Диагностический подход к больному с нарушениями процессов пищеварения

Расстройство пищеварения представляет собой трудную диагностическую задачу вследствие неспецифического характера его проявлений. Основой для оценки расстройства пищеварения является получение ясного и детального опи­сания специфических симптомов и особенно выяснение того, что именно подра­зумевает больной под термином «расстройство пищеварения». Необходимо вы­яснить характер недомогания, частоту и время его возникновения, его взаимо­связь с приемом пищи и ее особенностями, а также конкретные обстоятельства, приводящие к обострению или облегчению симптомов. Следует установить, при­сутствуют ли у больного сопутствующие кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота, аномальные особенности функционирования кишечника, диарея, стеаторея и мелена; необходимо оценить состояние питания, аппетит и наличие изме­нений массы тела. Тщательно собранный анамнез должен включать в себя и оцен­ку общего состояния здоровья пациента, включая возможное наличие заболева­ний, локализованных вне пищеварительного тракта, которые могут вызвать рас­стройства пищеварения. Очень важна тщательная оценка психологических фак­торов, поскольку они часто играют этиологическую или предрасполагающую роль в возникших у больного проблемах; особенно следует обратить внимание на такие факторы, как тревога, депрессия и истерия (см. гл. 11).

Физикальное обследование редко позволяет установить точный диагноз, но оно может оказаться полезным для выявления заболеваний других систем орга­нов, которые могут влиять на функцию пищеварения (например, застойная сер­дечная недостаточность). Необходимо оценить стул больного по внешнему виду и для выявления наличия в нем крови.

Показания к проведению дополнительных диагностических исследований зависят от конкретного характера жалоб больного и его возраста (больных старшего возраста чаще беспокоят мысли о злокачественных опухолях в пище­варительном тракте). Причины боли в животе можно попытаться установить при помощи рентгенологических исследований пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, -поджелудочной железы и желчных протоков. Могут оказаться полезными или даже необходимыми и эзофагогастроскопия, эндоскопическая холангиопанкреатография, ректороманоскопия или колоноскопия. С другой сто­роны, маловероятно, что проведение рутинных диагностических исследований у больных, страдающих болями в эпигастральной области (типичны для язвенной болезни желудка), выявит наличие тяжелых заболеваний (например, рака же­лудка), и такие исследования часто дают отрицательный результат; поэтому, прежде чем начинать дополнительные диагностические исследования, может ока­заться полезной эмпирическая попытка назначения антацидных средств или, возможно, лекарственных средств, блокирующих Н₂-рецепторы. В отношении лиц, жалующихся на стойкую отрыжку, простая демонстрация того, что заглатывание воздуха воспроизводит беспокоящие их симптомы, может оказаться достаточной для подтверждения диагноза и будет способствовать преодолению больным этой привычки. Больных, жалующихся на чрезмерное газообразование, метеоризм, вздутие и растяжение живота, следует тщательно расспросить относительно их диетических предпочтений и взаимосвязи симптомов с употреблением конкретных пищевых продуктов. В некоторых случаях попеременное исключение из диеты и временное возвращение определенных пищевых продуктов (например, молока) может подтвердить роль этих продуктов в развитии симптомов у больного. В дру­гих случаях для постановки диагноза могут оказаться полезными такие про­цедуры, как исследование кала на наличие в нем жира, мышечных волокон и паразитов (таких как Lamblia intestinalis), дыхательные тесты для выявления нарушения всасывания углеводов и исследования двигательной активности ки­шечника.

Даже после завершения тщательных диагностических исследований во мно­гих случаях может оказаться, что развитию расстройства пищеварения у боль­ного не удается найти ясного объяснения. Некоторые из случаев расстройства пищеварения являются психогенными, и тогда эффективными могут оказаться соответствующие психиатрические воздействия. Другие случаи этих расстройств обусловлены тонкими физиологическими нарушениями, которые невозможно вы­явить с помощью существующих в настоящее время диагностических методов. В некоторых из таких случаев может оказаться полезным эмпирическое назна­чение антагонистов дофамина, таких как метоклопрамид, который усиливает двигательную активность пищеварительного тракта. Иные случаи соответствуют ранним стадиям процессов развития действительно имеющегося заболевания, и эти процессы могут быть выявлены традиционными методами только на более поздних стадиях развития. Поэтому окончательная оценка расстройства пище­варения требует от проводящего обследование врача предельной степени усер­дия, чуткости и участия.