Осложнения после селективной проксимальной ваготомии

Гастростаз

Гастростаз является одним из наиболее часто встре­чающихся нарушений двигательной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде после ваготомии. Этому осложнению придается важное значение, так как длительно протекающий гастростаз, сопровождающийся растяжением желудочной стенки, вызывает удлинение второй фазы желудочной секреции, что в свою очередь способствует незаживлению язвы или раннему рецидиву ее. Стволовая ваготомия, селективная, передняя селек­тивная+задняя стволовая (операция Бурже) —все эти вмешательства заканчиваются одной из дренирующих желудок операций (пилоропластика, гастродуодено- и гастроеюностомия). Из этих же соображений стволовую ваготомию как метод лечения пептической язвы гастро-энтероанастомоза после резекции желудка можно приме­нять только при условии хорошей проходимости анасто­моза.

Однако дренирование желудка при различных ва­риантах ваготомии не всегда в полной мере обеспечивает опорожнение желудка. Это свидетельствует о том, что в возникновении гастростаза ведущую роль играет не столько снижение мышечного тонуса стенки желудка, сколько ослабление его перистальтической активности.

Наши наблюдения и данные литературы не позволяют констатировать прямую связь между частотой нарушений эвакуации из желудка, имевшей место до операции, и развитием гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде.

Различной степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) мы наблюдали у 30 из 150 (20%) оперированных нами больных. У большинства из них эти расстройства носили временный характер и прекращались по мере восстановления тонуса желудка. В зависимости от степени выраженности эвакуаторных расстройств желудка больные жаловались на чувство быстрой насы­щаемости (чаще) и срыгивание (реже). Однако если денервированный желудок с разрушением в результате СПВ связочного аппарата, особенно по малой кривизне, фиксируется в результате развития после операции выраженного спаечного процесса, то это может привести к каскадной деформации желудка. Восстановление тону­са желудочной стенки ликвидирует гастростаз, однако, деформация желудка остается. У 2 больных с резко деформированным каскадным желудком с образованием двухкамерной полости в кардиальном и антральном отде­лах для восстановления эвакуации нам пришлось прибег­нуть к повторной операции (рис. 14.1). При лапаротомии был выявлен спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. После рассечения спаек и восстановления фор­мы желудка его эвакуаторная функция нормализова­лась.

Для оценки характера моторно-эвакуаторных рас­стройств после ваготомии наряду с клинико-рентгеноло-гическим методом и гастрофиброскопией применяется радиоизотопная гастрография, дающая возможность установить природу гастростаза, что необходимо для целенаправленного лечения.

Чем раньше обнаружен гастростаз и налажена посто­янная аспирация желудочного содержимого, тем быстрее восстанавливается моторика желудка (если не поврежде­ны двигательные антральные ветви блуждающих нервов). При парентеральном питании необходимо добавлять соот­ветствующие электролиты (калий, натрий). Эффективны ганглиоблокаторы, в частности бензогексоний, который назначают по 0,5—1 мл 2,5% раствора подкожно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10—12 дней. Учитывая гипотензивное действие бензогексония, его следует вводить под контролем артериального давления. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную реакцию на введение указанного препарата. Иногда под действием ганглиоблокаторов могут возникнуть общая слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту. Обычно эти явления изчезают спонтанно.

Больным, у которых нарушения эвакуаторной функ­ции желудка отмечались и до операции, но носили функ­циональный характер, помимо бензогексония, целесооб­разно назначить церукал (реглан) по 10 мг 3 раза в сутки до еды. Таблетки проглатывают, не разжевывая.

Мы хотим особо подчеркнуть, что сохранению эвакуа­торной функции ваготомированного желудка следует придавать важное значение, так как именно оно в значи­тельной степени обеспечивает поддержание секреции на низком уровне и является профилактикой возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Предупреждение гастростаза при СПВ должно начинаться уже во время операции.

Нарушения эвакуации из желудка, обусловленные рубцово-язвенным поражением и воспалительно-инфиль-тративными изменениями пилорического канала, требуют соответствующей коррекции. Показания к дренирующим желудок операциям в настоящее время сокращаются и зачастую ограничиваются лишь пилородуоденальным стенозом. Это обусловлено антифизиологичностью подоб­ных операций, при которых разрушается

пилороантральный «насосный» механизм. Предложенные манипуляции на привратнике с использованием пальцевой и инстру­ментальной дилатации, выполняемые во время ваготомии, дали хорошие клинические результаты, однако эти воз­действия на привратник не являются дозированными и требуют вскрытия просвета желудка. Мы применяем метод дозированной дилатации привратника без вскрытия просвета желудка с использованием пневматического механического расширения.

Рис.14.1 Гастростаз после ваготомии.

Эта процедура получила название пневмопилородилатации. Аппарат для ее прове­дения сконструирован на основе пневматического кардио-дилататора. После завершения СПВ дилататор через рот вводят в желудок и под контролем оперирующих хирур­гов внедряют в привратниковый канал, после чего произ­водят собственно дилатацию. В зависимости от состояния этого отдела выбирают режим дилатации. Давление в дилатирующей камере (надувная манжетка) доводят до 200—300 мм рт. ст., время экспозиции до 3 мин. Максимальный диаметр дилататора на рабочем участ­ке 20 мм, что предохраняет от чрезмерного растяжения.

В наших наблюдениях в первые дни после СПВ с пневмопилородилатацией при зондировании желудка содержимое в нем практически не определялось. На 2-е сутки больные принимали жидкую, а с 3-х суток и твердую пищу. Рентгенологическое исследование свидетельствова­ло о своевременном, иногда ускоренном пассаже пищи через дилатированный привратник.

Эндоскопические контрольные исследования у боль­ных, перенесших пилородилатацию, подтвердили данные о хорошей эвакуации содержимого из желудка в двенад­цатиперстную кишку. При этом грубых изменений в пилорическом канале в виде разрывов, кровоизлияний, усиления отека не отмечено. В ранние сроки после дила­тации привратник представлял собой зияющее отверстие, обеспечивающее достаточную эвакуацию из желудка. Дуоденальный рефлюкс усиливается.

Таким образом, пилородилатация дополняет СПВ и позволяет выполнить операцию наиболее физиологично.

Следует подчеркнуть, что в процессе СПВ, при выде­лении нерва Латарже могут быть 110

незаметно повреждены важные в функциональном отношении двигательные антральные ветви блуждающих нервов. В таких случаях СПВ не может быть эффективной, несмотря на полноту анатомической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. В связи с этим Ю. М. Панцырев и соавт. (1984) предложили метод интраоперационного контроля, позво­ляющий определить сохранность антральных двигатель­ных ветвей блуждающего нерва при СПВ.

При выраженности и длительности моторно-эвакуаторных расстройств после СПВ, неэффективности консервативной терапии показана операция, являющаяся одним из вариантов дренирующих желудок операций либо резекции желудка.

Диарея

Диарея представляет собой достаточно распростра­ненное осложнение после СПВ. Частота ее колеблется в пределах 5—8 %, а после СПВ с пилоропластикой дости­гает 20%.

Принято различать легкую (жидкий стул до 2 раз в неделю), средней тяжести (жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки) и тяжелую (жидкий стул до 5 раз в сутки) диарею.

Легкая и средней тяжести диарея наблюдается в раннем послеоперационном периоде и чаще всего происходит самостоятельно в течение 1,5—3 мес.

Диарея тяжелой степени наблюдается приблизительно у 2 % больных, характеризуется прогрессирующим тече­нием и резким ухудшением состояния больных.

Следует отметить, что изменение стула, понос в после­операционном периоде не всегда следует относить за счет ваготомии. Нередко они связаны с алиментарным фактором, в частности с преждевременным расширением диеты.

Патогенез постваготомической диареи сложен, но несомненно связан, с одной стороны, с уменьшением кис­лотности желудочного сока, с другой — с усилением эвакуации содержимого кишечника. Последнее вызвано, как правило, задержкой и брожением пищевых масс в ваготомированном желудке с образованием флоры, уси­ливающей моторику кишечника. Однако связать причину возникновения диареи только с усилением моторно-эвакуаторной функции кишечника нельзя. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), усиленная перистальтика кишечника после ваготомии наблюдается почти у 60%, а диарея развивается лишь у 8 % больных. По-видимому, в генезе постваготомической диареи играют роль и другие факторы, например усиленный распад желчных солей и раздражающее действие их на стенку толстой кишки, возникновение дисбактериоза, снижение способности слизистой оболочки кишечника к реабсорбции воды.

Консервативная терапия диареи сводится к соблю­дению диеты и назначению ганглиоблокаторов (бензо-гексоний), способных нормализовать моторную деятель­ность желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое лечение постваготомической диареи мало разработано. Предложен ряд операций, сущность которых заключается в замедлении пассажа пищи по кишечнику (инверсия участка тонкой кишки и т.д.).

Известно, что хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки призвано решить следующие задачи: удалить патологический субстрат, устранить секреторную зону желудка и тем самым ликвидировать патогенетические основы рецидива язвы. С этих позиций резекция желудка — операция более радикальная, чем ваготомия в различных ее вариантах. Следует помнить, что пострезекционный синдром не всегда можно отнести за счет неполноценности метода. Если резекция желудка выполнена технически неправильно или у больного, кото­рому она не показана, то эта операция дает неудовлетвори­тельные результаты, так же как и любая другая операция, в том числе ваготомия, выполненная плохо. Резекция желудка прошла испытание временем, поэтому отвергать ее, с нашей точки зрения, преждевременно.

Отдавая должное операции резекции желудка, мы хо­тели бы отметить, что излечение больного этим методом сопровождается потерей резервуарной функции желудка и пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, что служит причиной возникновения болезней резецирован­ного желудка.

В настоящее время сложно дать объективную оценку этих двух операций (резекции и ваготомии), так как контингент больных весьма вариабельный — от лиц с недлительным анамнезом и незначительными изменения­ми в пилородуоденальной зоне до больных с запущенны­ми формами заболевания.

Глава 15