Ведение больных с Рубцовым стенозом пищевода и желудка после химического ожога

Создание искусственного пищевода является весьма сложным и трудоемким вмешательством. Многоэтапность и длительность эзофагопластики требуют тщательной предоперационной подготовки, в сроках которой в отли­чие от непроходимости пищевода на почве рака хирург не ограничен.

Эту операцию следует проводить тогда, когда неодно­кратное бужирование пищевода оказалось неэффектив­ным или к нему имеются противопоказания. Чаще это опасность перфорации пищевода, связанная с эксцентри­ческим расположением рубцового стеноза, неправильным извитым ходом, оставшимся после ожога слизистой обо­лочки пищевода, с формированием дивертикулоподобных расширений и т. д. Бужирование следует начинать в ран­ние сроки после ожога (8—15 дней) до развития грубых Рубцовых изменений, увеличивающих опасность образо­вания ложного хода пищевода. Кроме того, бужирование в ранние сроки более эффективно.

К эзофагопластике следует приступать не ранее чем через 8—10 мес после ожога пищевода, т. е. тогда, когда процесс рубцевания полностью завершился.

Предоперационная подготовка. Затруднение питания у больных с рубцовым стенозом пищевода ведет к нарушению обменных процессов в организме, вызывает гипо-протеинемию и расстройства водно-электролитного ба­ланса. Для восстановления сил организма недостаточно только парентерального питания. При помощи своевре­менно

наложенной гастростомы можно не только нала­дить в короткий срок полноценное питание, но и произ­вести в первые дни после эзофагопластики декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что служит профилактикой послеоперационных осложнений. Б. А. Петров и А. П. Сытник (1972) справедливо считают, что нельзя приступать к операции создания искусственного пищевода без пред­варительно сформированного желудочного свища. Неза­висимо от метода гастростомии не рекомендуется выво­дить свищ по средней линии передней брюшной стенки, а также деформировать стенку желудка, так как это создает определенные трудности при последующей эзофагопластике.

Следует помнить, что кормление через гастростому оказывается полноценным лишь после предварительной обработки пищи во рту. При полной закупорке пищевода потеря слюны, содержащей значительное количество ка­лия, ведет к гипокалиемии, которую не всегда легко ком­пенсировать, поэтому больного нужно своевременно про­инструктировать, как правильно питаться через гастро­стому. Иногда очень трудно предотвратить постоянное истечение содержимого желудка на переднюю брюшную стенку, что вызывает трудно поддающуюся лечению ма­церацию кожи.

Непосредственную подготовку желудочно-кишечного тракта начинают за 3—4 дня до операции. Больному назначают диету, не содержащую шлаков. За 2 дня до операции он принимает слабительное (30 мл касторового масла). Вечером накануне и утром в день операции ста­вят очистительные клизмы. Если предполагается выпол­нить эзофагопластику из сегмента толстой кишки, важное значение придают полному очищению и антибактериаль­ной подготовке ее. Чаще с этой целью применяют неомицин, террамицин, колимицин и др. В последние годы в клинике используют невиграмон (по 1 г накануне и в день операции) и этазол (по 1 г 4 раза в сутки).

Послеоперационный период. При создании искусст­венного пищевода в ближайшем послеоперационном пе­риоде могут возникнуть различные осложнения (кровоте­чение, нагноение раны, легочно-сердечные осложнения и т. д.). Мы остановимся на тех из них, которые являются характерными для различных вариантов эзофагопласти­ки. Знание этих осложнений поможет своевременно их распознать и принять соответствующие меры лечения.

При загрудинной пластике пищевода ранение плев­ральных листков при современном виде обезболивания может остаться незамеченным, поэтому, прежде чем снять больного с операционного стола, производят рент­генографию органов грудной клетки при помощи пере­движного аппарата. При наличии пневмоторакса пункти­руют плевральную полость с одной или двух сторон во втором или третьем межреберье по срединно-ключичной линии.

В послеоперационной палате налаживают декомпрес­сию желудочно-кишечного тракта через гастростому. Для этого гастростомическую трубку удлиняют и опускают в сосуд с антисептическим раствором. Нередко она забива­ется слизью и свертками крови, что нарушает ее дренаж­ную функцию и создает мнимое впечатление об отсутст­вии содержимого в желудке. Своевременное промывание желудка через гастростому позволяет эвакуировать со­держимое и обеспечивает декомпрессию желудочно-ки­шечного тракта и трансплантата. При этом нельзя забывать о потерях солей вместе с желудочным содержи­мым и о необходимости своевременной их компенсации. При благополучном течении кормление больного начина­ют на 3-й сутки после операции вначале небольшими порциями жидкой пищи, а с 5—6-го дня постепенно пере­ходят на «трубочную» диету. Беспрепятственное прохож­дение пищи, отсутствие обратного вытекания ее через гастростому являются показателем хорошей функции же­лудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

После эзофагопластики особое значение приобретают мероприятия, направленные на создание условий для со­хранения жизнеспособности трансплантата. В первые дни после операции опасны кровотечения, даже небольшие, и снижение артериального давления, которые могут вы­звать нарушение кровообращения в трансплантате. Пос­ле такого обширного хирургического вмешательства, сопровождающегося вскрытием брюшной полости и сре­достения, нередко наблюдаются явления централизации крови, что ухудшает кровоток в капиллярах. Перелива­ние реополиглюкина и других низкомолекулярных раство­ров спосббствует децентрализации крови, улучшению ее реологических свойств и нормализации микроциркуляции в трансплантате.

При неустойчивых показателях артериального давле­ния Б. А. Петров и А. И. Сытник (1972) рекомендуют на­значать подкожные инъекции 0,5 мл 5 % раствора эфед­рина 4 раза в сутки. Однако существует мнение [Ван-цян Э. Н., Тощаков Р. А., 1971 ], что это нарушает микро­циркуляцию в трансплантате. Мы стараемся после опера­ции поддерживать артериальное давление на постоянных цифрах путем переливания изотонических растворов, низ­комолекулярных жидкостей, крови, не стремясь к ис­кусственному повышению артериального давления. Как правило, не применяем и антикоагулянты, чтобы избежать кровотечения в первые сутки после опера­ции.

Послеоперационные осложнения. С первых же дней после операции необходим тщательный контроль за со­стоянием пересаженной кишки. Причиной некроза транс­плантата могут быть нарушения как артериального, так и венозного кровообращения. Натяжение и перекрут бры­жейки искусственного пищевода, оставшиеся незамечен­ными во время операции, могут сказаться на его жизне­способности.

Признаком хорошего состояния трансплантата слу­жит появляющаяся через 1—2 сут после операции перис­тальтика кишки, иногда отчетливо прослеживающаяся через кожные покровы. Появлению перистальтики спо­собствуют легкая пальпация и поколачивание трансплан­тата. При хорошем кровоснабжении кишка на ощупь представляется плотной, упругой, без воспалительных из­менений кожи над ней. Следует иметь в виду, что пери­стальтика толстокишечного трансплантата менее выра­жена и появляется позже, чем перистальтика тонкокишечного.

Для контроля за жизнеспособностью кишки применя­ют метод тепловизионного исследования, позволяющий улавливать и регистрировать малейшие изменения темпе­ратуры исследуемого участка. Несмотря на это, оценить состояние трансплантата на основании косвенных при­знаков трудно. данные можно получить лишь при визуальном исследовании кишки. Для этого снимают кожные швы, осматривают оральный конец кишки, а при сомнении в полноценности кровоснабжения более широко раскрывают рану. Нежизнеспособный трансплантат приобретает багрово-фиолетовую окраску, не перистальтирует, стенки его выглядят отечными, иног­да дряблыми, серозный слой мутнеет. Помимо местных

явлений, при некрозе трансплантата быстро нарастают симптомы общей интоксикации .организма.

При частичном некрозе трансплантата омертвевший участок удаляют, ложе дренируют и формируют времен­ную кишечную стому. Мы считаем нецелесообразным на­глухо ушивать конец оставшегося трансплантата в усло­виях гнойной инфекции, тем более что трудно точно опре­делить уровень демаркации. Необходимо особо бережно относиться к каждому сантиметру оставшегося транс­плантата, учитывая необходимость предстоящей рекон­структивной операции.

Значительно труднее определить протяженность нек­роза при ретростернальном расположении искусственного пищевода. В сомнительных случаях, когда обнажение трансплантата на шее не позволяет судить о его жизне­способности, производят релапаротомию. Кишку из ретростернального пространства выводят наружу и после определения демаркационной линии омертвевшую часть удаляют в пределах здоровых тканей, а жизнеспособный участок укладывают подкожно. При полном некрозе трансплантата его удаляют полностью, ликвидируя и ана­стомоз с желудком. Операцию заканчивают дренировани­ем ложа трансплантата.

При благоприятном течении послеоперационного пе­риода после второго этапа эзофагопластики — соедине­ния трансплантата с пищеводом на шее — кормление боль­ного через рот разрешают на 6—7-е сутки. Наиболее час­тым осложнением является несостоятельность швов пищеводно-кишечного или г л о-точно-кишечного анастомоза. Диагностика этого осложнения не вызывает особых трудностей: повы­шается температура тела, появляются отек и инфильтра­ция тканей вокруг раны на шее, а через 1—2 дня из раны начинают выделяться гной и слюна. При возникновении воспаления в области шейного анастомоза, которое обыч­но проявляется на 4—5-е сутки после операции, снимают один — два шва и дренируют рану, что предупреждает дальнейшее распространение инфекции по клетчаточным пространствам шеи.

Недостаточность швов с образованием свищей является частым осложнением после наложения пище­водно-кишечного анастомоза. В. С. Рогачева и соавт. (1972) на основании анализа литературы пришли к выво­ду, что это осложнение встречается у 20—27 % опериро­ванных больных. Свищи соустьев пищевода (глотки) с трансплантатом возникают обычно в ранние сроки после операции (на 5—16-и день). В этих случаях больной дол­жен питаться только через гастростому до полного за­живления свища. Следует отметить, что при питании не через рот постоянное истечение слюны и секреция сли­зистой оболочки пищевода, которые окаҷывают раздра­жающее действие на область соустья, прекращаются. Примерно у 21%. больных свищи пищеводно-кишечного анастомоза на шее закрываются самостоятельно, однако у некоторых больных при этом возникает рубцовый сте­ноз соустья. Из 73 наблюдавшихся нами больных с за­конченной эзофагопластикой свищи пищеводно-кишечно­го анастомоза на шее отмечены у 29; у 7 из них впослед­ствии развилась рубцовая непроходимость анастомоза. В подобных ситуациях необходима реконструктивная операция.

Более опасным осложнением после эзофагопластики является несостоятельность внутрибрюшного или внутригрудного анастомоза. В.И.Филин (1970) наблюдал такие осложнения у 19 больных, из которых 16 умерли. Чтобы исключить попа­дание

содержимого пищевода или желудка через отвер­стие в анастомозе в плевральную или брюшную полость, рекомендуют в подобных случаях пересечь пищевод на шее, ушить аборальный конец, а оральный вывести на кожу с формированием свища. Операцию заканчивают дренированием заднего средостения и поддиафрагмального пространства.

Из других осложнений после эзофагопластики, осо­бенно после повторных операций, следует отметить к и-шечную непроходимость. Мы наблюдали это осложнение у 3 больных. Как показывает опыт, профи­лактикой этого осложнения является ушивание окна в брыжейке кишки после мобилизации трансплантата.

12.6. Ведение больных с кардиоспазмом

Для обозначения этого заболевания наиболее часто применяют термины «кардиоспазм» и «ахалазия кардии». Нам кажется, последнее название наиболее полно отра­жает сущность патологических процессов при этом забо­левании, однако при изложении материала мы будем пользоваться термином «кардиоспазм», так как он проч­но укоренился в практике и его применяют большинство хирургов нашей страны.

Клинические наблюдения подтверждают данные лите­ратуры о том, что консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию и специальную диету, а также применение новокаиновых блокад, может оказаться эф­фективным лишь в начальной, функциональной стадии заболевания. Основная же масса больных нуждается в форсированном расширении кардии или в оперативном вмешательстве. Изучив результаты применения этих двух методов лечения в отдаленные сроки, мы пришли к убеж­дению, что лечение кардиоспазма целесообразно начи­нать с кардиодилатации и только в отсутствие эффекта ставить показания к операции. Аналогичной точки зрения придерживаются В.В.Уткин (1966), О.Д.Федорова (1966); М. И. Коломийченко (1967), Г. Д. Вилявин и соавт. (1971) и Н.О.Николаев (1972).

Подготовка больных к операции или к насильственно­му расширению кардии сводится к общеукрепляющей терапии, приему антиспастических и противовоспалитель­ных средств. В течение нескольких дней перед вмеша­тельством пищевод промывают теплыми антисептически­ми жидкостями (раствор фурацилина 1:5000), минераль­ной водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия.

Такая подготовка особенно необходима для больных с выраженным супрастенотическим расширением пищево­да для уменьшения явлений эзофагита.

Ранние осложнения, возникающие после кардиодила­тации и операции (разрыв пищевода, кровотечение, недостаточность швов) аналогичны описанным выше у больных с онкологическими заболеваниями. Как извест­но, оба метода лечения кардиоспазма направлены лишь на устранение основного симптома заболевания — дисфагии. Вполне естественно, что в отдаленные сроки после вмешательства могут развиться болезненные со­стояния пищевода и кардии или рецидив заболевания. Диагностика их строится на основании клинических симптомов, данных рентгенологического обследования и эзофагоскопии.

Клинические проявления рефлюкс-эзофагита обычно возникают в сроки от 6 мес до 1 года после хирурги­ческих вмешательств по поводу кардиоспазма (наложе­ние эзофагофундоанастомоза, эзофагокардиомиотомия, операции по Петровскому и др.) и бывают более выра­женными, чем у больных, перенесших резекцию кардиаль-ного отдела желудка или гастрэктомию по поводу рака. Особо тяжелое течение рефлюкс-эзофагита отмечается после наложения эзофагофундоанастомоза. Длительное существование рефлюкс-эзофагита с прогрессированием процесса может привести к развитию пептических язв, иногда осложняющихся кровотечением.

Последствия оперативных вмешательств при кардиоспазме могут проявиться и в возврате основного симп­тома заболевания — дисфагии. Последнее может быть следствием либо рецидива и дальнейшего развития заболевания, либо технических ошибок, допущенных во время операции (недостаточная длина эзофагокардио-миотомии, неполное пересечение циркулярных мышечных волокон при миотомии, формирование узкого эзофаго­фундоанастомоза и т. д.). Кроме того, причиной дисфагии может быть сморщивание подшитого к пищеводу после миотомии лоскута диафрагмы. Если непроходимость пи­щевода после оперативных вмешательств по поводу кардиоспазма функциональная, то лечение должно быть на­правлено на снятие спастических сокращений и умень­шение явлений эзофагита.

Наблюдая за больными после кардиодилатации, мы убедились в том, что при этой манипуляции не следует стремиться довести давление в надувной «муфте» до 300 мм рт. ст. Это часто способствует «замыкательной» функции кардии у тех больных, у которых она была сохранена до дилатации. Возникающая вследствие этого регургитация приводит к типичной симптоматике эзофа­гита. Исследования, проведенные в нашей клинике, в частности синхронная иономанометрия кардии, показали, что эзофагит особенно тяжело 91

протекает у больных с усиленной кислотопродукцией. В таких случаях при­ходится

назначать антацидные препараты, обволаки­вающие и противовоспалительные средства.

При рецидиве заболевания, а также при неэффек­тивности кардиодилатации показана повторная операция. Ее цель состоит не только в ликвидации непроходимости пищевода и кардии, но и в создании условий, препят­ствующих рецидиву заболевания. Вариант повторной операции выбирают строго индивидуально.

В заключение отметим, что больные, перенесшие опе­ративные вмешательства на пищеводе и кардиальном отделе желудка, нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, которое должно осуществляться либо теми учреждениями, где больной был оперирован, либо сов­местно с хирургом, онкологом и терапевтом по месту жительства. Наблюдение за таким больными эффективно в том случае, если оно не сводится к формальной регист­рации состояния, а включает комплекс лечебных меро­приятий, направленных на коррекцию патофизиологиче­ских сдвигов, наступивших вследствие операции. На основании многолетнего опыта мы убедились, что успех лечения больных после резекции пищевода и кардиального отдела желудка во многом зависит от преемствен­ности в работе стационара, где больной был оперирован, и того лечебного учреждения, где впоследствии он будет находиться под наблюдением. Следует полностью согласиться с мнением Ю. К. Квашнина и Ю. М. Панцырева (1967) о том, что подобных больных независимо от состояния необходимо госпитализировать не реже 1—2 раз в год, ибо своевременно начатое лечение даже незначительных расстройств является важным средством профилактики более опасных нарушений, которые могут возникнуть в дальнейшем.