Выберите характерные симптомы для каждого вида анемии
1. Извращение вкуса А) ЖДА
2. Шаткая походка Б) В12-дефицитная анемия
3. Гиперхромия эритроцитов Б) В12-дефицитная анемия
4. Спленомегалия В) Гемолитическая анемия
Ответ: 1 - А. 2,3 - Б. 4 - В.
29. Для каждого заболевания (обозначено цифрой) укажите вероятную причину анемии (буква)
1. Острый лейкоз А) Угнетение нормальных ростков кроветворения
2. Хронический нефрит Б) Снижение выработки эритропоэтина
3. Гемолитическая анемия В) Гемолиз
4. ЖДА Г) Хроническая кровопотеря
Ответ: 1 - А. 2 - Б. 3 - В. 4 - Г.
30. Выберите показания (А) или их отсутствие (Б) для проведения стернальной пункции :
1. Панцитопения А)
2. Анемии, сопровождающие тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом А)
3. Анемия с выраженными изменениями количества лейкоцитов (подозрение на лейкоз) А)
4. Подозрение на В12-фолиеводефицитную анемию А)
5. Подозрение на апластическую анемию А)
6. Подозрение на ЖДА Б)
7. Анемия при ХПН Б)
8. Анемия при туберкулезе Б)
Ответ: 1,2,3,4,5 - А. 6,7,8 - Б.
2. Беседа по теме занятия.
Перечень вопросов для собеседования.
1. Дайте определение анемии.
2. Назовите классификацию анемий.
3. Перечислите жалобы больных с анемическим синдромом.
4. Назовите данные общего осмотра, характерные для больных, имеющих анемический синдром.
5. Каковы гематологические критерии ЖДА.
6. Перечислите препараты железа, назначение которых наиболее обосновано при ЖДА.
7. Перечислите этапы лечения ЖДА
8. Укажите критерии, свидетельствующие об эффективности терапии при ЖДА.
9. Экспертиза трудоспособности, диспансеризация и профилактика при ЖДА.
10. Дайте определение гиперхромной анемии.
11. Перечислите клинические проявления при В12-дефицитной анемии.
12. Каковы показатели крови при В12-дефицитной анемии.
13. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику В12-дефицитной анемии.
14. Как проводится диспансеризация, экспертиза трудоспособности и профилактика у больных с В12-дефицитной анемией.
15. Дайте определение гемолитическим анемиям.
16. Перечислите основные лабораторные признаки гемолиз.
3. Практическая работа.
(Тематический разбор больного по теме занятия)
1) «Освоить практический навык по стандарту обследования и стандарту лечения, ЭВН, по диспансеризации пациентов с диагнозами - ЖДА и анемическом синдроме на амбулаторно-поликлиническом приеме. Освоить практические навыки по правильному заполнению медицинской документации в амбулаторных условиях согласно приказу МЗ РФ от 15.12.2014г №834н " Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и порядков по их заполнению".
2)Цель работы: освоить профессиональную компетенцию по решению вопросов экспертизы временной утраты трудоспособности и оформлению медицинской документации у конкретного больного (ПК-30)
3) Методика проведения работы (алгоритм освоения навыка): вся документация ведется на каждом практическом занятии на амбулаторно-поликлиническом приеме с участковым терапевтом или узким специалистом ( гематологом, пульмонологом, кардиологом, инфекционистом и др. специалистами) содержится в регламентирующихся приказах и Порядках МЗ РФ.
4) Результаты могут быть представлены в виде записи в тетрадях и (или) амбулаторных картах и других унифицированных медицинских формах.
По результатам амбулаторной карты, выписки из стационара, заключению узких специалистов, по данным осмотра больного и изучения истории болезни, лабараторно-инструментальных исследований - определить признаки нетрудоспособности, грамотно заполнить листок нетрудоспособности, при необходимости направления больного на МСЭ и при определении стойкой утраты нетрудоспособности заполнить форму 088/у-06.
5) Выводы: по цели задания. Оформить в виде итогового отчета - цифрового по освоению ведения медицинской документации (сколько заполнено тапов, экстренных извещений, выписано рецептов, справок, листов нетрудоспособности и посыльных листов на МСЭ). Указать количество принятых пациентов и указать диагнозы.
Ситуационные задачи для разбора на занятии
Алгоритм разбора задач
Этап 1. Внимательное прочтение условий ситуационной задачи, уяснение содержания вопроса или задания, приведенного в конце задачи. Процесс прочтения может длиться по-разному, однако на этом этапе не стоит торопиться, а постараться вникнуть во все детали изучаемой ситуации.
Этап 2. Краткое формулирование проблемы, изложенной в задаче.
Этап 3. Определение основного раздела, теоретический материал из которого будет необходим для решения данной задачи.
Этап 4. Отбор теоретических положений данного раздела, которые будут использованы студентом для решения.
Этап 5. Определение других разделов, теоретические положения которых также могут быть востребованы при решении данной задачи.
Этап 6. Осуществление поиска алгоритмов манипуляций применительно к условиям описанной ситуации
Этап 7. Формулировка наиболее оптимального, по мнению студента, варианта решения данной задачи. Необходимо пояснить причины выбора данного варианта, чем он отличается от других возможных для осуществления вариантов. Данный этап крайне важен, так как направлен на развитие у будущего врача умений обоснованно
Пример задачи с разбором по алгоритму
Задача № 1
Больной К., 57 лет, по профессии слесарь-сантехник, обратился с жалобами на умеренную общую слабость, быструю утомляемость, боль и жжение в языке, особенно при употреблении кислой пищи, тяжесть в эпигастральной области, легкие болевые ощущения в ногах в виде "покалывания булавок и иголок", онемение конечностей, ощущения холода, "ватных ног". Считает себя больным в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы.
При осмотре отмечается небольшая желтушность кожных покровов, видимых слизистых. В легких дыхание везикулярное. АД - 140/70 мм.рт.ст. Пульс 96 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края дуги на 1, 5 см. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: Hb - 61г/л, эритроциты 1,4×1012/л, ЦП -1,4; MCV более 98 фл., MCH более 34пг на клетку. Тромбоциты 110×109/л, лейкоциты×109/л. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы п/я - 5%, с/я - 56%, моноциты - 10%, лимфоциты -29%. Анизоцитоз ++, макроцитоз +++, гиперхромия, отмечается полисегментация ядер нейтрофилов. Шизоцитоз, тельца Жолли, Кольца Кебота.
Задание
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Укажите перечень исследований в данной клинической ситуации.
3. Проведите дифференциальную диагностику с другими анемиями.
4. Принципы лечения.
5. Проведите экспертизу трудоспособности.
6. Укажите перечень исследований, рекомендуемых при диспансерном наблюдении больного.
7. Профилактика рецидивов заболевания
Алгоритм разбора задачи
Этап 1. Внимательное прочтение условий ситуационной задачи, уяснение содержания вопроса или задания, приведенного в конце задачи. Процесс прочтения может длиться по-разному, однако на этом этапе не стоит торопиться, а постараться вникнуть во все детали изучаемой ситуации.
Этап 2. Краткое формулирование проблемы, изложенной в задаче.
Поставить предварительный диагноз и его обосновать. Назначить необходимое обследование и лечение, провести экспертизу трудоспособности и определить ее сроки.
Определить порядок проведения диспансеризации при необходимости.
Этап 3. Определение основного раздела, теоретический материал из которого будет необходим для решения данной задачи.
Для решения данной задачи необходимо пользоваться теоретическим разделом "Болезни системы крови" в учебнике - Поликлиническая терапия / Г.И. Сторожаков, И.И.Чукаева, А.А.Александров. - Москва: "ГЭОТАР-Медиа", с.514-533 и дополнительной литературой указанной в данном методическом пособии.
Этап 4. Отбор теоретических положений данного раздела, которые будут использованы студентом для решения.
Необходимо изучить раздел 6.3. " Гиперхромные (мегалобластные анемии)", с.528-532.
Этап 5. Определение других разделов, теоретические положения которых также могут быть востребованы при решении данной задачи.
Понадобится раздел по диагностике "Анемического синдрома" с.514-518. для дифференциального диагноза с др. анемиями.
Этап 6. Осуществление поиска алгоритмов манипуляций применительно к условиям описанной ситуации
Учитывая яркую клиническую симптоматику, данные объективного осмотра, результаты ОАК можно с уверенностью поставить
1.Диагноз:Гиперхромная (мегалобластная), В12 - дефицитная анемия, средней степени тяжести, обусловленая атрофическим гасритом (?). Анемический синдром. Синдром гастралгии. Неврологические нарушения: фуникулярный миелоз.
2. Для диагностики нужно сделать ОАК с микроскопией. Характерно для заболевания глубокая анемия - иногда до 25 - 45 г/л. Повышенный ЦП, более 1.0. MCV более 98 фл., MCH более 34пг на клетку. Лейкоциты, тромбоциты - умеренно снижены. Микроскопическое исследование мазка периферической крови: макроциты и мегалоциты, мегалобласты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, тельца Жолли, Кольца Кебота.
3. Диф. диагностика.Прежде всего с фолиеводефицитной анемией .
Здесь могут помочь две позиции:
1) дефицит фолиевой кислоты - редкое заболевание, за исключением специфических групп больных (хронический алькоголизм), в подавляющем большинстве случаев можно думать о В12 - дефицитной анемии;
2) при наличии мегалобластного кроветворения через неделю после начала изолированного применения витамина В12 должен наблюдаться ретикулоцитарный криз, в случае его отсутствия можно думать о дефиците фолатов.
У некоторых больных, (особенно у молодых) необходимо проводить дифференциальный диагноз с гемолитическими анемиями при которых наблюдается желтушность кожных покровов, связана с повышенным содержанием непрямого билирубина в сыворотке крови.
4) Принципы лечения.
Цианкобаламин назначают по 400-500 мкг один раз в день. Длительность 4 - 6 недель.
Поддерживающая терапия: один раз в неделю в течении двух месяцев в дозе 200 - 500мкг.
Постоянная терапия: постоянно 2 раза вмесяц по 400 - 500 мкг.
Оксикобаламин лучше задерживается в организме, около 70 - 80% введенного количества, его достаточно вводить по 1000мкг в сутки, в течении 4 недель. Поддерживающая терапия: один раз в неделю в течении 3-х месяцев. Постоянно по 500мкг ежемесячно.
Описанное лечение эффективно у всех больных. Обычно нормализация показателей красной крови происходит спустя 1 - 2 месяца. Относительно долго восстанавливается неврологическая картина.
Отсутствие эффекта от применения витамина В-12 свидетельствует о неправильном диагнозе.
ЭВН
Работающему пациенту необходимо выдать листок нетрудоспособности. При исчезновении клинических проявлений и восстановлении показателей гемодинамики - закрыть ЛН, выписать к труду. ЭВН определяется тяжестью течения и эффективностью терапии. Прогноз для полного выздоровления, социальный и трудовой при этом заболевании - благоприятный.