Поздние послеоперационные осложнения (постхолецистэктомический синдром)

Количество холецистэктомии с каждым годом увели­чивается. Одновременно возрастает число больных, про­должающих предъявлять жалобы после холецистэктомии. Хотя термин «постхолецистэктомический синдром» по существу условен, он прочно вошел в современную литературу.

Постхолецистэктомический синдром объединяет груп­пу патологических состояний в билиодигестивной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутство­вали холециститу, осложнили его или же возникли после операции. В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972) отме­чают, что после оперативного вмешательства по поводу холецистита примерно у половины больных не наступает полного выздоровления. Однако авторы подчеркивают (и с ними можно согласиться), что у большинства больных отмечаются лишь диспепсические расстройства. Приступы болей в правом подреберье возникают лишь у 10—14% оперированных. Предложено несколько классификаций постхолецистэктомического синдрома. Наиболее полной нам представляется классификация, которую разработали В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972).

1. Диспепсические явления и боли в животе, не носящие характера приступа.

2. Приступы, протекающие как желчная колика.

А. Патологические состояния желчной системы: 1) камни желчных протоков; 2) стриктуры желчных протоков; 3) стеноз большого дуоденального сосочка; 4) длинная культя пузырного протока или резидуальный желчный пузырь; 5) киста общего желчного протока; 6) недостаточность большого дуоденального сосочка;

7) опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны; 8) холангит;

9) паразитарные поражения желчных путей;

10) хронический гепатит и цирроз печени;

11) подпеченочный абсцесс.

Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам: 1) хронический панкреатит; 2) язва желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) хронический гастрит, колит и др.

В. Болевые приступы неустановленной причины.

Если болевой синдром носит характер приступа, похожего на желчную колику, а после него возникает желтуха, кал становится ахоличным и в моче появляются желчные пигменты, то это с большой долей вероятности свидетельствует о поражении желчной системы. Высокая температура тела и озноб указывают на холангит, при­чиной которого, как правило, является холедохолитиаз.

Рис. 16.2. Сужение печеночного протока, вызванное обтурационным холангитом.

Опыт показывает, что повторные операции на желчных путях в большинстве случаев производят по поводу оставленных камней, в связи с Рубцовыми стриктурами желчных протоков, а также по поводу длинной культи пузырного протока или резидуального желчного пузыря.

Наиболее простым методом выявления причин пост-холецистэктомического синдрома служит внутривенная холангиография. Однако она не всегда позволяет уточ­нить диагноз, не может быть использована у больных с желтухой. Иногда находит применение инфузионная холангиография, для чего в течение 2 ч производят ка­пельное внутривенное вливание 80—100 мл 30 % раство­ра билигноста в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Рентгеновские снимки выполняют через каждые 20 мин. Наиболее информативными методами диагности­ки являются ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография. Они поз­воляют получить представление о состоянии внутри-и внепеченочных желчных протоков, уровне и характере препятствия.

Наиболее часто встречаются две причины постхоле-цистэктомического синдрома — камни желчных протоков и рубцовые стриктуры.

Камни желчных п р о т о к о в. Различают два вида камней желчных протоков: оставленные

(за­бытые, так называемые резидуальные) и камни, вновь образовавшиеся в протоках после холецистэктомии. Оставленные камни всегда имеют признаки конкрементов, мигрировавших из желчного пузыря: они фасети-рованы, плотны, на распиле имеют радиарное строение. Вновь образовавшиеся в желчных протоках камни до­вольно легко крошатся, часто имеют вид затвердевшей замазки, форма их неҾпределенна.

Какой же срок, прошедший от холецистэктомии до рецидива болей в правом подреберье, является опреде­ляющим для характера камней? Повторение болевого синдрома в течение 2—2,5 мес после операции свидетель­ствует о том, что камень оставлен во время первого оперативного вмешательства [Малле-Ги П., 1973]. В срок от 3 мес до 1 года и больше камни могут быть как оставленными, так и вновь образовавшимися. Изве­стны случаи, когда оставленный камень находился в общем желчном протоке свыше 10 лет после хоһецист­эктомии и не вызывал болевого синдрома.

Профилактика резидуального холедохолитиаза долж­на заключаться в обязательном проведении холангиографии, по возможности холангиоскопии на операцион­ном столе. До внедрения операционной холангиографии забытые камни наблюдались у 15—20 % больных. При­менение холангиографии во время операции позволило снизить этот процент до 5—6, а в сочетании с холедо-хоскопией—до 1—2%. Одним из профилактичесҺих мероприятий является также адекватная первая операция:

наложение холедоходуоденоанастомоза и др.

Лечение оставленных и вновь образованных камней хирургическое. Производят лапаротомию, находят общий желчный проток, осуществляют холангиографию (иногда холангиоскопию) и выполняют один из возможных ва­риантов операции: 1) удаление камня, дренирование общего желчного протока; 2) холедоходуоденоанастомию при множественных камнях и расширении печеночных протоков до 2—3 см; 3) папиллосфинктеротомию при ущемленнӋх камнях и т.д.

В последние годы широкое распространение полу­чили эндоскопическая папиллосфинктеротомия, и удале­ние камней с помощью специальной петли. Делаются попытки дробления камней с помощью лазерного луча и последующего вымывания их струёй жидкости [Юрченко С. В., 1987]. Однако при больших камнях это не всегда удается. Только путем операции можно устранить препят­ствие оттоку желчи.

Больная Д., 54 лет, год назад перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита и механической желтухи. Произве­дены холецистэктомия и холедохотомия. В общий желчный проток введен Т-образныи дренаж, который удален через 3 нед. Больная поступила повторно с повторяющимися приступами болей в правом подреберье. При ретроградной холангиографии обнаружены расширен­ный общий печеночный проток, большой конкремент (рис. 16.3). Удалить последний путем эндоскопической папиллосфинктеротомии не удалось. Предпринята повторная операция, которая заключалась в удалении камня и формировании холедоходуоденоанастомоза.

Стриктуры желчных п р о т о к о в чаще всего развиваются вследствие повреждений последних во время холецистэктомии, реже при резекции желудка. Послеоперационные стриктуры осложняют от 1 до 2 % операций на желчных путях. В литературе часто исполь­зуется термин «доброкачественные стриктуры». Однако о доброкачественности их не может быть и речи, так как больные подчас переносят 3—5 и более операций, которые в конечном итоге приводят к смерти. Профилактикой Рубцовых стриктур является соблюдение всех правил желчной хирургии. У крайне тяжелых, ослабленных больных может быть предпринята чрезкожная гепатосто-мия, позволяющая осуществить декомпрессию желчных путей и вывести больного из критического состояния.

До операции очень важно определить уровень стрик­туры, чтобы заранее планировать объем хирургического вмешательства. Ретроградная и чрескожная холангиография оказывает неоценимую помощь при дооперационной диагностике уровня стриктуры. Если эти исследо­вания не были проведены до операции, то холангиографию осуществляются на операционном столе, как только обнаружен какой-либо желчный проток в воротах печени.

Все операции по поводу стриктур желчных протоков можно объединить в следующие группы: 1) резекция стриктуры и сшивание протока конец в конец на Т-об-разном транспеченочном дренаже; 2) создание анастомо­зов между протоком и двенадцатиперстной кишкой, желудком или тонкой кишкой с использованием транс­печеночного дренажа; 3) формирование анастомозов на дренаже без сшивания слизистых оболочек; 4) соеди­нение внутрипеченочных протоков с желудком (по До-лиотти) или с тонкой кишкой после резекции левой доли печени (по Лонгмайеру), в настоящее время эти опера­ции практически не производятся.

Если рубцовая стриктура не превышает 1—1,5 см, то можно использовать методику резекции стенозированного участка и сшивания конец в конец на Т-образном или транспеченочном дренаже. При более протяженной стриктуре или стриктурах, расположенных в воротах печени, операцией выбора является наложение анасто­моза между протоком и тощей кишкой на транспеченоч­ном дренаже. Различные варианты таких операций представлены на рис. 16.4, 16.5. Приводим два клиниче­ских наблюдения.

Больному М., 49 лет, произведена резекция желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. На 2-й день отмечено желтушное окрашивание кожных покровов и склер, интенсивность которого нарастала. Через 10 дней предпринята релапаротомия. Уда­лен желчный пузырь, сформирован анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Течение послеоперационного периода тяжелое. Желтуха то усиливалась, то уменьшалась, но пол­ностью не исчезала.

Через 6 мес после появления желтухи больной оперирован вновь. Произведена лапаротомия в правом подреберье. Ранее наложенный анастомоз обнаружить не удалось. При пункции в воротах печени получена застойная желчь. Произведена халонгиография, данные которой свидетельствовали о наличии высокой стриктуры в области слияния правого и левого печеночных протоков. Сформирован анас­томоз между тонкой кишкой, отключенной по Ру, и общим печеноч­ным протоком на сменном транспеченочном дренаже, выведенном через левую долю печени (гепатостома) и через тонкую кишку (эсте-ростома). Через год после операции при фистулографии отмечена хорошая проходимость анастомоза. Дренаж удален. Больной осмотрен через 2 года. Жалоб не предъявляет.

Больной С. В одной из больниц во время операции по поводу холецистита поврежден общий желчный проток. Холецистэктомия в связи с этим осложнением не произведена. Проток ушит на Т-об-разном дренаже, который удален через 3 нед. Через 2 года развилась желтуха. При ретроградной холангиографии выявлена стриктура об­щего желчного протока. Произведена операция. Обнаружена стриктура общего желчного протока на протяжении 1 см. Стриктура цирку-лярно иссечена и сформирован анастомоз конец в конец на Т-образном дренаже. Дренаж удален через 1 год. Больной осмотрен через 1 год после удаления дренажа. Жалоб не предъявляет.

Ведение больных с транспеченочным дренажем.При реконструктивных операциях с использованием сменного транспеченочного дренажа необходимо произвести дрени­рование над- и подпеченочных пространств. С первого дня после операции транспеченочный дренаж осторожно промывают теплым раствором новокаина с добавлением антибиотиков (иногда с добавлением гепарина). Раствор для промывания вводят только по направлению тока желчи, а не ретроградно, чтобы не способствовать инфи-цированию желчных путей. Дренажи из подпеченочного и поддиафрагмального пространств, как правило, уда­ляют на 8—10-й день послеоперационного периода. Транс­печеночный дренаж извлекают не ранее чем через 1— 1,5 года после тщательного обследования больного в стационаре. Основное внимание уделяют лечению и про­филактике печеночной недостаточности, нормализации водно-электролитного и белкового баланса, борьбе с холангитом.

Перед выпиской из стационара больной должен быть обучен правилам ухода за транспеченочным дренажем. Необходимо дать соответствующие рекомендации.

Под нашим наблюдением находилось 14 больных, которым произведена реконструктивная операция с ис­пользованием транспеченочного дренажа. Одна больная умерла от перитонита в раннем послеоперационном пе­риоде. У 9 из 13 больных дренажи удалены в сроки от 1 до 2 лет. За время наблюдения от 1 до 10 лет после удаления дренажа рецидива заболевания не наблюда­лось.

В заключение отметим, что хирургия желчного пу­зыря и желчевыводящих путей требует тщательного знания вариантов анатомии протоков и кровеносных сосудов этой области, что позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

Рис.16.3 Камень, оставленный в общем желчном протоке и послуживший причиной развития постхолецистэктомического синдрома.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЬ, 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ