В12 -дефицитная и фолиеводефицитная анемия

К лечению В12 -дефицитной анемии витамином В12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы (рис.3). Даже 1-2 инъекции витамина В12, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной.

При мегалобластической анемии больные хорошо адаптированы к низким концентрациям гемоглобина (40-60 г/л), следует избегать переливаний эритроцитароной массы. Гемотрансфузию проводят только по жизненным показаниям в условиях стационара:

-​ кома при В12 дефицитной анемии;

-​ падение уровня гемоглобина до катастрофически низких величин (50-40 г/л и ниже);

- развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточности. Заместительную терапию витамином В12 назначают с внутримышечных инъекций цианкобаламина или гидроксикобаламина. Цианкобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день, гидроксикобаламин по 1 мг/сут через день. Длительность терапии составляет 4-6 недель. Через 3-5 дней от начала лечения витамином В12 в крови содержание ретикулоцитов резко увеличивается - ретикулоцитарный криз. Состав крови нормализуется через 1,5-2 месяца.

После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианкобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Гидроксикобаламин вводят в течение 3 месяцев 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе доза витамина составляет 1000 мкг/сут в течение месяца в сочетании с коферментом витамина B12 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день в/м), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В12 вводится до исчезновения клиники миелоза.

Критериями эффективного лечения являются:

v субъективное улучшение в первые же дни лечения;

v ретикулоцитоз;

v прирост гемоглобина и количества эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения;

v нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

Если назначение препарата витамина В12 не нормализует концентрацию гемоглобина, причина анемии может крыться в сопутствующем дефиците железа. В этом случае полезно исследование пунктата костного мозга. При необходимости назначают терапию препаратами железа.

Дефицит фолиевой кислоты, как правило, обусловлен ее нехваткой в рационе, поэтому больному следует дать рекомендации по диете. Обычно достаточна пероральная терапия (1 мг/сут), даже при при нарушении всасывания в кишечнике, при котором дозу фолиевой кислоты следует увеличить до 5-10 мг/сут.

АПЛАСТИЧЕСКИЙ АНЕМИИ

Клинические рекомендации ведения больных апластической анемией:

1.​ Устранение выявленной причины (отмена лекарственного препарата, удаление тимомы, лечение вирусных инфекций и т.д.).

2.​ HLA-типирование родных братьев и сестер больных с целью подбора донора костного мозга.

В настоящее время трансплантация костного мозга является основным методом лечения апластической анемии при отсутствии эффекта от других методов лечения. Пятилетняя выживаемость молодых больных составляет 60-70%. Больным, зависимым от гемотрансфузий, трансплантация костного мозга показана абсолютно. Перед трансплантацией проводится химиотерапия и облучение. Используют циклофосфан в дозе 50 мг/кг в день в течение трех дней в сочетании с тотальным облучением тела. С целью профилактики реакции «трансплантат против хозяина» назначают циклоспорин, преднизолон, азатиоприн, антилимфоцитарный глобулин. В последнее время применяется иммуноглобулин, вводимый внутривенно по 500 мг/кг еженедельно в течение 3 месяцев, а затем по 500 мг/кг каждые 3 недели в течение 9 месяцев.

3.​ Трансфузии тромбоцитов при количестве тромбоцитов ниже 10Х109/л или при менее глубокой тромбоцитопении, но выраженном геморрагическом синдроме.

4.​ Трансфузии тромбоцитов от HLA-совместимых доноров при профузных кровотечениях.

5.​ Трансфузии эритроцитов при снижении НЬ ниже 70 г/л или при менее глубокой анемии у пожилых и стариков. Трансфузии компонентов крови от родственников - потенциальных доноров костного мозга нецелесообразны.

6.​ Применение антитимоцитарного глобулина, циклоспорина, глюкокортикоидов.

Тимоглобулин подавляет образование антител против клеток крови. Вводится по 20 мг/кг/сут в день на протяжении 5 дней в/в капельно в условиях стерильного бокса.

Циклоспорин А (сандиммун) обладает иммунодепрессантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, нарушает дифференцировку и пролиферацию Т-клеток, участвующих в отторжении трансплантата, подавляет продукцию -интерферона и -фактора некроза опухолей. Применяется в начальной дозе 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозу подбирают исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно, которую следует поддерживать в интервале 150-300 нг/ мл.

Эффективность антитимоцитарного глобулина (тимоглобулина) и циклоспорина оценивается через 3-6 месяцев.

Назначение глюкокортикоидов в качестве монотерапии нецелесообразно. Однако в комбинированной терапии их применяют в связи со способностью стимулировать эритроцитарный, нейтрофильный и мегакариоцитарный ростки кроветворения. Суточная доза преднизолона составляет 2 мг/кг/сут в/в с 1-го по 14-й день, по 1 мг/кг/сут с 15-го по 21-й день лечения.

7. При неэффективности тимоглобулина или циклоспорина назначают колониестимулирующие факторы (КСФ) или миелоидные факторы роста. Это гликопротеиды, стимулирующие пролиферацию и дифференциацию клеток предшественников гемопоэза различных типов. Препараты гранулоцитарного КСФ филграстим, ленограстим, нартограстим преимущественно стимулируют образование нейтрофилов; препараты гранулоцитарно-макрофагального КСФ молграмостим, сарграмостим, лейкомакс стимулируют продукцию эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов. Препарат выбора - молграмостим; начальная доза 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества гранулоцитов более 1-109/л. При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.

Эффективность рекомбинантных препаратов ростковых факторов не доказана.

8.​ Применение андрогенов эффективно при некоторых вариантах анемии Фанкони, хотя случаи успешного лечения крайне редки. При отсутствии эффекта в течение 4-6 мес. препарат отменяют.

9.​ При отсутствии эффекта от специфического консервативного лечения показана спленэктомия, положительный эффект от которой наблюдается у 84% больных и обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также уменьшением их секвестрации.

10.​ Обеспечение условий, предупреждающих инфекционные осложнения: изоляция больного, туалет слизистых оболочек, деконтаминация кишечника, антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты при местных грибковых поражениях (стоматиты).