Ведение больных в послеоперационном периоде

Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость вызывает тяжелые патоморфологические и патофизиологические изменения во всех органах и системах. Эти нарушения особенно выражены при тонкокишечной непроходимости. В после­

операционном периоде необходимо проведение интенсив­ной терапии, направленной на ликвидацию последствий острой кишечной непроходимости.

Пристальное внимание уделяют декомпрессии желу-дочно-кишечного тракта. Необходимо следить за тем, что­бы назогастральный зонд, гастростома, через которую осуществляется эвакуация содержимого из желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 15.1), илеостомы (рис. 15.2), различные колостомы, осуществляющие декомпрессию восходящей или поперечной ободочной кишки (рис. 15.3—15.5), функционировали. Для этого следует очень осторожно промывать их теплым раство­ром антибиотиков. Аспирация должна быть строго дози­рованной.

Очень важно введение белковых препаратов, так как потери белка продолжаются и в послеоперационном пе­риоде. С этой целью необходимо вливать внутривенно растворы

аминокислот, альбумина, гидролизаты, плазму. Общее количество белка должно быть не менее 2 г/кг в сутки. Парентеральное питание должно обеспечивать по­требность больного в калориях, воде, электролитах и витаминах. Как только ликвидируется парез желудочно-кишечного тракта, необходимость в парентеральном пи­тании отпадает.

Желательно перелить 1—2 раза по 250—300 мл све­жеконсервированной крови или осуществить прямое переливание крови. Следует назначать антибиотики ши­рокого спектра действия, такие, как аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины. Поми­мо парентерального, целесообразно использовать энтеральный путь введения антибиотиков (через стомы, зонды). Применение таких препаратов, как реополиглю-кин, 10 % раствор глюкозы, гормоны коры надпочечни­ков, гепарин, направлено на поддержание адекватных показателей гемодинамики и микроциркуляции и тем самым на стабилизацию кровообращения в паренхима­тозных органах (в первую очередь в почках и печени). При высокой кишечной непроходимости необходимо ис­пользовать в первые дни после операции антиферменты (контрикал, гордокс). Другие лекарственные препараты (сердечные гликозиды, анальгетики, транквилизаторы) вводят по показаниям.

Нужно подчеркнуть, что на всех этапах ведение боль­ного с острой кишечной непроходимостью представляет большие трудности. Врач должен с самого начала составить программу лечения, внося определенные коррек­тивы в зависимости от течения послеоперационного периода.

Спаечная непроходимость

Одной из задач ведения послеоперационного периода у таких больных является профилактика повторного спайкообразования. Мы рекомендуем применять для это­го методику, разработанную Р. А. Женчевским (1976). В конце операции внутрибрюшинно вводят 10 000 ЕД фибринолизина и 20—30 мг трипсина, разведенных в 50—70 мл гемодеза. Процедуру повторяют через 8 ч после операции и в последующие 2 дня, используя силиконовый микроирригатор. С 4-го дня следует перейти на электрофорез трипсина по 80—120 мг на переднюю брюшную стенку (всего 15—20 сеансов). В день опера­ции и в последующие дни внутрибрюшинно вводят также 60—120 мг гидрокортизона, а с 3-го дня назна­чают преднизолон внутрь по 5 мг 3 раза в день до 20-го дня послеоперационного периода. Желательно использо­вать один из противогистаминных препаратов (супрас-тин, димедрол) в течение 12—15 дней. Уже в первые 3 дня после операции стимулируют перистальтику.

Существуют и другие методы профилактики спайко­образования. О. С. Кочнев (1981) рекомендует вводить через микроирригатор 100 мл 0,25 % раствора новокаина

с 125 мг гидрокортизона в те­чение 4—5 дней. Автор подчер­кивает, что применять этот ме­тод можно лишь в отсутствие первичного инфицирования брюшной полости.

Каждый хирург, осуществляя операцию по поводу спаечной непроходимости, должен исполь­зовать те или иные методы профилактики спайкообразова­ния.

Опухоли толстой кишки

Плановую операцию, заклю­чающуюся в резекции восходя­щей или нисходящей и сигмовидной кишки, обычно заканчивают формированием анастомоза, восстановлением целости париетальной брюшины и дренированием забрюшинного пространства, что предупреждает скопление экссудата, распространение его в свободную брюшную полость и инфицирование последней. При благоприят­ном течении послеоперационного периода дренажную трубку удаляют на 6—7-й день. Наиболее частым ослож­нением при операциях на толстой кишке является нагное­ние раны, поэтому во время операции целесообразно ввести антибиотики в брюшную полость и забрюшинную клетчатку и оставить резиновые выпускники типа дренажа Пенроуза в углах раны на 24—48 ч. В течение 6—8 дней назначают антибиотики широкого спектра действия. Рану следует ежедневно осматривать. Своевременное снятие швов при подозрении на воспаление в подкожной жировой клетчатке является профилактикой распространения вос­палительного процесса на глубжележащие ткани и в брюшную полость.

Существенное значение после операций на толстой кишке приобретает адекватное опорожнение кишечника. Операцию заканчивают, как правило, растяжением зад­него прохода по Пайеру, что способствует раннему вос­становлению функции кишечника, препятствует скопле­нию и уплотнению каловых масс. Для уменьшения давления плотных каловых масс на линию анастомоза с 1-го дня послеоперационного периода больным назнача­ют вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в сутки в течение 6—8 дней.

Рис.15.2 Декомпрессия тощей кишки (схема)

Рис.15.1 Декомпрессия желудка (а) и двенадцатиперстной кишки (б) (схема).

Если больной не переносит вазелиновое масло, то можно использовать 10—15% раствор сульфата магния или касторовое масло. При­менять гипертонические клизмы (200 мл 10 % раствора хлорида натрия) можно лишь при правосторонней ге-миколэктомии. При резекциях нисходящей и сигмовид-ной кишки клизму нельзя ставить из-за опасности воз­никновения несостоятельности швов анастомоза. При раке нисходящей и сигмовидной кишки, осложненном непроходимостью, операцию лучше проводить в два — три этапа, накладывая на первом этапе колостому, после чего создаются условия для подготовки ободочной кишки к радикальной операции с восстановлением ее непрерыв­ности. Колостома считается более эффективным и безо­пасным способом декомпрессии по

сравнению с цекосто-мой. У ряда больных такую стому накладывают в конце радикальной операции для декомпрессии анастомоза. С этой же целью успешно используют зонд, проведен­ный через задний проход выше области анастомоза. Зонд удаляют на 5—6-й день послеоперационного периода. При формировании стом по методу Витцеля или Кадера трубки удаляют на 10—12-й день, лечебный свищ закры­вается самостоятельно.