Основные причины сердцебиения. См. также гл. 184.

Экстрасистолы. В большинстве случаев этот диагноз можно пред­положить на основании истории болезни. Преждевременное сокращение сердца и следующее за ним сокращение часто описываются больным как «плюхаиие» или ощущение «перевернутого сердца». Пауза вслед за преждевременным сокра­щением может ощущаться как «остановка сердца». Первое сокращение желу­дочка, следующее за паузой, может ощущаться как необычно сильное и описы­ваться как «бухание».

Когда экстрасистолы возникают часто, дифференцировать их от фибрилляции предсердий можно любым методом, который вызывает выраженное увели­чение частоты сокращений желудочка; при все большей и большей частоте сердечных сокращений экстрасистолы обычно становятся реже и затем исчезают, тогда как нарушение функционирования желудочков, вызванное фибрилляцией предсердий, увеличивается.

Эктопические тахикардии. Эти состояния, детали которых рас­смотрены в гл. 184, являются частыми и клинически важными причинами уча­щения сердцебиения. Желудочковая тахикардия, одна из наиболее грозных аритмий, редко проявляется учащением сердцебиения; она может иметь отно­шение к патологической последовательности функционирования сердца и, сле­довательно, к нарушению координации и силы сокращения желудочков. Если обследование больного проводится между приступами, диагноз эктопической тахикардии и определение ее типа будет зависеть от сведений, содержащихся в истории болезни, но точный диагноз может быть поставлен только тогда, когда электрокардиограмма и проба с надавливанием на область каротидного синуса выполнены во время приступа. Характер начала и окончания последнего помогает отдифференцировать синусовую от других форм эктопической тахикардии; синусовая тахикардия начинается и заканчивается в течение минут или секунд, но не мгновенно, как эктопические ритмы. Для определения причины этого со­стояния чрезвычайно полезно провести суточное электрокардиографическое мониторирование по Холтеру и тщательно расспросить больного для выявления по ежедневным записям времени начала и прекращения приступа сердцебиений.

Другие причины. К другим причинам учащения сердцебиения отно­сят тиреотоксикоз (см. гл. 324), гипогликемию (см. гл. 329), феохромоцитому (см. гл. 326), лихорадку (см. гл. 9) и некоторые лекарственные препараты. Уста­новлена взаимосвязь между развитием учащенного сердцебиения я употреблени­ем табака, кофе, чая, алкоголя, адреналина, эфедрина, амннофиллина, атропина и экстракта из щитовидной железы.

Учащение сердцебиения как проявление состояния тревоги. В некоторых ситуациях учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых и эмоционально устойчивых лиц. Учащение сердцебиения обычно происходит в процессе и сразу же после окончания тяжелой физической работы или в момент внезапного эмоционального напряжения. У плохо приспосабливающихся людей без заболевания сердца синусовая тахикардия при физической нагрузке может быть чрезмерной и сочетаться с учащенным сердцебиением.

У некоторых лиц учащение сердцебиения может быть одним из проявлений приступов сильного страха. У других учащенным сердцебиением может прояв­ляться продолжительный невроз страха или состояние, характеризующееся не­постоянным функционированием вегетативной нервной системы, существующее в течение всей жизни. Остается неясным, является ли это состояние проявлением хронического, укоренившегося состояния страха или же оно зависит от неста­бильности вегетативной нервной системы. Во всяком случае клиническое значе­ние дифференциации преходящих и продолжительных форм сердцебиения заклю­чается в том, что первые часто исчезают под влиянием твердых убеждений врача, тогда как последние обычно устойчивы даже при тщательной и квалифицирован­ной психиатрической помощи. В последнем случае больным следует назначить тщательно спланированную терапию транквнлизируюшими лекарственными пре­паратами в сочетании с психологической помощью Хроническая форма учащения сердцебиения известна под различными названиями, а именно как синдром д Акосты, «солдатское сердце», синдром усиления, легко возбудимое сердце, нейроциркуляторная астения и функциональное сердечно-сосудистое заболевание. Помимо учащенного сердцебиения, ведущими симптомами является состояние страха.

Обследование объективными методами обычно выявляет типичные признаки гиперкинетического синдрома. Эти данные включают припухлость около грудины с левой стороны, прекордиальный или апикальный систолический шум, широкий разброс пульсового артериального давления, быстрый подъем пульса и усиленное потоотделение. Электрокардиограмма может показать небольшую депрессию ST-соединения и инверсию зубца Т и, следовательно, изредка приводит к оши­бочному диагнозу заболевания коронарных сосудов; вероятность ошибочного диагноза повышается, когда эти данные сочетаются с жалобами больного на ощущение продолжительной тупой, но не острой боли или на ощущение напря­жения за грудиной, обычно имеющих место при эмоциональном стрессе. Любое органическое заболевание может лежать в основе чувства страха, которое часто усиливает этот функциональный синдром. Таким образом, даже когда имеется несомненно объективное доказательство наличия у больного органического забо­левания сердца, необходимо рассмотреть возможность, что накладывающееся на это заболевание состояние страха может оказаться ответственным за опи­санные выше симптомы. Учащение сердцебиения, сопряженное с органическим заболеванием сердца, почти всегда сопровождается аритмией или тахикардией, хотя этот симптом может встречаться и при регулярной частоте сердечных сокра­щений 80 или меньше ударов в минуту у больных в состоянии страха. Состояние страха в отличие от заболевания сердца вызывает одышку при вдохе. К тому же, боль, локализованная в области верхушки сердца, либо кратковременная и ре­жущая, либо длящаяся в течение часов или дней и сопровождающаяся гиперес­тезией, обычно бывает обусловлена состоянием страха, а не органическим забо­леванием сердца. Головокружение, связанное с этим синдромом, обычно может быть вызвано гипервентиляцией- легких или изменением положения тела от гори­зонтального к вертикальному.

Лечение состояния страха, сопровождающегося учащенным сердцебиением, сложно и зависит от устранения причины. Во многих случаях тщательного иссле­дования сердца и убеждения больного в том, что оно здорово, бывает достаточно. Советы врача испробовать большую, а не меньшую физическую нагрузку, под­твердят эти утверждения. Когда состояние тревоги является проявлением хро­нического невроза страха или какого-то близкого эмоционального нарушения, то, вероятнее всего, эти симптомы сохранятся.

В табл. 4.1 приведены основные моменты, на которые необходимо обратить внимание, собирая анамнез у больного с сердцебиением. Электрокардиограмма и точная корреляция во времени частоты сердечных сокращений и возникновения ощущения сердцебиения чрезвычайно важны для установления или исключения аритмии, если симптом не обнаруживается при непосредственном обследовании больного. В этом смысле эффективность антиаритмического лечения можно также оценить объективно, причем нет необходимости полагаться только на субъектив­ные симптомы, получаемые от самого больного. Бета-адренергическая блокада при помощи пропранолола, начиная с дозы 40 мг в день, разделенной на несколь­ко введений, и кончая 400 мг в день, может оказаться чрезвычайно эффективной у больных с сердцебиением и синусовым ритмом или синусовой тахикардией.

Таблица 4.1. Основные моменты, которые необходимо выяснить при сборе анамнеза

Сердцебиение возникает:	Вероятны:
Как отдельные «подергивания» или «скачки»?	Экстрасистолия
Во время приступов, внезапно или при частоте сердечных сокращений 120 или более в 1 мин, при регулярном или нерегулярном ритме?	Пароксизмальная сердечная деятель­ность
Независимо от физической нагрузки или при возбуждении, адекватном ука­занному .симптому?	Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, тиреотоксикоз, анемия, ли­хорадочные состояния, гипогликемия, состояние страха
При приступах, развивающихся бысстро, хотя и не совсем внезапно, не свя­занных с физической нагрузкой или возбуждением?	Кровотечение, гипогликемия, опухоль мозгового слоя надпочечников
В связи с принятием лекарственного препарата	Табак, кофе, чай, алкоголь, адрена­лин, эфедрин, аминофиллин, атропин, экстракт из щитовидной железы, инги­биторы моноаминоксидазы
При принятии вертикального поло­жения тела	Гипотензия, обусловленная положе­нием тела
У женщин среднего возраста в со­четании с приливом крови и испарений?	Климактерический синдром .
При нормальной частоте сердечных сокращений и регулярном ритме	Состояние страха

Одно положение заслуживает специального внимания. Как правило, учаще­ние сердцебиения приводит к страху и опасению без какого-либо учета его серь­езности. Когда причина сердцебиения точно определена и объяснена больным, беспокойство часто уменьшается и может полностью исчезнуть.

Список литературы

Areskog N. Н., Tibbling L. Differential diagnostic asoects of chest pain. — Acta

med. scand. (Suppl.), 1980, 644.

Braunwald E. Control of myocardial oxygen consumption. Physiological and cli­nical considerations. — Amer. J. Cardiol., 197), 27, 416. Christie L. G. el al. Systematic aproach to evaluation of angina-iike chest pain.

Pathophysiology and clinical testing with emphasis on objective documentation

of myocardial ischemia.— Amer. Heart J., i981, 102, 897. Cohn P. F., Braunwald E. Chronic ischemic heart disease. — In: Heart Disease

2nd ed./Ed. E. Braunwald. Philadelphia, Saunders, 1984, Chap. 39, 1334. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain. The differentiation

angina from nonanginal chest pain. The differentiation of angina from no-

nanginal chest pain by hystory. — Clin. Cardiol., 1983, 6, 11. DeMeester et al. Esophagial function in patients with angina-type chest pain and

normal coronary angiograms. — Annu. Surg., 1982, 196, 488. Dressier W. Clinical Aids in Cardiac Diagnosis. New York, Grune and Stratton,

1970. Goldschlager N. Use of treadmill test in the diagnosis of coronary artery disease

in patients with chest pain. — Annu. Intern. Med., 1982, 97, 383. Hurst /. W. et al. The history. Past events and symptoms related to cardiovascular

disease.- In: The Hert. 6th ed./Ed. J. W. Hurst. New York, McGraw-Hill,

1986, 113.

Levine D. L. Chest Pain. Philadelphia, Lea and Febiger, 1977, 203. Patterson D. R. Diffuse esophagial spasm in patients with undiagnosed chest

pain. — J. Clin. Gastroenterol., 1982, 4, 415.