Профессионального заболевания/отравления

Дата заполнения Регистрационный номер

Порядко-вый номер

Код

Луганская Народная Республика

Район, город

Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие ______________________________________

Основной вид экономической деятельности предприятия,

код согласно КВЭД ___________________________________

Наименование предприятия,

код согласно ЕГРЮЛ _______________________________

Цех, участок

Дата получения извещения о профессиональном заболевании/отравлении

Количество одновременно пострадавших

( с учетом данного пострадавшего)

Фамилия, имя и отчество пострадавшего ________________________________________

__________________________________________________

9

Пол:

мужской — 1

женский — 2

Возраст (полных лет)

Профессия (должность)

Стаж работы по профессии (должности)

Стаж работы в условиях действия

вредных производственных факторов, послуживших причиной профессионального заболевания/отравления ____________________________________________________________________________

Вредные производственные факторы, послужившие причиной профессионального заболевания/отравления согласно гигиеничной классификации труда:

основной

(наименование согласно гигиеничной классификации труда)

сопутствующий

(наименование согласно гигиеничной классификации труда)

Параметры факторов

в том числе:

основного

сопутствующего

Обстоятельства возникновения профессионального заболевания/отравления ____________________________________________________________________________

Вид профессионального заболевания:

заболевание — 1

отравление — 2

Форма профессионального заболевания:

острое — 1

хроническое — 2

Диагноз:

основной

сопутствующий — производственно-обусловленный (связанный с работой) _______________________________________________________

Стадии заболевания (1, 2, 3):

основного

сопутствующего

Профессиональное заболевание/отравление выявлено:

во время медицинского осмотра — 1, во время обращения в медицинскую организацию — 2

Диагноз установлен:

учреждением здравоохранения — 1

отделением профессиональной патологии — 2

учреждением медицинского профиля — 3

государственным учреждением здравоохранения Луганской Народной Республики, которое имеет право устанавливать окончательный диагноз относительно профессиональных заболеваний — 4

Тяжесть заболевания:

без утраты трудоспособности — 1

с утратой трудоспособности — 2

смерть — 3

Пенсионер:

не работает — 1

работает – 2

Меры, принятые учреждением государственной санитарно-эпидемиологической службы ____________________

31

(подпись санитарного врача)

(инициалы и фамилия)

М.П.

Приложение № 6

к Положению о расследовании и

учете профессиональных

заболеваний/отравлений

ЖуРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ/ОТРАВЛЕНИЙ

Начато ___ __________ 20__ г.	Закончено ___ __________ 20__ г.
№ п/п	Фамилия, имя и отчество больного	Пол	Возраст (полных лет)	Наименование предприятия	Наименование органа управления предприятия	Наименование цеха, участка	Стаж работы
общий	в условиях действия вредных производственных факторов

Наименование профессии (долж ность)	Наименование вредных факторов согласно гигиеничной классификации труда, которые способствовали возникновению профессионального заболевания/отравления	Форма профессионального заболевания/отравления, острое или хроническое	Диагноз	Заболевание установлено
основ ной	сопутствующий	во время медицин ского осмотра	При обращении в лечебно – профилакти ческое учреждение

Наименование государственного учреждения здравоохранения Луганской Народной Республики, которое имеет право устанавливать окончательный диагноз относительно профессиональных заболеваний, установившего окончательный диагноз	Последствия профессионального заболевания
временная потеря трудоспособности	временный перевод на другую работу	Годен к работе в профессии	стойкая потеря трудоспо собности	группа инвалид ности	смерть

Приложение № 7

к Положению о расследовании и

учете профессиональных

заболеваний/отравлений

_____________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения здравоохранения Луганской Народной Республики, которое имеет право устанавливать окончательный диагноз относительно профессиональных заболеваний)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

врачебно-экспертной комиссии государственного учреждения здравоохранения Луганской Народной Республики, которое имеет право устанавливать окончательный диагноз относительно профессиональных заболеваний о наличии/отсутствии профессионального характера заболевания

от ___ _____________ 20__ г. № ___

______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного) Дата рождения ____________________________________________________ пол ________ Место жительства ______________________________________________________________ Место последней работы ________________________________________________________ (наименование предприятия) Заключение ___________________________________________________________________ (диагноз впервые выявленного профессионального заболевания) Установление (неустановление) профессионального характера заболевания _____________________________________________________________________________ Обоснование диагноза профессионального заболевания _____________________________ _____________________________________________________________________________ Заключение о пригодности (непригодности) к работе в профессии в неблагоприятных (вредных) условиях труда ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сообщение о наличии впервые выявленного профессионального заболевания или решения о подтверждении (отмене) ранее установленного диагноза профессионального заболевания от ___ ____________ 20__ г. № ___ Заключение выдано на основании протокола заседания врачебно-экспертной комиссии от ___ ____________ 20__ г. № ___
Председатель комиссии	______________ (подпись)	_______________________________ (инициалы и фамилия)
М. П.