V. данные объективного состояния больного

(Status praesens)

Общий осмотр

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать какое).

4. Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5. Рост, масса тела.

6. Состояние питания больного: понижено, повышено, не наруше­но. Индекс массы тела.

7. Осанка, походка.

8. Кожные покровы: а) цвет — бледно-розовый, бледный, крас­ный, синюшный, желтушный, бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность: нормальная, повы­шенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) – нормальная, пониженная; е) высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.

9. Варикозное расширение вен.

10. Пролежни.

11. Опухоли: локализация, консистенция, величина, болезнен­ность, подвижность.

12. Волосы, тип оволосения. Ногти.

13. Подкожно-жировой слой: выраженность (слабая, чрезмерная, умеренная), места наибольшего отложения жира.

14. Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время воз­никновения; пастозность кожи.

15. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкленные): а) локализация и количество прощупываемых узлов; 6) величина в сантиметрах; в) консистенция — твердая, мягкая, одно­родная, неоднородная; г) поверхность — гладкая, бугристая; д) болез­ненность; е) подвижность.

16. Голова: положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания).

17. Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужден­ное, безразличное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа и т.д.

18. Веки: птоз, отечность, ксантомы.

20. Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина зрачков (сужение, расшире­ние, анизокория, реакция зрачков на свет).

21. Нос: форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные дви­жения крыльев носа, герпетические высыпания.

22. Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.

23. Ушные раковины.

24. Полость рта: а) цвет слизистых оболочек полости рта (блед­ные, цианотичные, красные, с участками гиперпигментации); б) изъяз­вления; в) геморрагии; г) белесоватый налет; д) трещины, высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, проб­ки); состояние зева; з) язык: чистый или обложен налетом (белым, желтоватым, коричневым, «грязным»); влажный или сухой; бледно- розовый, красный малиновый; гладкий, шероховатый или «полиро­ванный»; наличие отпечатков зубов на краях языка; увеличение язы­ка, язвы; и) запах изо рта (кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых яблок, алкоголя, каловых масс и др.).

25. Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид); г) венная пульсация; д) щитовид­ная железа — размер, консистенция, наличие узлов; е) напряжение шейных мышц.

26. Кости: а) деформации, искривления; б) болезненность при пальпации и поколачивают позвонков, грудины, ребер и т.д.; в) форма позвоночника и его подвижность; г) «барабанные палочки»; д) акроме­галия.

27. Суставы: а) форма — нормальная, деформация, припухлость (указать суставы); б) болезненность при ощупывании; в) хруст, флюк­туация; г) движения в суставах — активные или пассивные, свободные или ограниченные. Анкилоз.

28. Мышцы: а) развитые — нормальное, атрофия, гипертрофия; б) тонус — нормальный, понижен, повышен; в) контрактура; г) сила; д) болезненность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Органы дыхания

1. Форма грудной клетки: а) нормальная (нормостеническая, асте­ническая, гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахи­тическая, паралитическая, воронкообразная); в) деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника.

2. Симметричность грудной клетки.

3. Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании.

4. Ширина межреберных промежутков, втяжение или сглажен­ность межреберий.

5. Положение лопаток.

6. Состояние над- и подключичных пространств (западения, вы­пячивания, симметричность).

7. Тип дыхания — брюшной, грудной, смешанный.

8. Число дыханий в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха.

9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, неритмичное.

10.Участие в дыхании вспомогательных мышц.

11.Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой).

Пальпация грудной клетки

1. Резистентность грудной клетки.

2. Болезненность с указанием локализации.

3. Голосовое дрожание: характер (усиление, ослабление); равно­мерность.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия.

2. Топографическая перкуссия: а) высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности; б) ширина полей Кренига; в) нижние границы легких; г) подвижность нижнего края легких.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, брон­хиальное дыхание), их усиление или ослабление (указать локализа­цию); дыхание (жесткое, амфорическое, металлическое, саккадированное).

2. Дополнительные дыхательные шумы: а) характер – хрипы (су­хие, влажные, количество, звучность, калибр), крепитация, шум тре­ния плевры; б) локализация; в) бронхофония (усиленная, ослабленная, отсутствует, с указанием места её изменения).

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

1. Наличие сердечного горба.

2. Патологическая пульсация: в области сердца, в надчревной об­ласти, ретростернальная пульсация.

3. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, на ко­нечностях, симптом Мюссе.

Пальпация

1. Верхушечный толчок: а) локализация; б) сила (умеренный, усиленный, ослабленный);

в) площадь; г) характер (положительный или отрицательный); д) высота (высокий, низкий);

е) форма (припод­нимающий, куполообразный).

2. Сердечный толчок.

3. Загрудинная или ретростернальная пульсация (пульсация дуги аорты в яремной ямке).

4. Эпигастральная пульсация.

5. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыка­нья»); в какой фазе работы сердца определяется (в систоле или диа­столе).

6. Зоны гиперальгезии над областью сердца.

7. Состояние артерий при пальпации: мягкие или плотные; изви­листость.

8. Артериальный пульс на лучевых артериях: а) ритм; б) часто­та; в) симметричность; г) наполнение; д) напряжение; е) величина; ж) форма пульса; з) дефицит пульса.

Перкуссия

1. Границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя).

2. Поперечник относительной тупости сердца.

3. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

4. Границы абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя).

5. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: а) громкость (ясные, глухость); б) усиление или ослабление I или II тона с указанием локализации; в) акценты тонов с указанием локализации; г) раздвоение и расщепление тонов; д) щел­чок при открытии митрального клапана; е) ритм «галопа» (пресисто-лический, протодиастолический), ритм «перепела», маятникообраз­ный ритм, эмбриокардия.

2. Шумы сердца: а) характер шума (систолический, диастоли­ческий, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический); б) громкость; в) тембр; г) локализация места максимального выслушивания и проведение.

3. Шум трения перикарда.

4. Ритм сердечной деятельности: синусовый ритм, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

Аускультация сосудов

1. Шум Виноградова-Дюрозье, шум над брюшной аортой, стенотические шумы на других артериях.

2. Артериальное давление на обеих руках и ногах.

Органы пищеварения

Осмотр живота

1. Конфигурация: обычная, втянутый живот, выпячивание живо­та (равномерное или неравномерное).

2. Состояние передней стенки живота (средняя линия, пупок, паховые области).

3. Участие брюшной стенки в дыхании.

4. Видимая перистальтика.

5. Грыжевые выпячивания.

6. Расширение подкожных вен («голова медузы»).

7. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

8. Метеоризм.

Пальпация

1. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) болезненность (указать локализацию); б) напряжение брюшной стенки (указать ло­кализацию); в) симптом Щеткина—Блюмберга; г) зоны гиперестезии; д) симптом Менделя; е) расхождение прямых мышц живота, грыжи.

2. Глубокая пальпация: а) сигмовидная кишка, слепая кишка, нисходящая кишка, восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка: форма, подвижность, толщина, консистенция, болезненность, урчание; б) желудок: положение нижней границы желудка, консистенция, под­вижность, болезненность; наличие опухолей; в) поджелудочная железа.

Перкуссия

Выявление асцита методом перкуссии и флюктуации.

Аускультация

1. Выслушивание кишечной перистальтики: умеренная, усилен­ная (локальная или диффузная); отсутствует.

2. Шум трения брюшины.

3.

Гепатобилиарная система

Осмотр

1. Асимметрия и деформация в области правого и левого подре­берья.

2. Пульсация печени.

Пальпация

1. Печень: а) край печени – тонкий, круглый, мягкий, плотный; б) бо­лезненность;

в) поверхность – гладкая, бугристая, зернистая; г) размеры.

2. Желчный пузырь: а) прощупывание; б) болезненность; в) размеры; г) консистенция;

д) сим­птомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, френикус-симптом.

Перкуссия

1. Печень: границы абсолютной тупости печени, определение размеров по Курлову.

Мочевыделительная система

1. Осмотр поясничной области: сглаженность контуров, припух­лость, гиперемия кожи, флюктуация.

2. Поколачивание по поясничной области: болезненность с одной или с обеих сторон.

3. Пальпация почек (в положении больного лежа и стоя): увеличе­ние, опущение, смещение, консистенция, болезненность, бугристость.

4. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

Кроветворная система

1. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям.

2. Состояние лимфатического аппарата.

3. Пальпация селезенки. При увеличении: а) размеры; б) консистенция (твердая, мягкая);

в) характер края; г) поверхность (гладкая, бугри­стая); д) болезненность.

4. Перкуссия селезёнки: перкуторные границы, определение продольного и поперечного размеров.

Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное; консистенция, болезнен­ность).

2. Тремор рук, век.

3. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, эк­зофтальм и др.

4. Нарушение роста; акромегалия.

Нервная система

1. Интеллект: нормальный, сниженный.

2. Поведение: адекватное, неадекватное.

3. Контактность больного.

4. Менингеальные симптомы.

5. Устойчивость в позе Ромберга.

6. Впечатление о типе высшей нервной деятельности (силь­ный или слабый, подвижный или инертный, уравновешенный или неуравновешенный).

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Исследования, обязательные для всех больных: общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глистов, флюорография органов грудной клетки.

2. Исследования при заболеваниях органов дыхания: анализ мо­кроты общий, на ВК, атипичные клетки; посев мокроты на микробную флору; рентгенография, томография, по показаниям — бронхоскопия и бронхография, спирография, пневмотахометрия и др.

3. Исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, реовазография. Также исследуются белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, С-реактивный белок, фибриноген, протромбиновый индекс, холестерин, липопротеиды, коагулограмма и др.

4. Исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: фракционное исследование желудочного сока, дуоденального содержимого, копрологическое исследование кала, реак­ция Грегерсена; рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; холецистография. Исследуют активность трансаминаз, белковые фракции, содержание билирубина, сахара крови и др.

5. Исследования при заболеваниях почек: макро- и микроскопическое исследо­вание мочи, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Аддис – Каковского, Реберга, определение остаточного азота, мочевины и креатинина в крови, рентгенологические методы иссле­дования почек, УЗИ, эндоскопическое исследование и др.

6. Исследования при заболеваниях эндокринных органов: содержание сахара в крови и моче, тест толерантности к глюкозе, содержание в крови гор­монов щитовидной железы, инсулина и др., УЗИ щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников и др.

7. Исследования при заболеваниях кроветворных органов: общий анализ кро­ви, исследование пунктата костного мозга, время свертывания крови и время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, резистентность эритроцитов, содержание в крови фибриногена, протромбина и др.