.