Глава 7. боль в области спины и шеи

Генри Дж. Мэнкин, Реймонд Д. Адаме (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams)

Анатомия и физиология нижней части спины

Скелет позвоночника представляет собою сложную структуру, которую анатомически можно разделить на две части. Передняя часть состоит из ци­линдрических тел позвонков, соединенных одно с другим межпозвонковыми дис­ками и удерживающихся вместе передней и задней продольными связками. Зад­няя часть позвонка состоит из более тонких структур, которые простираются от тела позвонка в виде ножек и расширяются назад с образованием тонких пластин, которые вместе со связочным аппаратом образуют позвоночный канал. Задние структуры сочленены со смежными позвонками двумя небольшими фа-сетными (с небольшими суставными поверхностями) синовиальными сочлене­ниями, которые обеспечивают определенную подвижность (рис. 7.1). Прочные поперечный и остистый костные отростки выдаются латерально (в боковом на­правлении) и постериорно (в заднем направлении) и служат местом прикрепле­ния мышц, которые приводят в движение, поддерживают и защищают позво­ночный столб. Стабильность позвоночника зависит от упоров двух типов: упора, который обеспечивается смыканиями костей (в основном, за счет сочленений позвонков через диски и синовиальными смыканиями задних структур позвон­ков), и вторым типом упора, обеспечивающегося связками (пассивные) и мы­шечными (активные) опорными структурами. Связочный аппарат обладает доста­точной прочностью, но поскольку ни он, ни комплексы тела позвонка с его дис­ком не имеют достаточной общей прочности, чтобы противостоять огромным силам, действующим на позвоночный столб во время даже простых движений, произвольные и рефлекторные сокращения крестцово-позвоночных, брюшных, ягодичных и поясничной мышц и подколенное сухожилие в основном обеспечи­вают стабильность.

Позвоночные и околопозвоночные структуры иннервируются от возвратных ветвей спинномозговых нервов. Болевые окончания и волокна были обнаружены в связках, мышцах, надкостнице отростков, наружных слоях фиброзного кольца и в синовиальной оболочке фасеточных (с небольшими суставными поверхно­стями) сочленений. Чувствительные волокна из этих структур- и крестцово-подвздошного и пояснично-крестцового сочленений, соединяясь, образуют синусопозвоночные нервы, которые поступают в состав возвратных ветвей спинномозго­вых нервов на уровне SI и LI—LV в серое вещество соответствующих сегментов спинного мозга. Эффективные (двигательные) волокна выходят из этих сегментов и достигают мышц в составе тех же самых нервов.

К отделам спины, которые обладают наибольшей свободой движения и, следовательно, чаще подвергаются повреждениям, относятся поясничные и шейные отделы позвоночника. Кроме произвольных движений, которые обеспечивают сгибание, повороты туловища и др., многие движения позвоночника имеют реф­лекторную природу и обеспечивают сохранение положения тела в пространстве.

Рис. 7.1. Строение поясничного позвонка. Вид .сверху на поясничный позвонок (слева) и вид сбоку на два соседних поясничных позвонка (справа). 1 — пластинка дуги позвонка; 2 — остистый отросток; 3 — верхняя суставная поверх­ность; 4 — поперечный отросток; 5 — ножка; 6 — тело позвонка; 7 — позвоночный ка­нал; 8 — межпозвонковое отверстие; 9 — нижняя суставная поверхность (заимствовано из: Levins D. В. In: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. 10th ed./Ed. D. J. McCarty, Philadelphia, Lea and Febiger, 1985).

Общие клинические положения

Типы боли в нижней части спины. Можно дифференцировать четыре типа боли: местную, отраженную, относящуюся к корешкам спинномозговых нервов и возникающую в результате вторичного (защитного) спазма мышц.

Местная боль может быть связана с любым патологическим процес­сом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Вовлечение в патологический процесс структур, которые не содержат чувствитель­ных окончаний, безболезненно. Центральная, мозговая часть тела позвонка мо­жет быть разрушена, например опухолью, не вызывая боли, а переломы корти­кального слоя или разрывы и деформации надкостницы, синовиальных оболо­чек, мышц, фиброзных колец и связок часто чрезвычайно болезненны. Хотя болезненные состояния часто сопровождаются припуханием пораженных тканей, последнее может не выявляться, если процесс расположен в глубоких отделах спины. Местная боль часто носит постоянный характер, но может иметь свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или же ноющая (тупая), и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее. Часто боль обостряется при движениях или положениях тела, которые вызывают смещение поврежденных тканей. Сильное надавливание или перкуссия поверхностно расположенных структур в области, вовлеченной в пато­логический процесс, обычно вызывает болезненность при надавливании, которая помогает идентифицировать локализацию повреждения.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крест­цовых дерматом (соответствующие области иннервации кожи), и боль, которая проецируется в позвоночник из внутренних органов таза и брюшной полости. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоноч­ника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; боль, свя­занная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника проецируется в ягодичные области, задние поверхности бедер и голеней, а иногда в стопы. Боль этого типа, несмотря на то что ее источник расположен глубоко, носит продолжительный, тупой характер, не слишком интенсивна и довольно рас­сеянная, имеет склонность временами проецироваться в поверхностные слои. В целом отраженная боль соответствует интенсивности местной боли в спине. Другими словами, воздействия, которые изменяют характер локальной боли, об­ладают подобным действием на отраженную боль, хотя и не таким выраженным, как при затрагивающей корешки спинномозгового нерва («корешковой») боли. Отраженную боль можно спутать с болью, обусловленной заболеваниями внут­ренних органов, но последнюю обычно описывают как «глубокую», имеющую склонность распространяться (иррадиировать) из брюшной полости в спину. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может ме­няться под влиянием активности участвующих в болезненном процессе внутрен­них органов.

Относящаяся к корешкам спинномозговых нервов («корешковая») боль имеет некоторые черты отраженной боли, но от­личается своей большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распро­странением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва, чаще расположенного центрально по отношению к внутрипозвоночному отверстию. Хотя сама по себе боль часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер, различные вмешательства, которые увеличивают раздражение корешков, могут значительно усиливать ее, вызывая появление боли колющего или режущего ха­рактера. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от цент­ральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечно­сти. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, уси­ливающим боль, но, поскольку могут также сотрясать или изменять положение позвоночника, они с таким же успехом влияют и на местную боль. Любое дви­жение, которое вызывает растяжение нерва, например наклон при разогнутых коленях или подъем выпрямленной ноги, при заболевании нижней части пояснич­ного отдела позвоночника вызывает боль, связанную с корешками спинномозгово­го нерва; сжатие яремной вены, которое увеличивает давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и может вызывать смещение положения или изменения дав­ления на корешок, обладает подобным действием. Корешки L_IV и L_V, а также S_I, которые дают начало седалищному нерву, обусловливают боль, которая рас­пространяется в основном вниз на задние поверхности бедер, на заднебоковые и переднебоковые поверхности голеней и в стопы (по ходу седалищного нерва), так называемая ишиалгия. Покалывание, парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувстви­тельности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопро­вождают боль, относящуюся к корешку спинномозгового нерва. Если в патоло­гический процесс вовлечены двигательные волокна переднего корешка спинно­мозгового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослаб­ление функции), фасцикулярные судорожные сокращения (непроизвольные по­дергивания отдельных пучков мышечных волокон) и изредка застойный отек.

Боль, возникающая в результате мышечного спазма, обычно упоминается в связи с местной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и может вызывать значительные нарушения нормального положения тела. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц, а прощупывание обнаруживает, что боль локализована именно в этих струк­турах.

Другие боли часто неопределенного происхождения иногда описываются больными с хроническим заболеванием нижней части спины. Ощущение мышечного напряжения, судорожного подергивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боли в голенях или чувство жжения или холода, подобно парестезиям и онемению, должны всегда наводить врача на мысль о воз­можности заболевания спинномозговых нервов или их корешков.

Помимо того, что нужно уметь оценить характер и локализацию боли, необходимо определить факторы, которые усугубляют и устраняют ее, ее постоян­ство, интенсивность в лежачем положении больного и ее подверженность влия­нию таких стереотипных факторов, как сгибание туловища вперед, кашель, нас­морк и напряжение. Часто наиболее существенное диагностическое значение имеют момент возникновения боли и обстоятельства, которые ее вызывают. В связи с тем что многие болезненные состояния спины являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, необходимо иметь в виду возможность преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения возмещения ущерба или по другим личным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.