Картина крови при ХПА характеризуется

АНЕМИИ

ВВЕДЕНИЕ

Дословный перевод термина «анемия» означает бескровие. В действительности речь идет о малокровии - состоянии, характеризующемся снижением уровня гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов. По своей сущности анемия является симптомом многих состояний. Но ввиду важности этого симптома и значительного его распространения анемия имеет нозологическую самостоятельность.

В настоящее время единой общепринятой классификации обширной группы анемических состояний не существует. Анемии делят на группы в зависимости от ряда признаков. Так, этиологически их подразделяют на врожденные анемии, обусловленные внутриэритроцитарными факторами (аномалии мембраны, ферментопатии, гемоглобинопатии), и анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами — обычно приобретенные. Анемия может оцениваться по степени выраженности. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму малокровия. Снижение гемоглобина от119 до 90 г/л рассматривается как легкая степень тяжести, от 89 до 70 г/л - малокровие средней тяжести, ниже 70 г/л - анемия тяжелой формы. Возможно разделение анемий по цветовому показателю: нормо-, гипо- и гиперхромная.

Основной и наиболее часто используемой классификацией является пато​генетическая — по ведущему механизму развития. На основании преобладающего механизма формирования различных видов анемий можно условно выделить несколько патогенетических вариантов:

-Железодефицитные анемии (в том числе постгеморрагические)

-Сидероахрестические (железонасыщенные) анемии

-Железоперераспределительные анемии

-В12 - дефицитные и фолиеводефицитные анемии

-Гемолитические анемии

-Анемии при костномозговой недостаточности

-Анемии при уменьшении объема циркулирующей крови

-Анемии со смешанным механизмом развития Прежде чем говорить об анемиях, необходимо вспомнить основные этапы гемопоэза.

Гемопоэз или процесс кроветворения - образование клеток крови в специализированных органах (костный мозг, печень, лимфатические узлы). Это многоэтапный процесс, он сложен и до сих пор не достаточно изучен, и включает в себя множество тонких механизмов регулирования. Все клетки крови образуются в костном мозге из клеток предшественников (стволовых клеток), которые на определенном этапе подвержены дифференцировки.

На сегодняшний день известно, что до появления зрелой клетки в эритроцитарном ряду происходит 12 делений, причем клеточный цикл находится под контролем генов. Модификация генетических факторов может нарушать дифференцировку клеток и создавать базу для их злокачественной трансформации. На эритропоэз влияет так же уровень эритропоэтина (ЭРП), гормона, вырабатываемого клетками юкстагломерулярного аппарата почек. К ЭРП чувствительны эритроидные предшественники, причем чувствительность клеток к ЭРП возрастает по мере их созревания. Присутствие этого гормона необходимо и для развития клеток предшественников, в частности эритробластов, иначе клетка гибнет. Клетки предшественники (ранние эритроидные прекурсоры) для своего развития нуждаются так же в специфическом стимуляторе роста — буртостимулирующей активности (БСА).

В костном мозге в норме содержится около 20% (14-26) клеток эритроидного ряда. Первой морфологически различаемой клеткой эритроидного ряда является эритробласт - это крупная клетка (15-25мкм) с круглым ядром. На стадии эритробласта начинается синтез гемоглобина, клетка совершает 3-7 делений и продуцирует в среднем 32 эритроцита. Стадия созревания после энуклеации оксифильного нормоцита перед зрелым эритроцитом называется ретикулоцитом. По определению Кассирского, ретикулоцит — это эритроцит, характеризующийся наличием в нем базофильного компонента. В норме содержание ретикулоцитов в периферической крови составляет 0,2-1,2% (2-12%). Подсчет числа ретикулоцитов в периферической крови имеет важное диагностическое значение и характеризует функцию костно-мозгового кроветворения. Активная регенерация костного мозга сопровождается увеличением содержания ретикулоцитов (ретикулоцитоз), гипо- и арегенеративные состояния - снижением их содержания (ретикулоцитопения) вплоть до полного их исчезновения из периферической крови.

Зрелый эритроцит - безъядерная клетка, это диск двояковогнутой формы диаметром 7,5-8 мкм, содержащая гемоглобин. Основная функция эритроцитов транспорт кислорода к тканям и углекислого газа от тканей к легким.

При нормальной функции костного мозга в сутки продуцируется в среднем 200-250 млрд. эритроцитов или 10 млрд. в час. Как и все живые клетки, эритроциты подвержены старению и гибели. Нормальные эритроциты проходят синусы селезенки, не задерживаясь в них, благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения они утрачивают это качество и разрушаются в селезенке. Продолжительность жизни эритроцита, попавшего в кровоток, составляет 120 суток, но часть эритроцитов (до 15%) гибнет уже в костном мозге, поэтому для поддержания эритроцитарного баланса необходимо постоянное образование новых эритроцитов.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия (ЖДА) — патологические состояния, в основе которых лежит дефицит железа в организме, сопровождающиеся нарушением синтеза железосодержащего пигмента гема в молекуле гемоглобина и, как следствие этого, развитием анемии. Впервые ЖДА была описана Lange в 1554 г. И только через 150 лет, с 1660 г., в ее лечении стали использовать железо.

ВОЗ железодефицитная анемия признана одной из важных ее социальных проблем с учетом широкого распространения данной патологии, в том числе сре​ди женщин детородного возраста и детей, а также того, что социальные факторы (уровень жизни, образования, здравоохранения) влияют на частоту заболеваемости.

Железодефицитная анемия является широко распространенным патологическим состоянием и составляет более 80% среди всех анемий.

Высокая предрасположенность к дефициту железа и железодефицитной анемии отмечена у детей первых лет жизни, подростков и женщин детородного возраста.

По данным различных авторов, ЖДА в среднем страдает 5-10% населения планеты. Кроме того, латентный дефицит железа выявляется у 12-15% и более обследованных, а среди женщин репродуктивного возраста — у 50%; в отдельных группах населения этот показатель значительно выше. Латентный дефицит железа в нашей стране может быть выявлен более, чем у половины всех детей в возрасте до 3 лет и примерно у 1/3-1/4 детей более старшего возраста. Даже в экономически благополучных странах, несмотря на развитую систему здравоохранения, железодефицитные состояния у детей в возрасте до 3 лет остаются серьезной проблемой.

Классификация. Единой общей классификации ЖДА нет, но обычно выделяют следующие варианты:

1) хроническая постгеморрагическая железо дефицитная анемия (составляет основную часть ЖДА);

2) ювенильная анемия (связана с дисбалансом обмена железа на фоне интенсивного роста и началом менструального периода у девочек);

3) по степени тяжести (в зависимости от уровня гемоглобина) — тяжелая анемия (при уровне НЬ менее 75 г/л), средняя (НЬ 80-100 г/л) и умеренная (НЬ 100-110 г/л);

4) по стадиям — прелатентный дефицит железа, стадия латентного дефицита железа и собственно ЖДА.

Этиология. Основная причина развития ЖДА — дисбаланс между потребностями и поступлением железа в организм. Железо — один из основных по значению элементов в организме. В среднем, суточная потребность в железе у женщин 15 мг, у мужчин 10 мг. Из этого количества всасывается только 1-1,5 мг. Примерно такое же количество ежесуточно теряется с калом, мочой, потом, слущенным эпителием крови. Потери железа происходят также с менструальными кровопотерями.

В организме взрослого человека содержится около 4г железа, из которых:

60-70% находится в составе гема молекулы гемоглобина — гемоглобиновый (эритроцитарный, основной) фонд;

20-25% — депо железа — резервный (запасной) фонд в виде ферритина и гемосидерина;

5 - 10% — в составе миоглобина, тканевой фонд;

около 1% — в составе внутриклеточных ферментов (цитохромы каталаза и других) и неферментных железосодержащих биокатализаторов;

до 0,1% — в плазме крови.

Основное депо железа находится в печени, костном мозге, селезенке и мышцах.

В обычных условиях потребности организма в железе удовлетворяются преимущественно за счет внутренних запасов железа (поступление железа из разрушенных эритроцитов, из депо и пр.) и поступлений с пищей. У здоровых лиц суточная потеря железа в полной мере компенсируется пищевым железом, всасывающимся в виде двухвалентного железа (гемовое железо или трансформированное из трехвалентного в желудке под действием соляной кислоты) в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки.

Всасывание железа зависит от того, в каком виде оно поступает в организм. Железо в форме гема, содержащееся в мясе, лучше всасывается, чем негемовое железо, за счет специфических гемсвязывающих участков в кишечнике. Из железа гема всасывается 20-30%, из негемового железа (из молочных продуктов, яиц и всей растительной пищи) — около 5%, а степень всасывания железа из материнского молока составляет в среднем около 50%. Прекрасно утилизируется железо, входящее в состав солей (в таком виде оно поступает с лекарственными препаратами). В этом случае железо всасывается в 15-20 раз интенсивнее, чем из пищи. Нормальному усвоению железа препятствует хеликобактерная инфекция. Кроме того, некоторые вещества, содержащиеся в растительной и молочной пище, и таннины в чае и кофе препятствуют всасыванию железа. Абсорбцию соединений железа также ухудшают фосфаты. Витамин С, лимонная и янтарная кислоты, сорбит, метионин, цистеин, микроэлементы (медь), напротив, противодействуют этим ингибиторным эффектам. Всосавшееся железо в соединении с транспортным белком трансферрином переносится к органам и тканям. Трансферрин считается главным железосвязывающим белком. Этот белок, вырабатываемый гепатоцитами, участвует во всех видах транспорта железа: из кишечника в костный мозг, из запастных фондов в плазму и т. д. По степени насыщения трансферрина железом судят об общей железосвязывающей способности сыворотки. В тканях организма железо поглощается эритроидными клетками костного мозга и захватывается тканевыми макрофагами, откладывается внутриклеточно в виде ферритина и, частично, гемо-сидерина и расходуется по мере необходимости. В итоге около 80% сывороточного пула железа расходуется на синтез гемоглобина, начинающийся уже на стадии эритробластов. После высвобождения и депонирования железа трансферрин связывается со специфическим трансферриновым рецептором (TfR) на клеточной мембране. Часть трансферриновых рецепторов находится в сыворотке крови и может быть определена соответствующими методами. При низком внутриклеточном уровне железа синтез TfR усиливается, а синтез ферритина, напротив, подавляется. При повышенном расходе железа в организме (хронические кровопотери, интенсивный рост) и при нарушенном поступлении (в результате несбалансированного питания и (или) нарушенного всасывании), особенно при сочетании этих факторов, создаются условия для развития ЖДА. Причиной повышенных трат железа чаще всего являются хронические кровопотери (меноррагии, кровопотери из ЖКТ при геморрое, язвенной болезни, опухолях, дивертикулезе и другие; гематурия различного генеза и гемоглобинурия). Наиболее частыми являются кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у мужчин и женщин в менопаузе или у женщин при менструациях в пременопаузальном периоде. Такие малые хро​нические кровопотери, как 1-2 мл, в конце концов приводят к дефициту железа из-за его невысокого поступления при большинстве диет.

К повышенной потребности в железе ведут быстрый рост в детском и подростковом возрасте и интенсивные физические нагрузки, а также беременность, при которой для поддержания баланса дополнительная потребность в железе составляет 0,7-0,9 г и более, роды и лактация. Потери менструирующих женщин эквивалентны дополнительным 0,5-1 мг/день, а беременным женщинам требуется 4-6 мг/день железа для самой матери и плода и для возмещения потери крови при родах.

Активное донорство или частое взятие крови из вены у длительно болеющих и многократно обследующихся пациентов может быть причиной дефицита железа.

Пациенты с почечной патологией и хронической почечной недостаточно​стью, в программу терапии которых входит гемодиализ, предрасположены к дефициту железа, так как потеря крови в процессе диализа и наклонность к повышенной кровоточивости сопутствуют уремии. К потере железа с мочой приводит также внутрисосудистый гемолиз, обусловленный протезами сердечных клапанов или пароксизмальной ночной гемоглобинурией, что может определяться по наличию в ней гемосидерина.

Возможно появление ЖДА у больных с анемиями, связанными с нарушением образования эритропоэтина (при почечной, эндокринной и других патологиях) в период лечения его препаратами. Это связано с тем, что увеличение гематокрита в ходе терапии требует массивного поступления железа из пула хранения к эритроидным предшественникам. Если пул хранения истощен, это приведет к дефициту железа и задержке восстановления гемопоэза.

Предрасполагающими к развитию ЖДА факторами, связанными с нарушением всасывания железа, могут быть хронические энтеропатии, резекции участка тонкой кишки и желудка. Формированию ЖДА способствует неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов, а также имеет определенное значение и сниженное содержание микроэлементов (меди, марганца, кобальта) в воде и пище. Существуют данные, что гипоэлементозы часто сочетаются со скрытым дефицитом железа.

К группам риска развития ЖДА относятся:

а) люди с хроническими кровопотерями, в том числе женщины с гиперменореей (менструациями продолжительностью свыше 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет);

б) доноры (отмечается прямая зависимость от числа кровосдач);

в) женщины с повторными беременностями (4 и более), родами (3 и более), длительной лактацией (свыше года);

г) дети от матерей с анемией, из многодетных семей и недоношенные;

д) люди, длительно находящиеся на молочно-растительной диете;

е) люди с высоким ростом, большой массой тела.

Повышен риск развития дефицита железа у детей, живущих в неблагоприятных социально-экономических условиях, вскармливавшихся коровьим молоком в первые 6 месяцев без дополнительного назначения препаратов железа или с низким весом при рождении.

В то же время данные молекулярно-генетических исследований, последних лет показали возможное участие генетических механизмов в предрасположенности к развитию к ЖДА. Так, отмечено достоверное повышение частоты встречаемости мутантной формы гена цитохрома Р-4501А1 у больных ЖДА, на основании чего выдвинуто предположение о возможности определения молекулярно-генетических маркеров повышенного риска ЖДА. Имеются данные о зависимости частоты вы​явления ЖД у женщин молодого возраста от полиморфизма гена GPIa-807 С.

Таким образом, основными причинами развития ЖДА являются:

1 .Хронические кровопотери различной локализации:

- желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, неспецифический язвенный колит, кровоточащий геморрой и др,);

- маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматоч-ные контрацептивы);

- носовые (на фоне геморрагических диатезов);

-​ почечные (геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный

внутрисосудистый гемолиз);

-​ ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания, лечение

гемодиализом, донорство и др.).

2.Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекция желудка, тонкой кишки).

3.Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост, В12 - дефицитная анемия, лечение цианокобаламином).

4.​ Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

5.​ Алиментарная недостаточность.

Патогенез. Патогенетические механизмы следует рассматривать с двух позиций. С одной стороны, это, как и при всех анемиях, - гипоксические нарушения, возникающие в результате снижения количества гемоглобина в организме. Второй механизм, присущий только ЖДА, - трофические изменения в тканях из-за снижения активности железосодержащих ферментов, и невысокого содержания метаболического железа. Последовательность развития дефицита железа в организме проходит несколько стадий: прелатентный дефицит железа (расходуется резервный фонд железа), стадию латентного дефицита железа 9 уменьшается тканевой и транспортный фонды) и собственно ЖДА. При этом в первую очередь снижается количество железа, депонированного в органах и тканях, затем уменьшается количество транспортного железа, несколько позже — железа гемсодержащих ферментов и гем железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Таким образом, анемии предшествует длительный период истощения депо железа и латентного дефицита железа без клинических проявлений.

Поскольку железо является структурным компонентом гемоглобина и ми-оглобина, а также ряда ферментов, кофактором ряда энзимных процессов, включая синтез коллагена, при развитии железодефицитного состояния в организме происходят соответствующие изменения. Нарушение синтеза гемоглобина приводит к развитию гипохромной анемии, миоглобина — к миастении. А следствием снижения активности железосодержащих ферментов является изменение клеточного метаболизма и дистрофические изменения органов и тканей с превалированием процессов катаболизма коллагена. С последними из указанных изменений в настоящее время связывают формирование и прогрессирование атрофических процессов в слизистой желудка, усугубляющих дисбаланс в потребности и поступлении железа, в то время как ранее атрофический гастрит рассматривался как один из основных этиологических факторов.

Дефицит железа приводит к нарушению функции иммунокомпетентных клеток и к снижению иммунологической резистентности.

Страдает и центральная нервная система (ЦНС), поскольку в условиях дефицита железа не только имеет место гипоксия за счет анемии, но и снижается катаболизм катехоламинов с повышением их концентрации в тканях ЦНС.

Клиническая картина. Поскольку анемия развивается медленно, то у многих больных она бессимптомна. Клиническая картина заболевания складывается из неспецифических проявлений общеанемического синдрома (слабость, вялость, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка при физической нагрузке и т. д.) и проявлений тканевого дефицита железа — так называемого сидеропенического синдрома, который включает в себя следующие симптомы:

а) изменения ногтей (слоение, исчерченность, ломкость, «койлонихни» ногти ложкообразной формы);

б) затруднение глотания сухой пищи;

в) извращение обоняния;

г) извращение вкуса (pica chlorotica);

д) сглаженность сосочков языка;

е) «заеды» в углах рта (ангулярный стоматит).

Последние три симптома наиболее показательны для ЖДА, и выраженность их зависит от уровня гемоглобина. Кроме того, обычно отмечаются сухость кожи, повышенная ломкость ногтей и волос. У некоторых больных заметно проявление ангулярного стоматита в виде трещинок в уголках рта, глоссита, сопровождающегося жжением языка. Дефицит железа способствует разрушению эмали зубов и множественному кариесу.

У детей может наблюдаться задержка физического и умственного развития, снижение памяти, быстрая утомляемость и, как следствие, снижение способности к обучению.

Больные часто жалуются на выраженную общую слабость, не соответствующую степени анемии, и мышечную слабость, что объясняется нарушением синтеза миоглобина. Синдром мышечной гипотонии выявляется почти у 80% детей с ЖДА. С миастенией и слабостью сфинктеров может быть связано иногда наблюдающееся у девочек и женщин недержание мочи при кашле или смехе. Слабостью глоточных мышц и дистрофическими изменениями слизистой оболочки обусловлена сидеропеническая дисфагия с затруднением глотания сухой и твердой пищи. При осмотре пациентов с ЖДА нередко обращает на себя внимание алебастровый или зеленоватый оттенок кожных покровов, в связи с чем, одно из первых названий ЖДА — «хлороз», а также голубоватый оттенок склер («симптом голубых склер»), как отражение дистрофических изменений роговицы.

Извращение аппетита проявляется в желании есть крахмал (амилофагия), лед (пагофагия), известку, землю и глину (геофагия), сырое тесто и т. д. Может появляться пристрастие к неприятным запахам: бензина, лака, ацетона, нафталина и др.

Следует отметить, что сидеропенические жалобы как проявления тканевого дефицита железа обычно значительно опережают развитие анемии.

Имеющаяся у больного ЖДА отягощает течение ряда заболеваний и, в первую очередь, сердечно-сосудистых, причем нередко имеет место кардиоанемический синдром с развитием миокардиодистрофии. Угнетение иммунного статуса приводит к повышению заболеваемости различными инфекциями, включая респираторные вирусные и кишечные, а также формированию очагов хронической инфекции. В фертильном периоде железодефицитные состояния отягощают течение беременности и родов, увеличивают частоту преждевременных родов, ведут к повышению частоты послеродовых осложнений, оказывают влияние на здоровье детей. По некоторым данным, новорожденные дети у матерей с ЖДА имеют меньшую массу тела. Наличие ЖДА приводит к нарушению физического и интеллектуального развития детей и подростков, способствует формированию иммунодефицита и эндокринных нарушений. Так, у девушек-подростков повышается частота патологии щитовидной железы, нарушений менструального цикла. У детей ЖДА может сопровождаться проявлениями периферической нейропатии, патогенез которой не вполне ясен.

Диагностика. Комплекс обследования больных ЖДА обязательно должен включать в себя поиски источника кровопотери. Следует проводить исследование желудочно-кишечного тракта, а также консультировать женщин у гинеколога.

Диагноз основывается на характерных жалобах и клинической картине заболевания с выявлением признаков сидеропенического синдрома и лабораторных показателях.

Для ЖДА характерно наличие гипохромной микроцитарной анемии. Цветовой и другие показатели насыщения эритроцитов гемоглобином снижены. При глубокой анемии отмечается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, могут появляться единичные мишеневидные клетки. Количество ретикулоцитов обычно в норме, так как регенераторная способность эритроидного ростка костного мозга сохранена. Транзиторный ретикулоцитоз может наблюдаться при выраженной кровопотере или приеме препаратов железа незадолго до проведения анализов.

При оценке мазка крови обращает на себя внимание бледность эритроцитов, встречаются эритроциты в виде колец с широким просветлением в центре (анулоциты). При специальной окраске на гранулы железа отмечается снижение числа железосодержащих эритроцитов — сидероцитов. Важную информацию может дать оценка эритроцитарных параметров. При ЖДА уменьшены средний диаметр и средний объем эритроцитов. У отдельных больных возможна умеренная лейкопения и может отмечаться тромбоцитопения (чаще у детей) или тромбоцитоз (по некоторым данным, у 30% детей и более чем у половины взрослых пациентов), особенно на фоне кровопотерь.

В костном мозге у больных ЖДА, как правило, отмечаются эритроидная гиперплазия (компенсаторное усиление эритропоэза и пониженное количество железосодержащих клеток: сидероцитов и сидеробластов (нормальное содержание последних составляет 10-20%). Именно специфическая окраска препаратов костного мозга на содержание железа может быть прямым достоверным показателем железодефицитного состояния. Однако из-за сложности и высокой стоимости исследования обычно ограничиваются более доступными непрямыми показателями.

Для достоверной диагностики ЖДА необходимо исследование показателей обмена железа и оценка депо железа. В качестве показателей транспортного фонда железа определяются содержание железа в сыворотке крови (сывороточное желе​зо), общая железосвязывающая способность крови (ОЖСС) и латентная железос-вязывающая способность (ЛЖСС). При типичной ЖДА уровень сывороточного железа (в норме в пределах 9-30 мкмоль/л) и насыщение трансферрина снижены. ОЖСС, показывающая, какое количество железа может связаться белками в 1 л сыворотки (нормальные колебания 45-60 мкмоль/л) и отражающая степень «нехватки» железа в сыворотке, увеличена. ЛЖСС определяется как разность между показателем ОЖСС и сывороточным железом и в случаях ЖДА бывает значительно повышена по сравнению с нормой, составляющей 30-75 мкмоль/л. Соотношение железа сыворотки и ОЖСС (в %) является показателем насыщения трансферрина железом (в норме 16-50%). Однако указанные показатели не всегда достаточно чувствительны. Они могут быть нормальными даже тогда, когда предполагается истощение запасов железа, что определяется по уровню сывороточного ферритина (15-150 мкг/л). В то же время уровень железа сыворотки и ЖСС могут снижаться не только при гипосидерозе, но и при различных инфекционных и воспалительных процессах, онкопатологии и заболеваниях печени. Недостоверными будут и анализы, произведенные в ближайшие дни после окончания приема железосодержащих препаратов.

Для ЖДА характерным является достоверное повышение уровня растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови (s-TfR). Трансферриновые рецепторы представлены на эритроидных предшественниках и попадают в сыворотку в повышенных количествах при неадекватном поступлении железа. Однако, поскольку уровень s-TfR бывает повышенным также при ряде опухолевых заболеваний, диагноз ЖДА не может основываться только на нем.

Уровень ферритина — важный показатель запасов железа, поскольку именно ферритин является основной формой депонирования железа и синтезируется в печени в соответствии с содержанием железа в организме, причем его определенная доля находится в плазме. При отсутствии других патологических факторов концентрация данного белка в сыворотке крови прямо коррелирует с количеством депонированного в организме железа. Уровень ферритина определяется в сыворотке радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Низкий сывороточный ферритин при нормальном гемоглобине указывает на истощение запасов. Считается, что о дефиците железа говорит концентрация ферритина менее 12 нг/мл. Если имеется анемия при нормальном или увеличенном уровне ферритина, следует начать поиск других причин ее возникновения. Однако этот показатель не является абсолютно достоверным и специфичным, так как уровень ферритина может сни​жаться также при наличии гипотиреоза и дефиците витамина С и, напротив, по​вышен при заболеваниях печени, инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях и других состояниях, при которых ферритин высту​пает как остро-фазовый белок

Кроме того, запасы железа могут быть оценены с помощью десфералового теста. Десферал захватывает железо в организме и затем выводится с мочой. Больному вводят 500 мг десферала и исследуют выведение железа с мочой, в норме этот показатель составляет 0,6—1,3 мг/сут. При ЖДА содержание железа в моче снижено.

Определенным этапам развития дефицита железа в организме соответствуют следующие лабораторные показатели:

1. Прелатентный дефицит железа — снижение уровня сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (при определении радиоиммунным методом); в десфераловом тесте уменьшение выделения железа с мочой менее 0,4-0,2 мг; уменьшение количества сидеробластов в стернальном пунктате до 15% и менее.

2. Латентный дефицит железа (с появлением клинических при знаков сидеропении) — сывороточное железо менее 14 мкмоль/л; ОЖСС и ЛЖСС превышают нормальные показатели; снижение коэффициента насыщения трансферрина.

З.Железодефицитная анемия — появление гипохромной анемии.

Таким образом, основными лабораторными критериями ЖДА являются следующие;

-​ низкий цветной показатель

-​ гипохромия эритроцитов, микроцитоз

-​ снижение уровня сывороточного железа

-​ повышение общей железосвязывающей способности сыворотки

-​ снижение содержания ферритина в сыворотке.

Дифференциальная диагностика. Известно, что всякая железодефицитная анемия гипохромная, но не всякая гипохромная анемия — железодефицитная. Поскольку в состав гемоглобина, кроме железа, входит белок глобин и порфирины, гипохромные анемии развиваются при нарушении синтеза порфиринов и глобина. Поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с другими гипохромными анемиями, к которым, в частности, относятся сидероахрестические («железоненасыщенные») анемии (с нарушением синтеза тема в результате угнетения активности ферментов, включающие железо в состав тема). Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов, встречаются довольно редко. Они могут быть наследственными и приобретенными. Наследственные нарушения синтеза порфиринов были описаны впервые Heilmeyr в 1957 г. у двух братьев. У них были гипохромная анемия и высокое содержание сидеробластов в костном мозге. Этот автор ввел термин «сидероахрестическая анемия», т.е. гипохромная анемия с повышенным содержанием железа в организме.

Нарушения синтеза порфиринов в эритроцитах передаются с Х-хромосомой. Обычно это гипохромная анемия, наблюдающаяся у мальчиков с детства. Постепенно с годами анемия нарастает и появляются признаки гемосидероза: отложение железа в органах. Клиническая картина зависит от того, где накапливается железо (обычно это печень, поджелудочная железа, сердце, половые органы). Для диагностики определяют со​держание железа в организме — оно в 2—3 раза больше нормы (60—90 ммоль/л), ОЖСС снижена. Насыщение трансферрина железом составляет 100%, повышен десфера-ловый тест, много сидеробластов в костном мозге. Верифицировать данное заболевание можно, исследуя содержание порфиринов в эритроцитах.

Приобретенный вариант нарушения синтеза порфирина может быть при свинцовой интоксикации. Это встречается у лиц, контактирующих со свинцом: при добыче руд, производстве свинцовых белил, кабеля, при малярных работах, в полиграфической промышленности и т.д. У больных наблюдается гипохромная анемия в сочетании с клинической картиной, характерной для свинцовой интоксикации: поражение нервной системы (полиневриты, энцефалопатия, астения) и желудочно-кишечного тракта (свинцовые колики), соответствующие изменения кожи (бледная кожа с землистым оттенком), свинцовая кайма на деснах.

Лабораторные данные будут свидетельствовать, как и в предыдущем случае, о повышенном содержании железа в организме. Кроме того, с мочой выделяется повышенное количество аминолевулиновой кислоты и свинца.

Вторая группа гипохромных анемий — это анемии, возникающие вследствие нарушений синтеза цепей глобина. Примером может служить талассемия. Это наследственная гемолитическая анемия, связанная с расстройствами в синтезе отдельных цепей глобина. Следует помнить, что если у больного с гипохромной анемией имеются признаки гемолитической анемии (повышенный ретикулоцитоз, гипербилирубинемия, раздражение костного мозга, желтушность кожи, увеличение печени и селезен​ки) и, кроме того, есть пороки развития (заячья губа, готическое небо, башенный череп, отставание в росте), а также изменения в крови у родственников, то следует заподозрить талассемию. При этом у больных в крови наблюдаются так называемые мишеневидные эритроциты.

Может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с так называемой анемией хронических заболеваний (АХЗ) - железоперераспределительной анемией со сложным патогенетическим механизмом, при которой, так же как при ЖДА, гипохромная анемия сочетается с невысоким уровенем ретикулоцитов. При АХЗ, так же как и при других вышеуказанных состояниях (талассемии, сидеробластной анемии), сывороточный ферритин в норме или повышен. Однако если уровень сывороточного ферритина на нижней границе нормы, может быть сложно отличить анемию при хронических заболеваниях от дефицита железа. Более того, у некоторых больных сочетаются эти два состояния. Ранним дифференциально-диагностическим критерием в отношении ЖДА и АХЗ считается показатель соотношения концентрации растворимых трансферриновых рецепторов сыворотки и уровня ферритина. Уровень рецепторов сывороточного трансферрина нормален в случаях анемии при хронических заболеваниях. Одновременное определение уровня TfR сыворотки и ферритина обеспечивает очень высокую чувствительность и специфичность при выявлении истощения запасов железа и в перспективе может заменить такие общепринятые в настоящее время показатели обмена железа, как определяемые отдельно сывороточное железо, трансферрин и ферритин.

Важность правильной диагностики различных вариантов гипохромных анемий обусловлена тем, что назначение препаратов железа в случаях повышенного его содержания в крови может привести к развитию тяжелого гемосидероза.

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (ОПА, ХПА)

ОПА - анемия, связанная с острой массивной кровопотерей, возникающей в результате различного рода травм, изъязвлений кровеносных сосудов (опухоли, гнойные процессы) или стенки желудка, кишечника. Причиной могут быть маточные кровотечения, кровотечение из вен пище​вода при циррозе печени, некоторые заболевания системы крови.

ХПА развивается в результате либо однократной, но обильной кровопотери, либо незначительных, но длительных повторных кровопотерь. Зачастую источник кровотечения настолько незначителен, что он остается нераспознанным. Однако даже малые, но постоянные кровопотери лишают организм его суточной потребности в железе, с течением времени приводят к значитель​ному истощению « железного фонда» организма, в результате чего развивается тяжелая железо-дефицитная анемия.

Клиническая картина ОПА зависит от количества потерянной крови и времени, в течении которого произошло кровотечение. Быстрая потеря 1/4 общего объема циркулирующей крови может быть смертельной, а медленная потеря даже 3/4 объема крови не является смертельной. Клиническая симптоматика обусловлена внезапным уменьшением объема циркулирующей крови и последующей гемодилюцией (увеличением жидкой части крови) со снижением кислородной емкости крови.

Клиника. Картина острой постгеморрагической анемии в первые моменты после кровопотери складывается из собственно анемических симптомов и симптомов коллапса. К последним относятся: « смертельная» бледность, головокружение, обморочное состояние, тахикардия, артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, холодный пот, рвота, цианоз, судороги. АД вначале может повыситься из-за рефлекторного спазма артериол, а потом постепенно падает. Если кровотечение продолжается, то падение АД может привести к смерти. В результате резкого уменьшения массы эритроцитов падает дыхательная функция крови и развивается кислородное голодание - гипоксия. Особенно чувствительны в этом отношении нервная система и органы чувств.

Жалобы больных ХПА сводятся в основном к резкой слабости, частым головокружениям и соответствуют обычно степени анемии. Внешний вид больного очень характерен: резкая бледность с восковидным оттенком кожи, бескровные слизистые губ, конъюнктив, лицо одутловато, нижние конечности пастозны. Отмечаются анемические сердечные шумы, чаще всего выслушивается систолический шум на верхушке, проводящийся на легочную артерию.

Диагностика. Важно знать, что анемия в связи с острой кровопотере<