Глава 37. кровавая рвота, мелена и кровавая диарея

Курт Дж. Иссельбахер, Джеймс М. Рихтер (Kurt /. Isselbacher, James M. Richter)

Гематемезис — это кровавая рвота, а мелена — выделение дегтеобразных каловых масс черного цвета в результате присутствия в них видо­измененной крови. Эти симптомы желудочно-кишечного кровотечения у боль­ного должны привлечь внимание врача, они дают возможность предположить с определенной степенью точности анатомическую локализацию места кровоте­чения. Обескровливающее организм больного желудочно-кишечное кровотечение редко происходит без выделения измененной или больших масс неизмененной крови через рот или прямую кишку. Цвет крови в рвотных массах варьирует в зависимости от концентрации соляной кислоты в желудке и ее перемешивания с кровью. Таким образом, если рвота начинается вскоре после начала кровотечения, рвотные массы будут окрашены в красный цвет, если же она наступает не сразу, их цвет будет темно-красным, коричневым или черным. Сгустки свернувшейся крови в рвотных массах придают им характерный вид кофейной гущи. Кровавая рвота обычно свидетельствует о том, что кровотечение происходит в отделах желудочно-кишечного тракта, расположенных проксимальнее фасции Трейтца, поскольку кровь, попадающая в желудочно-кишечный тракт ниже двенадцати­перстной кишки, редко оказывается в желудке.

Хотя кровотечение, достаточное для того, чтобы наступила кровавая рвота, обычно приводит к появлению мелены, менее чем у половины больных с меленой появляется кровавая рвота. Мелена обычно бывает при кровотечении из пище­вода, желудка или двенадцатиперстной кишки, но повреждения в тощей, под­вздошной и даже в восходящей ободочной кишке тоже могут обусловить мелену, если время прохождения по кишечнику будет достаточно длительным. Для однократного появления каловых масс черного цвета необходимо приблизи­тельно 60 мл крови; острая кровопотеря, при которой выделяется большее коли­чество крови, может вызвать мелену на протяжении 3 сут. После нормализации окраски каловых масс тест на скрытую кровь может оставаться положительным еще в течение 1 нед или более.

Черный цвет каловых масс (вторичный процесс по отношению к кишечному кровотечению) обусловлен контактом крови с соляной кислотой, что приводит к образованию гематина. Характерно, что они дегтеобразны («липкие»). Эти дегтеобразные каловые массы отличаются от таковых черного или темного цвета после приема больным препаратов железа, висмута или лакрицы. Точно так же красный цвет кал может приобретать после употребления свеклы или внутривенного введения сульфобромфталеина. Желудочно-кишечное кровотече­ние, даже если его удалось выявить только на основании положительного теста кала на скрытую кровь, указывает на потенциально серьезное заболевание, в связи с чем требуется проведение дополнительных исследований.

Кровянистые испражнения (выделение из прямой кишки ярко-красной крови) обычно означают, что источник кровотечения находится дисталь­нее фасции Трейтца. Однако, поскольку для того. чтобы появилась мелена, кровь должна оставаться в кишечнике приблизительно в течение 8 ч, быстрое кровоизлияние в пищевод, желудок или двенадцатиперстную кишку также может сопровождаться появлением кровянистых испражнений.

Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения зависят от обширности и быстроты кровоизлияния, а также от сопутствующих заболеваний. Потеря менее 500 мл крови редко бывает связана с появлением системных при­знаков; исключение составляют кровотечения у больных преклонного возраста или страдающих анемией, у которых потеря даже меньших количеств крови может вызвать изменения гемодинамики. Быстрое кровоизлияние с потерей больших количеств крови приводит к уменьшению ее венозного возврата к сердцу, минутного объема сердца и повышению периферического сопротивления, обусловленному рефлекторным сужением сосудов. Ортостатическая гипотензия более 10 мм рт. ст. обычно указывает на уменьшение общего объема крови на 20% или более. К числу сопутствующих симптомов относятся обмороки, голово­кружение, тошнота, потливость и жажда. Если кровопотеря составляет 40% от общего объема крови, то часто развивается шоковое состояние с выраженными тахикардией и гипотензией. Больной становится очень бледным, кожа у него холодная на ощупь.

Важно понимать, что гематокритное число, определяемое сразу после на­чала кровотечения, может неточно отражать его объем, поскольку для уравнове­шивания объема внесосудистой жидкости и гемодилюции требуется несколько часов. К числу обычных результатов лабораторных исследований относятся слабо выраженные лейкоцитоз и тромбоцитоз, которые развиваются в пределах 6 ч от начала кровотечения. Уровень азота мочевины в крови может быть слегка повышен (особенно при кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта) вследствие разрушения белков крови до мочевины кишечными бакте­риями, а также из-за некоторого снижения скорости клубочковой фильтрации.

Этиология кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование ротоглотки и поло­сти носа позволяют исключить такой источник кровавой рвоты или мелены, как заглатывание крови.

К четырем самым распространенным причинам кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта относятся: 1 — пептическая язва; 2 — эрозивный гастрит; 3 — варикозное расширение вен; 4 — синдром Маллори— Вейса. Они ответственны за более чем 90%. всех случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда можно точно установить место поражения.

Пептическая язва. Пептическая язва, возможно, представляет собой самую распространенную причину кровотечения из верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта; в большинстве случаев язвы обнаруживают в двенадцатиперстной кишке. Приблизительно у 20—30% больных с документально подтвержденными язвами в любой период заболевания может произойти значительное кровоте­чение. Поскольку кровоизлияние может быть начальным проявлением пептической язвы, ее следует иметь в виду даже в тех случаях, когда в анамнезе отсут­ствуют данные, типичные для язвенной болезни.

Гастрит. Гастрит может быть связан с недавним употреблением алкоголь­ных напитков или с использованием противовоспалительных средств, таких как ацетилсалициловая кислота или индометацин. У больных с гастритом эрозии часто образуются после больших травм, хирургических вмешательств при тяже­лых системных заболеваниях, особенно у пострадавших от ожога и при повыше­нии внутричерепного давления. Поскольку неизвестны типичные физикальные признаки гастрита, его следует предполагать, основываясь на соответствующих клинических данных. Для подтверждения диагноза обычно необходима гастроскопия, поскольку рентгенологическое обследование обычно не позволяет выявить гастрит.

Кровотечение из варикозно расширенных вен. Кровотечение из варикозно расширенных вен отличается внезапным началом и массивной кровопотерей. Кро­вотечение из вен пищевода или желудка обычно бывает результатом портальной гипертензии при циррозе печени. Несмотря на то что в США алкогольный цир­роз является самой главной причиной варикозного расширения вен пищевода, следует иметь в виду, что любое состояние, вызвавшее развитие портальной гипертензии, даже в отсутствие заболевания печени (например, тромбоз ворот­ной вены или идиопатическая портальная гипертензия), может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен. Кроме того, в то время как варикозно расширенные вены обычно свидетельствуют о длительном существо­вании портальной гипертензии, острый гепатит или выраженная жировая ин­фильтрации печени могут иногда вызнать расширение вен, которое самопроиз­вольно исчезает при устранении соответствующего дефекта в печени. Следует подчеркнуть, что, хотя кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с циррозом печени заставляет предположить варикозное рас­ширение вен, приблизительно у половины из них кровотечение обусловлено дру­гими причинами (например, гастрит, язвы). Следовательно, необходимо их исключить с тем, чтобы назначить правильное лечение.

Синдром Маллори — Вейсса. С помощью эзофагогастродуоденоскопии все чаще стали выявлять, что причиной острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является синдром Маллори—Вейсса (см. также главу 34). К этому синдрому относится разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода с желудком, что часто проявляется позывами на рвоту или некровавой рвотой в анамнезе, вслед за чем появляется кровавая рвота.

Другая патология. К менее распространенным причинам пищеводного кро­вотечения относятся эзофагит и карцинома; обычно они вызывают хроническую кровопотерю и редко приводят к массивному кровотечению.

Рак желудка может вызвать хроническое желудочно-кишечное кровоте­чение. Лимфома, полипы и другие опухоли желудка и тонкой кишки встреча­ются редко и, следовательно, в редких случаях вызывают кровотечение. Лейомиома и лейомиосаркома также встречаются редко, но они могут вызвать мас­сивное кровотечение. Кровотечение из дивертикулов двенадцатиперстной и тощей кишки бывает сравнительно редко. Недостаточность сосудов брыжейки, включая окклюзивные и неокклюзивные процессы, может сопровождаться кровавой диареей.

Атеросклеротические аневризмы аорты могут разорваться в просвет тонкой кишки, что почти всегда заканчивается смертью больного. Разрыв может также произойти после реконструктивной операции на артериях с образованием свища между синтетическим протезом и просветом кишки. Небольшая, представляю­щая собой предвестник беды кровоточивость может предшествовать внезап­ному массивному кровотечению из аортокишечного свища. Внезапное кровоте­чение может наступить также после травмы, приведшей к разрыву печени, в результате чего кровь может попасть в желчные протоки (т.е. гемобилия).

Первичные дискразии крови, включая лейкоз, тромбоцитопеническое сос­тояние, гемофилию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, могут обусловить выраженное желудочно-кишечное кровотечение. Истинная полиците­мия может сочетаться с повышенной частотой пептических язв с развитием желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного тромбозом брыжеечных и воротной вен. Узелковый периартериит, геморрагический и другие васкулиты могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Оно иногда насту­пает при амилоидозе, синдроме Ослера—Рандю—Вебера, других артериовенозных пороках развития, эластической псевдоксантоме, синдроме Тернера, кишеч­ных гемангиомах, нейрофиброматозе, саркоме Калоши и синдроме Пейтца— Егерса. Желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано и уремией; са­мым распространенным ее проявлением является хроническое, скрытое кровоте­чение из диффузно измененной слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.