Ведение больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков

На протяжении всей истории развития хирургии желчных путей тактика в отношении показаний к опера­ции при остром холецистите неоднократно менялась от активной до сугубо консервативной. В настоящее время также нет единого мнения о сроках хирургического вмешательства при остром холецистите. Ряд хирургов считают, что если диагноз острого калькулезного холе­цистита установлен, то такого больного при соответст­вующих условиях следует оперировать экстренно. Другие хирурги придерживаются рекомендаций пленума Все­союзного общества хирургов в Калининграде (1968).

Предлагается проводить консервативную терапию, кото­рая в большинстве наблюдений позволяет купировать острый приступ и в дальнейшем осуществить плановую операцию. Экстренная операция показана только при на­личии клинической картины перитонита. В последние годы Б. А. Королев и соавт. (1986) проводят экстрен­ную операцию при остром обтурационном холецистите. По их данным, подобная тактика позволяет улучшить результаты лечения острого холецистита.

Нам представляется, что положения о сроках опе­ративного вмешательства при остром холецистите, сфор­мулированные редколлегией журнала «Хирургия» (1987, № 2), должны быть руководством к действию для всех хирургических учреждений. Приводим выдержку из этой статьи: «I) Экстренная (срочная, неотложная) операция производится немедленно после поступления больного с острым холециститом в стационар или после жиз­ненно необходимой кратковременной подготовки. Показа­нием к такой операции является перитонит; 2) ранняя операция выполняется в первые 3 сут (24—72 ч) после поступления больного (с учетом начала заболевания) при неэффективности консервативной терапии, а также в случаях холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста; 3) поздняя операция (плановая) осуществляется через 10—15 дней и позже после сти­хания острого холецистита».

По нашему мнению, диагноз «острый холецистит» должен быть по возможности расшифрован в каждом конкретном случае, тогда и тактика будет обоснованной. Мы различаем следующие формы острого холецистита:

1) первичный и вторичный (обостренный хронический) холецистит; 2) острый калькулезный и некалькулезный;

3) деструктивный и недеструктивный; 4) неосложненный и осложненный; 5) отключенный (обтурационный) и неотключенный; 6) с желтухой и без желтухи; 7) холе-цистопанкреатит: а) острый холецистит в сочетании с ост­рым панкреатитом, б) острый холецистит в сочетании с хроническим панкреатитом, в) хронический холецистит в сочетании с острым панкреатитом. При такой расшиф­ровке диагноза выбор тактики зависит от наличия или отсутствия тех или иных осложнений.

Как показывает наш опыт, консервативная тактика позволяет купировать острый приступ холецистита у большинства больных. В дальнейшем вопрос о необходимости операции решается на основании клинико-лабо-раторных показателей, данных холангиографии, ультра­звуковой биолокации и др. После купирования острого приступа и проведения соответствующей предоперацион­ной подготовки больных, не выписывая из клиники, можно оперировать через 2—3 нед либо через 2—3 мес, как рекомендует В. А. Торицин (1980). Он полагает, что это время необходимо для стихания сопутствующего острому холециститу гепатита.

16.1. Особенности предоперационной подготовки

Первой задачей предоперационной подготовки явля­ется купирование приступа острого холецистита. Для этого следует использовать комплекс мероприятий: 1) по­стельный режим; 2) холод на область правого подре­берья; 3) очистительную клизму; 4) вагосимпатическую или паранефральную блокаду; 5) внутривенное введение 1000 мл 10—20 % раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина, витаминов, спазмолитических пре­паратов и др. Вопрос об антибиотикотерапии является спорным. Однако надо полагать, что воспалительный процесс при холецистите в конечном итоге обусловлен микрофлорой, поэтому назначение антибиотиков широко­го спектра действия является целесообразным (ампи-циллин по 500 мг 4 раза в сутки или гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки внутримышечно).

В последние годы при некоторых формах острого холецистита у тяжелых, ослабленных больных преклон­ного возраста, с сопутствующими заболеваниями и вы­раженной интоксикации производят микрохолецистосто-мию. Еще более простой манипуляцией является пункция желчного пузыря с последующей эвакуацией его содер­жимого, промыванием полости пузыря антисептическими растворами и введением антибиотиков. Иногда процедуру заканчивают введением в желчный пузырь микроирри­гатора (один из вариантов микрохолецистостомии). Обе манипуляции выполняют под контролем лапароско-пии или ультразвукового исследования. Декомпрессия желчных путей и ликвидация очага инфекции позволяют быстро вывести больного из тяжелого состояния. Этому же способствует назобилиарное дренирование, выполняе­мое с помощью эндоскопа [Петровский Б. В. и др., 1984].

Таблица 16.1. Дифференциально-диагностические признаки желтух

Желтуха	Содержание в крови	содержание в моче	Содержа­ние стер-кобилино-гена в кале
прямой билирубин	непрямой билирубин	уробилин	били­рубин	уробили-ноген
Гемолитическая	Норма	Повышено­	Повышено­	------	Повышено­	Резко повышено­
Паренхиматозная	Повыше­но	Резко по­ вышено	повышено	+	повышено	Появля­ется периодически
Обтурационная	Резко по­ вышено	Повыше­ но	—	+	—	—

Примечание. Знак плюс — наличие, знак минус — отсутствие.

Наличие дренажа или микроирригатора в желчном пузыре или протоках дает возможность произвести фистулографию и уточнить диагноз.

Пункцию желчного пузыря, микрохолецистостомию, назобилиарное дренирование можно рассматривать как первый, подготовительный этап к радикальной операции. При острых и хронических холециститах, осложненных желтухой, предоперационная подготовка должна быть очень короткой (не более 10 дней). Она включает интен­сивную инфузионную терапию (введение гемодеза, рео-полиглюкина, растворов глюкозы), использование фор­сированного диуреза, применение метилурацила, оротата калия, пентоксила и других препаратов, стимулирую­щих иммунную защиту (продигиозан, левамизол), ви­таминов.

Следует начать и антибактериальную терапию, помня при этом о гепатотоксичности некоторых антибиотиков. Наиболее целесообразно использовать полусинтетические пенициллины — ампициллин, ампиокс, цефалоспорины — цепорин, кефзол, а при

подозрении на наличие неклост-ридиальной анаэробной флоры — метронидазол. Анти­бактериальную терапию целесообразно начинать за 2— 3 дня до операции, продолжать во время нее и в после­операционном периоде.

Задачей предоперационной подготовки больного явля­ется также уточнение характера желтухи. Изменение пигментного обмена иллюстрирует табл. 16.1. Если диаг­ноз механической желтухи не вызывает сомнений и, несмотря на консервативную терапию, желтуха не имеет тенденции к уменьшению, то чем раньше будет устранена обтурация желчных путей, тем благоприятнее прогноз.