Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки
Наиболее опасным осложнением после резекции желудка является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Ретроспективный анализ причин этого осложнения показывает, что чаще оно наблюдается в тех случаях, когда во время операции возникают технические трудности, связанные с выраженным спаечным процессом, Рубцовыми деформациями, низким расположением язвы или пенетрацией ее в поджелудочную железу. В таких условиях для надежного укрытия культи двенадцатиперстной кишки хирург вынужденно прибегает к дополнительной мобилизации ее, что приводит к повреждению питающих сосудов, в частности желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая иногда захватывается в лигатуру. Все это обусловливает трофические изменения в стенке двенадцатиперстной кишки.
Немаловажное значение придают травме поджелудочной железы, переваривающему действию панкреатического сока на швы и ткань дуоденальной культи. Не оспаривая значения последнего фактора, мы, однако, не склонны отводить ему ведущую роль в возникновении данного осложнения. Опасность «разъедания» культи двенадцатиперстной кишки панкреатическим соком становится более реальной, если ее стенка по тем или иным причинам остается десерозированной с участками кровоизлияния в результате операционной травмы.
Развитию несостоятельности швов способствует повышенное гидравлическое давление в культе двенадцатиперстной кишки, которое создается при: 1) забрасывании желудочного содержимого в приводящую петлю; 2) парезе и застое в слишком длинной приводящей петле (без межкишечного анастомоза по Брауну); 3) непроходимости желудочно-кишечного анастомоза, затрудняющего эвакуацию из приводящей петли. Опыт показывает, что нарушения функции приводящей петли в ранние сроки после операции чаще являются следствием технических погрешностей при наложении анастомоза, чем нервно-рефлекторных расстройств ее, вызывающих парез. Клиническая картина несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки зависит от размеров дефекта, сроков возникновения этого осложнения, реактивных способностей организма к ограничению процесса, а также от того, были ли подведены к культе двенадцатиперстной кишки тампоны или дренажная трубка.
При несостоятельности швов, развившейся в первые дни после операции, когда вокруг культи еще не успели образоваться ограничивающие спайки, развивается типичная клиническая картина острого перитонита: внезапные резкие боли в животе, парез кишечника, рвота, высокая температура тела, напряжение мышц передней брюшной стенки, тахикардия, лейкоцитоз и т. д. В этих случаях диагноз не вызывает сомнений. При стертых формах процесс может ограничиться правым подреберьем с формированием инфильтрата и развитием дуоденального свища. Если же расхождение швов культи двенадцатиперстной кишки наступает при подведении к ней дренажа, то появляются симптомы местного перитонита. Общее состояние больного нарушается в меньшей степени.
А. В. Мельников различает четыре формы клинического течения несостоятельности
швов культи двенадцатиперстной кишки: 1) микроперфорацию, вызывающую ограниченное воспаление; как правило, она заканчивается самопроизвольным излечением; 2) инфильтрат, иногда вскрывающийся наружу; 3) ограниченный или общий перитонит, осложненный свищом, истощением, нередко приводящий к смерти; 4) общий перитонит, часто заканчивающийся летально.
Необходимость ранней релапаротомии при симптомах несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки не вызывает возражений. Трудности в постановке показаний возникают при стертой клинической картине этого осложнения. В таких случаях недопустимо ожидать появления достоверных симптомов. При колебаниях в отношении релапаротомии вопрос должен решаться в ее пользу. Чем раньше произведена повторная операция, тем больше шансов на благоприятный исход.
Доступ к культе двенадцатиперстной кишки обеспечивают путем снятия с верхнего угла раны нескольких ранее наложенных швов или (что лучше) делают дополнительный разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. Затем тщательно осушивают подпеченоч-ное и поддиафрагмальное пространства и другие отделы брюшной полости. К месту несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки подводят дренажи и тампоны с мазью Вишневского, отграничивающие подпеченочное пространство от свободной брюшной полости.
Помимо проведения комплексных мероприятий по лечению перитонита, при этом осложнении назначают вну-тривенно трасилол или его аналоги по 50 000 ЕД в сутки, которые снижают ферментативную активность сока поджелудочной железы, ослабляя тем самым его повреждающее действие на культю двенадцатиперстной кишки и предотвращая дальнейшее прорезывание швов. Для уменьшения секреции поджелудочной железы М. П. По-столов (1968) считает целесообразным назначать в виде .инъекций атропин, а внутрь гидрокарбонат натрия, который одновременно возмещает потерю гидрокарбонатов, выделяемых через свищ. Для гемотрансфузии лучше использовать цельную свежецитратную кровь. Особенно показано в этих случаях прямое переливание крови. Важное место в лечении больного занимает коррекция нарушенного КОС, водно-электролитного, белкового и других видов обмена.
Многие авторы считают, что при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки больной должен получать диету соответствующего послеоперационного периода. Для того чтобы жиры и белки не усиливали секрецию поджелудочной железы и желчи, В. Я. Бон-далевич и соавт. (1968) вводят жидкую пищу капельно в тощую кишку через постоянный зонд из мягкой ниппельной резины, который может находиться в просвете желу-дочно-кишечного тракта 20 дней и более. Однако введе
ние такого зонда в отводящую петлю представляет определенные трудности. При уже сформировавшемся свище двенадцатиперстной кишки после стиханиц острых пери-тонеальных явлений Э. К. Кох (1924) для питания больного накладывал еюностому, получая хороший результат. Однако идея кормления больного через еюностому, куда можно вводить и отделяемое дуоденального свища, не получила широкого распространения.
Представляет интерес методика «кислородного противотока», предложенная П. Е. Огий и соавт. (1968). Промытый от желчи и панкреатического сока изотоническим раствором хлорида натрия свищевой канал находится под постоянным давлением (15—20 мм рт. ст.) кислорода в центральном направлении. По наблюдениям авторов, лечение кислородным противотоком обеспечивает заживление свища в течение 4—5 сут.
При неэффективности консервативной терапии и дальнейшей угрозе истощения организма показана операция — ликвидация свища. Заслуживает внимания примененная Я. Д. Витебским (1¹60) фистулоэнтеростомия, заключающаяся в создании подкожного терминального анастомоза между свищом и выключенным концом тощей кишки, подведенным через подкожный тоннель. Внебрюшинное выполнение этой операции предупреждает возможность развития разлитого перитонита при расхождении швов анастомоза свища с кишкой.
В заключение отметим большое значение профилактики расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки (применение соответствующих оперативных методов при низко расположенных язвах, бережное обращенҸе с поджелудочной железой, сохранение сосудов, питающих культю двенадцатиперстной кишки). При подозрении на недостаточно надежное ушивание культи накладывают анастомоз желудка с длинной петлей кишки и межкишечное соустье по Брауну, что может способствовать уменьшению гидравлического давления на швы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в таких случаях показано подведение к культе двенадцатиперстной кишки дренажной трубки и марлевого выпускника.