Профессионального отравления

1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ______________________________________________________________________

2. Возраст (полных лет) ______________________________________________________________________

3. Адрес места жительства ______________________________________________________________________

4. Наименование предприятия, где работает пострадавший, адрес __________________________________________________________________

5. Наименование цеха, участка __________________________________________________________________

6. Профессия, должность пострадавшего ______________________________________________________________________

7. Предварительный диагноз ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________ Дата: отравления ____ ________ 20____ г.

установления предварительного диагноза _____ ____________ 20____ г.

госпитализации _____ ____________ 20____ г.

9. Место госпитализации ______________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

10. Вредный производственный фактор, который вызвал острое профессиональное отравление ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Дата и время передачи предварительной информации

_____ ___________ 20____ г. _____ час. ____ мин.

_______________________	_____________	_____________________
(должность лица, направившего извещение)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

_______________________	_____________	_____________________
(должность лица, получившего извещение)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Приложение № 3

к Положению о расследовании и

учете профессиональных

заболеваний/отравлений

Форма П - 3

ИЗВЕЩЕНИЕ
о профессиональном заболевании/отравлении

Фамилия, имя отчество _______________________________________________________________

Пол _______________________________

Возраст (полных лет) ____________________________________

Наименование предприятия_______________________________________________

Диагноз:

Основной________________________________________________________________

сопутствующий (производственно-обусловленный, связанный с работой) ________________________________________________________________________

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса, которые послужили причиной развития профессионального заболевания _______________________________________________________________________

Дата установления окончательного диагноза ________________________________

Наименование учреждения, установившего диагноз _________________________

________________________________________________________________________

Регистрационный номер извещения от ___ __________ 20____ г. № _____________

Главный врач ________________________________________________________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

МП

Дата отправления извещения _____ ______________ 20____ г.

________________________________________________________________________

(должность лица, приславшего извещение) (подпись) (инициалы и фамилия)

Дата получения извещения _____ ______________ 20____ г. ________________________________________________________________________ (должность лица, получившего извещение) (подпись) (инициалы и фамилия)

Приложение № 4

к Положению о расследовании и

учете профессиональных

заболеваний/отравлений

Форма П-4

УТВЕРЖДЕНО

__________________________________ (должность санитарного врача)

____________ _____________________ (подпись) (инициалы и фамилия)

____ _____________ 20__ г. МП

АКТ
расследования причин возникновения
профессионального заболевания/отравления

1. Дата составления ____ __________ 20___г.

2. Место составления ____________________________________________

(район, город)

3. Наименование предприятия, код согласно ЕГРЮЛ __________________

_________________________________________________________________

4. Регистрационные сведения предприятия (страхователя) как плательщика единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование:

регистрационный номер страхователя ________________________________

дата регистрации __________________________________________________

наименование основного вида деятельности и его код согласно КВЭД ______________________________________________________________________

установленный класс профессионального риска производства _______________

5. Наименование цеха, участка, отделения ______________________________

6. Орган управления предприятия _____________________________________

_______________________________________________________________________

7. Комиссия в составе председателя _______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество)

________________________________________________________________________

(должность, место работы)

членов комиссии _____________________ _______________________________

(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)

_____________________ _____________________________________________

(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)

_____________________ _____________________________________________

(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)

провела расследование причин возникновения хронического (острого) профессионального заболевания/отравления ________________________________________________________________________

(диагноз)

8. Дата поступления извещения о наличии профессионального заболевания/отравления или медицинского заключения об остром профессиональном заболевании/отравлении в орган санитарно-эпидемиологического надзора

___ ________20__ г.

9. Дата установления окончательного диагноза ____ ___________ 20__ г.

10. Наименование учреждения, установившего диагноз ________________________________________________________________________ Заболевание выявлено во время медицинского осмотра, обращения ________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

12. Сведения о больном: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)

идентификационный код ____________ пол _______возраст _________
(полных лет)

профессия (должность) _____________________________________________
(согласно классификатору профессий)

стаж работы _______________________, _________________________,
(общий) (по профессии)

________________________________________________________________________

(в условиях воздействия вредных факторов)

13. Заключение о наличии вредных условий труда _____________________________________________________________________

14. Диагноз ____________________________________________________________________
(наименование основного диагноза и его код согласно МКБ -10)

________________________________________________________________________

(наименование сопутствующего диагноза, указанного в извещении о профессиональном заболевании,

__________________________________________________________________________________________________

его код согласно МКБ -10)

15. На момент расследования больной _______________________________________________________________________
(фамилия и инициалы)

_____________________________________________________________________

(может работать в профессии; не может работать в профессии и подлежит выводу из под действия вредного фактора; переведен на другую работу; находится на амбулаторном лечении; госпитализирован; переведен на инвалидность; умер (вписать необходимое)

16. Профессиональное заболевание возникло при таких обстоятельствах (указываются конкретные факты невыполнения технологических регламентов производственного процесса; нарушений режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего инструмента; аварийных ситуаций; повреждения защитных средств и механизмов, систем вентиляции, экранирования, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха; нарушения правил охраны труда, гигиены труда; отсутствие (неиспользование) средств индивидуальной защиты; несовершенство технологии, механизмов, рабочего инструмента; неэффективность работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствие мероприятий и средств защитного характера и т.п.) ________________________________________________________________________

17. Причины возникновения профессионального заболевания ________________________________________________________________________

(указываются производственные факторы, которые привели к заболеванию, такие как запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли), в том числе содержание свободной двуокиси кремния (среднее и максимальное); загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами (концентрация веществ и их предельно допустимая концентрация); повышенные и пониженные температуры воздуха, температура поверхности оборудования, материалов; уровень шума; уровень общей и локальной вибрации; уровень инфразвука, ультразвука; уровень электромагнитного излучения; уровень барометрического давления; уровень влажности и подвижности воздуха; уровень ионизирующего излучения; контакт с источниками инфекционных заболеваний, конкретные наименования заболеваний; уровень физической нагрузки (параметры, степень, тяжесть работы); другие производственные факторы согласно гигиеничной классификации труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса)

18. С целью ликвидации и предотвращения возникновения профессиональных заболеваний/отравлений предлагается ________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, должность лица, которому адресовано предложение,

________________________________________________________________________

перечень организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий, срок их выполнения)

________________________________________________________________________19. Лица, нарушившие законодательство об охране труда, гигиенические регламенты и нормативы (с указанием статей, пунктов законов и других нормативно-правовых актов, требования которых нарушены):

________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, должность)

Председатель комиссии ______________________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии ________________________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)

Приложение № 5

к Положению о расследовании и

учете профессиональных

заболеваний/отравлений

Форма П-5

КАРТА УЧЕТА