Глава 5. боль в брюшной полости

Вильям Сайлен (William Silen)

Определение причины острой боли в брюшной полости является одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать врачу. Поскольку лечение часто следует начинать немедленно, неторопливый подход, пригодный в некото­рых других ситуациях, здесь недопустим. Немногие другие клинические случаи требуют большего мастерства и рассудительности, поскольку наиболее катастро­фические последствия могут прогнозироваться на основании едва заметных симп­томов и признаков. Ни в какой другой области медицины тщательно собранный, детальный анамнез и объективное исследование не имеют большего значения. Этиологическая классификация, приведенная в табл. 5.1, хотя и не полна, может оказать помощь в диагностике в случае болей в брюшной полости.

Диагноз «острый или хирургический живот», который так часто слышится в палате неотложной помощи, неприемлем из-за его часто вводящего в заблуж­дение дополнительного смысла. Наибольшее число «острых животов» может не требовать хирургического вмешательства, а самые умеренные боли в брюшной полости могут служить показанием к безотлагательному вмешательству. Любой больной с недавно возникшей болью в брюшной полости для постановки точного диагноза нуждается в раннем и тщательном обследовании.

Некоторые механизмы боли, возникающей в брюшной полости. Воспаление париетальной брюшины. Боль при воспалении париетальной брюшины устойчива и имеет характер продолжительной тупой, по не интенсив­ной боли и локализована непосредственно над воспаленной областью; ее точное • определение становится возможным благодаря тому, что она передается частично перекрывающимися соматическими нервами, которые иннервируют париетальную брюшину. Интенсивность боли зависит от типа и количества постороннего веще­ства, воздействию которого в данный период времени подвергаются поверхности брюшины. Например, внезапное попадание в полость брюшины небольшого ко­личества стерильного кислого желудочного сока вызывает значительно более сильную боль, чем такое же количество чрезвычайно сильно инфицированного, но нейтрального фекального материала. Содержащий активные ферменты сок поджелудочной железы вызывает более интенсивную боль и воспаление, чем то же количество стерильной желчи, содержащей неактивные ферменты. Кровь и моча часто оказывают настолько слабое действие, что их влияние не обнаружи­вается, за исключением случаев, когда воздействие их на брюшину внезапно и массивно. В случае бактериального обсеменения, как это происходит при воспа­лении органов таза, боль на ранней стадии заболевания часто бывает слабо выражена вплоть до того момента, пока размножение бактерий не вызовет об­разование раздражающих веществ.

Скорость, с которой раздражающие вещества достигают брюшины, на­столько важна, что случаи прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут иметь совершенно различную клиническую картину в зависимости от быстроты, с которой желудочный сок попадает в полость брюшины.

Боль при воспалении брюшины неизменно усиливается под влиянием давле­ния или растяжения брюшины, вне зависимости от того, возникают ли они в результате пальпации или движений при кашле или чиханье, Следовательно, боль­шой с перитонитом спокойно лежит в постели, стараясь избегать движений, в от­личие от больного с коликой, который может непрерывно корчиться от боли.

Другой характерной чертой раздражения брюшины является тонический непроизвольный спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте тела. Интенсивности тонического спазма мышц, сопровождающего воспаление брюшины, зависит от локализации воспалительного процесса, скорости его раз­вития и заинтересованности нервной системы. Спазм мышц над ретроцекально расположенным червеобразным отростком или над прободной язвой в сальниковой сумке может быть минимальным или же вообще отсутствовать из-за защит­ного влияния расположенных выше внутренних органов. Поскольку боль при вос­палении брюшины можно отнести к медленно развивающимся процессам, большее внимание часто уделяется мышечному спазму Такие катастрофические ситуации в брюшной полости, как прободная язва, могут сопровождаться мини­мальными или даже необнаруженными болью или спазмом мышц. Это возможно у ослабленных пожилых больных, с притупленным лекарственными препаратами серьезным заболеванием или же у больных с психосоматическими нарушениями.

Таблица 5.1. Некоторые основные причины боли в брюшной полости