Гипертензия (см. также гл. 196)

Диагноз. Обычно лица с повышенным артериальным давлением не предъ­являют жалоб, и отклонение артериального давления от нормы часто обнаружи­вается лишь случайно во время профессиональных, диспансерных или других периодических физикальных осмотров. Поскольку гипертензия приводит к вторич­ному поражению органов и уменьшению продолжительности жизни, такие паци­енты требуют всестороннего обследования, а при необходимости — лечения.

Часто, однако, прежде всего следует ответить на вопрос, является ли уме­ренное повышение артериального давления при его однократном измерении дей­ствительно отражением артериальной гипертензии. Хорошо известно, что бес­покойство, дискомфорт, повышение физической активности или другие стрессовые ситуации могут приводить к внезапному, но проходящему повышению артери­ального давления. Артериальное давление следует измерять в покое, когда боль­ной, удобно расположившись, провел сидя не менее 5 мин. У большинства людей при первичном измерении артериальное давление обычно выше, чем при после­дующих измерениях в течение одного и того же посещения врача. Для того что­бы поставить диагноз артериальной гипертензии, необходимо убедиться, что при двух различных посещениях врача, в каждое из которых артериальное давление измеряется не менее двух раз, оно действительно остается повышенным. Эти предосторожности не следует соблюдать у лиц, у которых имеется заметное по­вышение артериального давления и(или) признаки достоверного повреждения органов-мишеней. Пациенты с транзиторной, или лабильной, гипертензией не требуют немедленного лечения, однако они должны подвергаться периодическим повторным осмотрам, поскольку со временем у них может сформироваться стой­кая гипертензия. Патологическим считается диастолическое давление, которое в течение длительного времени сохраняется на уровне не ниже 90 мм рт. ст. При нормальном диастолическом давлении систолическое давление, превышающее 160 мм рт. ст., представляет собой изолированную систолическую гипертензию.

Патогенез. Независимо от первичной причины основным гемодинамическим изменением у большинства больных со стойкой гипертензией является повыше­ние сосудистого сопротивления, в особенности, на уровне мелких мышечных ар­терий и артериол. При этом у некоторых больных может быть повышен сердечный выброс, в частности на ранних стадиях заболевания.

Периферическое сопротивление зависит от внутренних физических характе­ристик резистивных сосудов, а именно от соотношения просвета сосуда и толщи­ны его стенки, а также от нейрогуморальных воздействий на гладкие мышцы сосуда, которые включают в себя нейромедиаторы: вазоконстриктор норадреналин и вазодилататор ацетилхолин, действующий только на некоторые сосуды. К гуморальным и местно-действующим веществам относятся ангиотензин II и вазопрессин — вазоконстрикторы, и простагландины и кинины — вазодилататоры. Гипоксия и продукты метаболизма, такие как Н⁺, лактат и, видимо, самый важ­ный из них — аденозин, также оказывают сильное местное сосудорасширяющее влияние.

Систолическая гипертензия наиболее часто встречается у пожилых лиц, у которых снижена эластичность стенки аорты. Она, как и диастолическая гипер­тензия, считается фактором риска развития атеросклероза. Если систолическая гипертензия является следствием высокого ударного объема, как,, например, у больных с выраженной брадикардией, тиреотоксикозом, тяжелой анемией, не­достаточностью аортальных клапанов, артериовенозными шунтами или свищами, открытым артериальным протоком или гиперкинетическим кардиальным синдро­мом, то она обычно сочетается с низким диастолическим давлением и нормаль­ным средним давлением. В этих условиях систолическая гипертензия, видимо, не является фактором риска атеросклероза.

Этиология. У большинства больных с гипертензией нельзя выделить специ­фическую причину повышения артериального давления. Доля пациентов с так называемой идиопатической, эссенциальной, или первичной, гипертонией высока и колеблется от 80 до 95% в зависимости от изучаемой популяции и от полноты «рутинного» обследования. Более специфические этиологические связи были уста­новлены для значительно меньшей группы больных с системной гипертензией, т. е. вторичной гипертензией. Хорошо известно, что к развитию серьезной пер­вичной гипертензии приводят заболевания сосудов и паренхимы почек, которые следует отличать от вторичного повреждения почек при гипертензии, а также целый ряд эндокринных расстройств, включая синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм (см. гл. 325), акромегалию (см. гл. 321) и феохромоцитому (см. гл. 326).

Последствия гипертензии

У больных с нелеченой гипертензией отмечается ранняя смертность, как пра­вило, вследствие заболеваний сердца (см. гл. 182 и 196), инсульта головного мозга (см. гл. 343), а также вследствие часто развивающейся почечной недоста­точности (см. гл. 227).

Подход к обследованию больного с гипертензией. Прежде всего врач должен установить, есть ли у пациента с определенным уровнем артериального давления гипертензия. Затем необходимо определить объем обследования, необходимость лечения, вид лечения, частоту повторных обследований. В целом прежде, чем начинать лечение, предпочтительно на протяжении нескольких посещений изме­рять у пациента артериальное давление. Сбор анамнеза, физикальное обследо­вание и лабораторные исследования должны быть направлены на выявление потенциально излечимых форм вторичной гипертензии (см. табл. 196-1).

Уточнение следующих пунктов при сборе анамнеза особенно важно: наличие семейного анамнеза гипертензии и развитие ее у конкретного пациента; фарма­кологические препараты и пищевые факторы, которые могут усугублять течение гипертензии, например повышенный прием соли, использование пероральных контрацептивов и гормонов; наличие факторов риска сердечно-сосудистых забо­леваний, включая сахарный диабет, курение, нарушения липидного обмена и черепно-мозгового кровообращения; заболевания сердца или почек; симптомы, характерные для вторичных форм гипертензии, такие как спазмы мышц и сла­бость в мышцах, связанные с первичным альдостеронизмом (см. гл. 325), или периодические головные боли, сердцебиение и обильное потоотделение, вызван­ные феохромоцитомой (см. гл. 326).

Физикальное обследование должно включать измерение артериального дав­ления в положении стоя, длины и массы тела, исследование глазного дна, опре­деление размеров щитовидной железы, выявление шумов в области шеи и в брюшной полости, оценку периферического пульса, включая его синхронность на верхних и нижних конечностях, определение размеров сердца, частоты сер­дечных сокращений, шумов в сердце, ритма галопа, аускультацию легких, обсле­дование органов брюшной полости на предмет наличия объемных образований и в особенности определения размеров почек, неврологическое обследование с целью выявления нарушений, связанных с перенесенным инсультом.

Основное лабораторное обследование состоит из определения гематокрита, исследования мочи, определения уровней азота мочевины или креатинина в кро­ви, ионов калия в сыворотке, регистрации ЭКГ и рентгенографии грудной клет­ки. Часто определение содержания в крови глюкозы, мочевой кислоты, холесте­рина и гемограммы бывает полезным, в особенности если все эти показатели могут быть определены автоматически. При этом стоимость группового исследо­вания приблизительно такая же, как и раздельного получения указанных дан­ных. На основании данных физикального обследования или первичных резуль­татов лечения могут быть назначены дополнительные исследования, направлен­ные на выявление вторичных форм гипертензии.

Если величины диастолического давления значительно выше 90 мм рт. ст., то проведение терапии практически всегда показано, по крайней мере при отсут­ствии противопоказаний.

Лечение должно быть направлено на снижение артериального давления до нормальных или почти нормальных уровней, поскольку было показано, что при этом уменьшается заболеваемость и смертность. В идеале этого можно дости­гнуть, используя препараты, непосредственно влияющие на механизмы, ответ­ственные за повышение артериального давления у конкретного больного. Если точный механизм (ы) неизвестен (неизвестны) или отсутствуют специфические фармакологические препараты, то для достижения цели рекомендуют использо­вать так называемый ступенчатый подход. Суть заключается в том, что лечение начинают с использования малых доз какого-то одного препарата, например тиазидного мочегонного или b-блокатора, затем при необходимости увеличивают его дозу и добавляют еще один или несколько препаратов одновременно (см. гл. 196). Режим приема медикаментов следует пересматривать, если это дикту­ется изменением артериального давления, которое регистрируют через опреде­ленные интервалы. Повторные осмотры следует проводить еженедельно у пациен­тов, у которых первичное диастолическое давление было более 115 мм рт. ст., до тех пор, пока артериальное давление не снизится. Пациенты без симптомов заболевания, получающие постоянное лечение, должны осматриваться каждые 4 мес.

Специфическая медикаментозная терапия обсуждается в гл. 196. Однако здесь важно подчеркнуть, что контроль артериального давления необходимо осуществлять в течение всей жизни и успех решения этой задачи часто зависит от способности врача убедить пациента в необходимости придерживаться на­значенного лечения и его умения своевременно распознать фармакологические взаимодействия и побочные реакции гипотензивных препаратов.