Схема учебной истории болезни

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата и время поступления ________________________

Дата и время выписки__________

Отделение_______________ палата №____________

Переведен в отделение __________________________________________

Проведено койко-дней___________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть)

Группа крови ______________________________ резус принадлежности

Побочное действие лекарств _______ _______________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. ______________________________________

2. Пол _________________________________________

3. Возраст ______: (полных лет)

4. Постоянное место жительства ___________________________ (вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, № телефона)

5. Место работы _______________________________

(для учащихся — место учебы; для инвалидов — род и группа инвалидности)

6. Кем направлен больной _____________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)

7. Предварительный диагноз __________________________

8. Клинический диагноз _____________________________

10.Заключительный диагноз __________________________

I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, похудание.

Дыхательная система

1. Кашель: а) время проявления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) причины, вызывающие или усиливающие кашель; д) тембр (лающий, сиплый, короткий, беззвучный).

2. Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты;

д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления.

3. Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки крови, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная).

4. Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль.

5. Одышка: а) характер(инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появления; в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.

6. Приступы удушья — частые, редкие; длительные, кратковременные, сопровождаются ли свистящими хрипами; время и причины проявления; чем купируются.

Сердечно – сосудистая система

1.Боли в области сердца и за грудиной: а) постоянные или периодические;

б) локализация – за грудиной, слева от грудины, в области верхушечного толчка; в) характер – ноющие, давящие, колющие, сжимающие и др.; г) иррадиация; д) интенсивность; е) чем сопровождаются (чувством страха, слабостью, потливостью, головокружением и т.д.);

ж) причины и время появления боли; з) продолжительность и частота болевых приступов;

е) чем снимается боль.

2. Одышка: а) время появления (при физической нагрузке, в покое, после приема пищи); б) характер (инспираторная, экспираторная смешанная).

3. Сердцебиение: а) характер (постоянное, приступообразное б) частота, длительность; в) условия появления сердцебиения (физическое или эмоциональное перенапряжение; в покое; связано с приёмом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств).

4. Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое.

5. Отеки: локализация, время появления и исчезновения.

6. Головная боль.

7. Головокружение.

Пищеварительная система

1. Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный, извращенный; отвращение к пище (какой).

2. Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи).

3. Ощущение горечи, сухости во рту.

4. Жажда,

5. Повышенное слюноотделение.

6. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладкий и т.д.

7. Боли: а) локализация; б) иррадиация; в) связь с приемом пищи (до еды, сразу после еды, через какое-то время после еды; голодные боли; боли, уменьшающиеся после еды; ночные боли); г) характер боли; д) длительность е) чем купируются.

8. Диспепсические расстройства: а) отрыжка, б) изжога, в) тошнота, г) рвота – время появления, характер рвотных масс (непереваренная или съеденная накануне пища); с примесью крови – алой, темного цвета «кофейной гущи».

9. Вздутие живота, отхождение газов.

10. Стул: а) регулярность (регулярный; нерегулярный; самостоятельный, после клизмы или слабительного); б) запоры, в) поносы.

11. Желтуха и кожный зуд: время возникновения и длительность.

Мочевыделительная система

1.Боли в поясничной области: а) характер – тупые, острые; б) длительность – постоянные, приступообразные; в) иррадиация; г) с чем связано возникновение боли, чем сопровождается и что приносит облегчение.

2.Мочеиспускание: а) частота мочеиспусканий; б) никтурия; в) частые позывы на мочеотделение (поллакиурия); г) цвет мочи – соломенно-желтый, темный, цвет пива, «мясных помоев» и др.; д) количество мочи за сутки; е) боль, резь при мочеиспускании.

Эндокринная система

1. Нарушение роста, телосложения.

2. Ожирение или снижение массы тела: а) причины, б) темпы разбития.

3. Выпадение волос или их избыточное развитие.

4. Кожа — сухая, влажная, наличие багровых полос растяжения.

Опорно-двигательный аппарат

Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления, летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации костей и суставов. Боль и затруднение при движении в позвоночнике.

Нервная система

1. Сон — глубина, продолжительность, засыпание.

2. Настроение, особенности поведения.

3. Головные боли; а) периодичность; б) локализация; в) интенсивность; г) условия появления; д) длительность.

4. Головокружение.

5. Шум в голове.

6. Обмороки.

7. Судороги.

8. Нарушения кожной чувствительности.

9. Слух.

10. Зрение.

11. Обоняние.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Целью сбора анамнеза жизни является установление связи заболевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Необходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа развития заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.

Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке.

1. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность работой, профессией. Конфликты на работе.

3. Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, температура. Общий бюджет семьи. Пребывание на свежем воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.

4. Питание – характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.

5. Привычные интоксикации: а) курение – с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков – с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) – каких, длительность, количество;

г) токсикомания.

6. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления в брак; у женщин – количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Состояние здоровья членов семьи.

7. Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появились менструации, их регулярность, продолжительность, болезненность; климакс – время возникновения, проявления; у юношей — время наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).

8. У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, ранения (какие), контузии.

9. Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Отдельно спросить, не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.

10. Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.

11. Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т.д.), как проявились (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т.д.). Аллергические заболевания у родственников.

12. Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей. По поводу чего проводилось переливание. Переносимость. Наличие осложнений.

13. Эпидемиологический анамнез (собирается при подозрении на инфекционное заболевание); контакт с инфекционными, лихорадящими больными; с заболевшими животными. Возможность инфицирования в связи с профессией, питанием. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки.

Общий осмотр

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать какое).

4. Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5. Рост, масса тела.

6. Состояние питания больного: понижено, повышено, не нарушено. Индекс массы тела.

7. Осанка, походка.

8. Кожные покровы: а) цвет — бледно-розовый, бледный, красный, синюшный, желтушный, бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) – нормальная, пониженная; е) высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.

9. Варикозное расширение вен.

10. Пролежни.

11. Опухоли: локализация, консистенция, величина, болезненность, подвижность.

12. Волосы, тип оволосения. Ногти.

13. Подкожно-жировой слой: выраженность (слабая, чрезмерная, умеренная), места наибольшего отложения жира.

14. Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время возникновения; пастозность кожи.

15. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкленные): а) локализация и количество прощупываемых узлов; 6) величина в сантиметрах; в) консистенция — твердая, мягкая, однородная, неоднородная; г) поверхность — гладкая, бугристая; д) болезненность; е) подвижность.

16. Голова: положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания).

17. Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, безразличное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа и т.д.

18. Веки: птоз, отечность, ксантомы.

20. Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина зрачков (сужение, расширение, анизокория, реакция зрачков на свет).

21. Нос: форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания.

22. Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.

23. Ушные раковины.

24. Полость рта: а) цвет слизистых оболочек полости рта (бледные, цианотичные, красные, с участками гиперпигментации); б) изъязвления; в) геморрагии; г) белесоватый налет; д) трещины, высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, пробки); состояние зева; з) язык: чистый или обложен налетом (белым, желтоватым, коричневым, «грязным»); влажный или сухой; бледно- розовый, красный малиновый; гладкий, шероховатый или «полированный»; наличие отпечатков зубов на краях языка; увеличение языка, язвы; и) запах изо рта (кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых яблок, алкоголя, каловых масс и др.).

25. Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид); г) венная пульсация; д) щитовидная железа — размер, консистенция, наличие узлов; е) напряжение шейных мышц.

26. Кости: а) деформации, искривления; б) болезненность при пальпации и поколачивают позвонков, грудины, ребер и т.д.; в) форма позвоночника и его подвижность; г) «барабанные палочки»; д) акромегалия.

27. Суставы: а) форма — нормальная, деформация, припухлость (указать суставы); б) болезненность при ощупывании; в) хруст, флюктуация; г) движения в суставах — активные или пассивные, свободные или ограниченные. Анкилоз.

28. Мышцы: а) развитые — нормальное, атрофия, гипертрофия; б) тонус — нормальный, понижен, повышен; в) контрактура; г) сила; д) болезненность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Органы дыхания

1. Форма грудной клетки: а) нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахитическая, паралитическая, воронкообразная); в) деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника.

2. Симметричность грудной клетки.

3. Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании.

4. Ширина межреберных промежутков, втяжение или сглаженность межреберий.

5. Положение лопаток.

6. Состояние над- и подключичных пространств (западения, выпячивания, симметричность).

7. Тип дыхания — брюшной, грудной, смешанный.

8. Число дыханий в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха.

9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, неритмичное.

10.Участие в дыхании вспомогательных мышц.

11.Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой).

Пальпация грудной клетки

1. Резистентность грудной клетки.

2. Болезненность с указанием локализации.

3. Голосовое дрожание: характер (усиление, ослабление); равномерность.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия.

2. Топографическая перкуссия: а) высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности; б) ширина полей Кренига; в) нижние границы легких; г) подвижность нижнего края легких.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, бронхиальное дыхание), их усиление или ослабление (указать локализацию); дыхание (жесткое, амфорическое, металлическое, саккадированное).

2. Дополнительные дыхательные шумы: а) характер – хрипы (сухие, влажные, количество, звучность, калибр), крепитация, шум трения плевры; б) локализация; в) бронхофония (усиленная, ослабленная, отсутствует, с указанием места её изменения).

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

1. Наличие сердечного горба.

2. Патологическая пульсация: в области сердца, в надчревной области, ретростернальная пульсация.

3. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом Мюссе.

Пальпация

1. Верхушечный толчок: а) локализация; б) сила (умеренный, усиленный, ослабленный);

в) площадь; г) характер (положительный или отрицательный); д) высота (высокий, низкий);

е) форма (приподнимающий, куполообразный).

2. Сердечный толчок.

3. Загрудинная или ретростернальная пульсация (пульсация дуги аорты в яремной ямке).

4. Эпигастральная пульсация.

5. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья»); в какой фазе работы сердца определяется (в систоле или диастоле).

6. Зоны гиперальгезии над областью сердца.

7. Состояние артерий при пальпации: мягкие или плотные; извилистость.

8. Артериальный пульс на лучевых артериях: а) ритм; б) частота; в) симметричность; г) наполнение; д) напряжение; е) величина; ж) форма пульса; з) дефицит пульса.

Перкуссия

1. Границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя).

2. Поперечник относительной тупости сердца.

3. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

4. Границы абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя).

5. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: а) громкость (ясные, глухость); б) усиление или ослабление I или II тона с указанием локализации; в) акценты тонов с указанием локализации; г) раздвоение и расщепление тонов; д) щелчок при открытии митрального клапана; е) ритм «галопа» (пресисто-лический, протодиастолический), ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия.

2. Шумы сердца: а) характер шума (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический); б) громкость; в) тембр; г) локализация места максимального выслушивания и проведение.

3. Шум трения перикарда.

4. Ритм сердечной деятельности: синусовый ритм, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

Аускультация сосудов

1. Шум Виноградова-Дюрозье, шум над брюшной аортой, стенотические шумы на других артериях.

2. Артериальное давление на обеих руках и ногах.

Органы пищеварения

Осмотр живота

1. Конфигурация: обычная, втянутый живот, выпячивание живота (равномерное или неравномерное).

2. Состояние передней стенки живота (средняя линия, пупок, паховые области).

3. Участие брюшной стенки в дыхании.

4. Видимая перистальтика.

5. Грыжевые выпячивания.

6. Расширение подкожных вен («голова медузы»).

7. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

8. Метеоризм.

Пальпация

1. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) болезненность (указать локализацию); б) напряжение брюшной стенки (указать локализацию); в) симптом Щеткина—Блюмберга; г) зоны гиперестезии; д) симптом Менделя; е) расхождение прямых мышц живота, грыжи.

2. Глубокая пальпация: а) сигмовидная кишка, слепая кишка, нисходящая кишка, восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка: форма, подвижность, толщина, консистенция, болезненность, урчание; б) желудок: положение нижней границы желудка, консистенция, подвижность, болезненность; наличие опухолей; в) поджелудочная железа.

Перкуссия

Выявление асцита методом перкуссии и флюктуации.

Аускультация

1. Выслушивание кишечной перистальтики: умеренная, усиленная (локальная или диффузная); отсутствует.

2. Шум трения брюшины.

Гепатобилиарная система

Осмотр

1. Асимметрия и деформация в области правого и левого подреберья.

2. Пульсация печени.

Пальпация

1. Печень: а) край печени – тонкий, круглый, мягкий, плотный; б) болезненность;

в) поверхность – гладкая, бугристая, зернистая; г) размеры.

2. Желчный пузырь: а) прощупывание; б) болезненность; в) размеры; г) консистенция;

д) симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, френикус-симптом.

Перкуссия

1. Печень: границы абсолютной тупости печени, определение размеров по Курлову.

Мочевыделительная система

1. Осмотр поясничной области: сглаженность контуров, припухлость, гиперемия кожи, флюктуация.

2. Поколачивание по поясничной области: болезненность с одной или с обеих сторон.

3. Пальпация почек (в положении больного лежа и стоя): увеличение, опущение, смещение, консистенция, болезненность, бугристость.

4. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

Кроветворная система

1. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям.

2. Состояние лимфатического аппарата.

3. Пальпация селезенки. При увеличении: а) размеры; б) консистенция (твердая, мягкая);

в) характер края; г) поверхность (гладкая, бугристая); д) болезненность.

4. Перкуссия селезёнки: перкуторные границы, определение продольного и поперечного размеров.

Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное; консистенция, болезненность).

2. Тремор рук, век.

3. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм и др.

4. Нарушение роста; акромегалия.

Нервная система

1. Интеллект: нормальный, сниженный.

2. Поведение: адекватное, неадекватное.

3. Контактность больного.

4. Менингеальные симптомы.

5. Устойчивость в позе Ромберга.

6. Впечатление о типе высшей нервной деятельности (сильный или слабый, подвижный или инертный, уравновешенный или неуравновешенный).

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Исследования, обязательные для всех больных: общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глистов, флюорография органов грудной клетки.

2. Исследования при заболеваниях органов дыхания: анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки; посев мокроты на микробную флору; рентгенография, томография, по показаниям — бронхоскопия и бронхография, спирография, пневмотахометрия и др.

3. Исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, реовазография. Также исследуются белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, С-реактивный белок, фибриноген, протромбиновый индекс, холестерин, липопротеиды, коагулограмма и др.

4. Исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: фракционное исследование желудочного сока, дуоденального содержимого, копрологическое исследование кала, реакция Грегерсена; рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; холецистография. Исследуют активность трансаминаз, белковые фракции, содержание билирубина, сахара крови и др.

5. Исследования при заболеваниях почек: макро- и микроскопическое исследование мочи, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Аддис – Каковского, Реберга, определение остаточного азота, мочевины и креатинина в крови, рентгенологические методы исследования почек, УЗИ, эндоскопическое исследование и др.

6. Исследования при заболеваниях эндокринных органов: содержание сахара в крови и моче, тест толерантности к глюкозе, содержание в крови гормонов щитовидной железы, инсулина и др., УЗИ щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников и др.

7. Исследования при заболеваниях кроветворных органов: общий анализ крови, исследование пунктата костного мозга, время свертывания крови и время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, резистентность эритроцитов, содержание в крови фибриногена, протромбина и др.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим больного.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.

4. Физические методы.

5. Санаторно-курортное лечение.

XI. ДНЕВНИК

Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения.

XII. ЭПИКРИЗ

1. Клиника начала заболевания.

2. Результаты проведенных исследований.

3. Диагноз.

4. Срок пребывания в стационаре.

5. Проводимое лечение.

6. Динамика состояния больного в результате лечения.

7. Исход болезни: полное выздоровление; неполное выздоровление; значительное улучшение, незначительное улучшение; состояние без перемен; ухудшение.

8. Рекомендации при выписке: режим, диета, трудовая деятельность, санаторно-курортное лечение, необходимость продолжения лечения амбулаторно.

XIII. ПРОГНОЗ

Для жизни, для здоровья, для трудоспособности (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный).

Дата написания истории болезни _______________ Подпись куратора _______________