Последовательность записей в дневнике динамического наблюдения

Название препарата (основное и коммерческиое)

Фармакологическая группа

Механизм и эффекты действия

Цель назначения (показания) препарата данному пациенту

Назначенная доза, способ, особенности введения (например, до еды, после еды и т. д.)

Нежелательные эффекты препарата

Сон

Аппетит

Боль (с локализацией, описанием характера, отображением динамики интенсивности, причины)

Другие жалобы в соответствии с профилем патологии

Сознание.

Контакт с пациентом.

Настроение пациента.

Температура тела.

Кожные покровы – описание динамики патологических проявлений.

Слизистые – состояние слизистой губ, ротовой полости, языка. При необходимости – динамика изменений слизистой ротоглотки, глаз.

Частота пульса, дыхания, с описанием их характеристик.

Величина АД. При наличии патологии со стороны сердечно – сосудистой и дыхательной системы отражение патологии в динамике.

Описание локального статуса для хирургического профиля, для неврологического профиля – неврологического статуса и т. д. В зависимости от вида заболевания.

Физиологические отправления – со слов пациента и по результатам наблюдения. Описание характера дефекации и мочи, если проводилась визуальная оценка.

Описание вмешательств. Подготовка к вмешательствам, беседы с пациентом или родственниками, если Вы принимали в них участие.

Ваши умозаключения, если есть что добавить к записям сестринского ухода.

Пример

Дневник динамического наблюдения

Дата

Дни в стационаре

Сознание: ясное спутанное отсутствует

Сон: нормальный нарушенный

Температура

Кожные покровы:без изменен. дефекты бледные (гиперемия) цианоз (желтушные)

Отеки

Дыхание/ ЧДД

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Уровень сахара в крови (для диабетиков)

Боль

Масса тела

Суточный диурез

Аппетит

Физиологические отправления: стул; мочеиспускание

Ваши умозаключения, если есть что добавить к записям сестринского ухода.

VI. ЛИСТ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ.