Глава 33. нарушение процессов пищеварения

Лоуренс С. Фридман, Курт Дж. Иссельбахер (Lawrence S. Friedman, Kurt J. Issel backer)

Нарушение процессов пищеварения, или диспепсия, — это термин, который часто употребляют больные для описания различных симптомов, обычно воспри­нимаемых как недомогание, связанное с приемом пищи. Этот термин неспецифи­ческий, и он может иметь разный смысл для больного и для врача. Поэтому, имея дело с больным, страдающим расстройством пищеварения, врачу прежде всего следует добиться от больного точного описания своего состояния. Некото­рые больные под расстройством пищеварения понимают ощущение болезненности в области живота, чувство распирания желудка или изжогу. Другие больные мо­гут использовать этот термин для описания чувства переполнения желудка или неопределенного ощущения, что у них нарушен естественный процесс пищеваре­ния. Иногда этим термином характеризуют такие состояния, как отрыжка, ощу­щение чрезмерного газообразования в кишечнике или метеоризм. Эти состояния рассматриваются в настоящей главе. В других главах обсуждаются тесно свя­занные с ними симптомы, такие как дисфагия, анорексия, тошнота и рвота (см. гл. 32 и 34).

После того как врач установит, что именно имеет в виду больной под тер­мином «расстройство пищеварения», следует выяснить: 1) локализацию и про­должительность ощущения больным дискомфорта, 2) взаимосвязь времени по­явления отмечаемых больным симптомов расстройства пищеварения с временем приема пищи и 3) возможную связь этих симптомов с употреблением опреде­ленных пищевых продуктов (например, молока, жирной пищи) или лекарственных средств.

Расстройство пищеварения может развиться в сочетании с заболеваниями пищеварительного тракта или патологическими состояниями других систем орга­нов. В результате систематического клинического и лабораторного исследований часто можно выявить поддающиеся определению патологические процессы, от­ветственные за симптомы, характерные для данного случая расстройства пище­варения. Однако нередко не удается установить четкую этиологию описываемых больным расстройств. Такие случаи часто обозначают как «функциональное рас­стройство пищеварения», подразумевая, что в основе этого состояния лежат психосоматические факторы. Хотя ясно, что психологические факторы действи­тельно могут привести к появлению симптомов расстройства пищеварения, все же определение «функциональное расстройство пищеварения» редко можно рассмат­ривать в качестве удовлетворительного объяснения. Кроме того, на основании результатов электрофизиологических исследований кишечника становится оче­видным, что в некоторых случаях функциональное расстройство пищеварения может развиться в результате тонких нарушений сократительной функции пище­варительного тракта. Действительно, у некоторых больных, страдающих функ­циональным расстройством пищеварения, имеются также и другие характерные признаки синдрома раздражения кишечника, позволяющие предположить наличие диффузного нарушения сократительной функции пищеварительного тракта (см. гл. 239).

Синдромы нарушения процессов пищеварения

Боль

Характер боли. Тщательное выяснение характера боли может дать врачу важную диагностическую информацию. Истинные висцеральные абдоминальные боли передаются висцеральными афферентными нервами, которые сопутствуют висцеральным симпатическим проводящим путям (см. гл. 5). Висцеральную боль обычно описывают как тупую, постоянную по своему характеру боль с диффуз­ным распространением по средней линии живота или же как ощущение пере­полнения или растяжения желудка. Локализация чувства дискомфорта обычно соответствует сегментарному уровню иннервации пораженного органа. Абдоми­нальную висцеральную боль можно вызвать экспериментально путем искусствен­ного увеличения давления в полом органе. Обычно такая боль возникает в ре­зультате растяжения или чрезмерного сжатия мышц полого органа. Воспаление обычно, снижает порог чувствительности боли, вызванной такими раздражи­телями.

Висцеральную боль при расстройстве пищеварения следует отличать от острой, локальной по своему характеру боли, возникающей в результате острых процессов в брюшной полости, затрагивающих брюшину. В отличие от истинной висцеральной боли эта боль распространяется по спинномозговым афферентным нервам.

Ввиду того что истинная висцеральная абдоминальная боль имеет диффуз­ный характер, основным ключом к пониманию вызвавшей ее причины служит локализация этой боли и соответствующего сегментарного уровня иннервации; однако при рассмотрении какого-либо конкретного сегментарного участка не­возможно определить, какой именно из нескольких внутренних органов, иннервирующихся данным сегментом, является источником боли (табл. 33-1). При этом полезно знать следующие правила, уже описанные в гл. 5: загрудинная боль, вызванная поражениями пищеварительного тракта, обычно возникает при заболевании пищевода или области кардиального отдела желудка. Поскольку боль, ощущаемая в этой области, часто бывает связана с заболеваниями сердца, необходимо тщательно рассмотреть вероятность такого заболевания и убедиться в его отсутствии. Боль в эпигастральной области обычно возникает при пора­жениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных протоков или поджелу­дочной железы. (Эпигастральная область часто является и местом локализации «функциональной» боли.) По мере того как патологические процессы в желчных путях или в поджелудочной железе становятся более интенсивными, боль может сместиться в бок и локализоваться в типичном месте, например, боль, вызванная заболеванием желчных .путей,—в области правого верхнего квадранта живота и у верхушки лопатки, а боль, вызванная заболеванием поджелудочной желе­зы, — в левом верхнем квадранте живота и в левой части спины. Боль вокруг пупка обычно бывает связана с заболеваниями тонкой кишки. Боль ниже пупка часто вызывается аппендицитом, заболеваниями толстой кишки или органов малого таза.

Таблица 33-1. Классификация висцеральных болей и примеры заболеваний, часто поражающих определенный орган

Орган	Локализация боли	Примеры заболеваний
Пищевод	Загрудинная боль и боль в эпигастральной об­ласти	Пептический эзофагит, су­жение пищевода, спазм пищевода, рак.
Желудок	Боль в эпигастральной области	Гастрит, язва желудка, рак
Двенадцатиперстная кишка (первая и вто­рая ее части)	Боль в эпигастральной области	Язва двенадцатиперстной кишки
Тонкий кишечник (ис­ключая первую и вто­рую части двенадцати­перстной кишки)	Боль вокруг пупка	Инфекционный гастроэн­терит, локальный энте­рит, лимфома, непрохо­димость кишечника
Желчный пузырь	Боль в эпигастральной области, в правом верх­нем квадранте живота, в правой верхней части спины	Желчнокаменная болезнь, холецистит
Поджелудочная железа	Боль в эпигастральной области, в левом верх­нем квадранте живота, в левой половине спи­ны	Панкреатит, рак поджелу­дочной железы
Печень	Боль в правом верхнем квэдранте живота	Гепатит, цирроз, застой
Толстый кишечник	Боль ниже пупка	крови Инфекционный колит, яз­венный колит, рак, час­тичная непроходимость кишечника

Временные взаимосвязи. Тщательное рассмотрение временных взаимосвязей симптомов у больного часто дает дополнительную информацию для постановки диагноза. Важно установить, присутствуют ли эти взаимосвязи у больного постоянно (т. е. на протяжении больших промежутков времени, непре­рывно), как это может происходить, например, при инфильтрирующем раке желудка, или же они являются перемежающимися, как при остром гастрите или при желчной колике. Симптомы могут иметь каждодневный характер, как в слу­чае рефлюкс-эзофагита, при котором боль часто возникает ночью и в положении лежа. Боль, которая заставляет больного пробуждаться от глубокого сна, раз­вивается чаще всего при язве двенадцатиперстной кишки. Иногда симптомы носят сезонный характер, как при пептической язве желудка, при которой неко­торые больные испытывают больший дискомфорт весной и осенью, чем в другие времена года.

Еще одним полезным диагностическим признаком является взаимосвязь боли с приемом пищи. Возникновение болей вскоре после приема пищи говорит о за­болевании пищевода, остром гастрите или раке желудка. Появление симптомов расстройства пищеварения в отдаленные сроки после приема пищи (т. е. через несколько часов) может отражать неадекватное опорожнение желудка (как в случае закупорки выхода из желудка, так и при атонии желудка) или наличие язвы. желудка, при которой боль возникает в результате воздействия на изъязв­ленную слизистую оболочку соляной кислоты, секретируемой желудком и не нейт­рализованной пищей. И наоборот, исчезновение боли после приема пищи или антацидных средств характерно для язвы двенадцатиперстной кишки и объясня­ется предположительно нейтрализацией кислоты. Расстройство пищеварения в отдаленные сроки после приема пищи может быть также результатом нарушения процессов пищеварения и абсорбции, как это имеет место при нарушении функ­ции поджелудочной железы.

Важно помнить, что описанные выше характеристики боли и взаимосвязи симптомов с временем приема пищи отражают обобщенные данные и что многие реальные случаи не укладываются в классические и учебные схемы. Например, хотя боль, ограниченная правым верхним квадрантом живота, часто вызывается заболеванием желчного пузыря, около половины страдающих этим заболеванием больных испытывают боль только в эпигастральной области. Аналогично у одних больных, страдающих пептической язвой желудка, боль не проходит после при­ема антацидных средств, в то время как у других больных, страдающих функ­циональным расстройством пищеварения и даже раком желудка, прием анта­цидных средств снимает боль.

Изжога

Изжога — это ощущение тепла или жжения, локализующегося за грудиной или в верхней части эпигастральной области и иррадиирующего в область шеи, а иногда в предплечье. Случающаяся время от времени изжога распространена и среди здоровых людей, но часто возникающая и сильно выраженная изжога обычно является проявлением дисфункции пищевода. Изжога может быть результатом нарушения двигательной активности или растяжения пищевода, за­броса кислоты или желчи в пищевод или непосредственного раздражения сли­зистой оболочки пищевода (эзофагит).

Изжога чаще всего бывает связана с гастроэзофагальным рефлюксом (см. гл. 234). В этом случае изжога развивается после обильного приема пищи, при наклоне или сгибании корпуса, или когда больной находится в положении лежа на спине. Она может сопровождаться самопроизвольным появлением во рту жидкости, которая может быть солоноватой («кислая отрыжка»), кислой (содержимое желудка) или горькой, имеющей зеленый или желтый цвет (желчь). Изжога может возникать после употребления определенных пищевых продуктов (например, соки цитрусовых) или лекарственных средств (например, алкоголь и ацетилсалициловая кислота). Обычно изжогу удается смягчить сразу (хотя бы временно) приемом антацидных средств.

Изжога может возникать и в отсутствие видимых патологических состояний или нарушений двигательной функции. В этом случае она часто сопровождается аэрофагией, которая может отражать попытку больного облегчить чувство дис­комфорта, и часто ее относят на счет психологических факторов из-за отсутствия другого объяснения.