Ведение больных с заболеваниями пищевода и кардиоэзофагеальной зоны

На основании многочисленных исследований, под­твержденных данными клинических наблюдений, убеди­тельно доказано, что между пищеводом и верхним отде­лом желудка существует тесная анатомическая и функ­циональная взаимосвязь, как в норме, так и при заболе­ваниях. Различные состояния, связанные с расстройством сложного «механизма» кардии, приводят к соответствую­щим патологическим изменениям, как в нижнем отрезке пищевода, так и в верхнем отделе желудка (грыжа пище­водного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм). Рак нижнего отрезка пищевода—это, как правило, распросӂранившийся в процессе роста рак кардиального отдела желудка.

Учитывая данное обстоятельство, а также сходство клинических признаков многих заболеваний этих отделов пищеварительного тракта, общие особенности течения послеоперационного периода, методы профилактики и ле­чения осложнений, мы сочли целесообразным изложить в одной главе принципы ведения больных с хирургическими заболеваниями пищевода и кардиального отдела же­лудка.

12.1 Особенности предоперационной подготовки больных раком пищевода и кардиальҽого отдела желудка

Ведение больных раком пищевода и кардиального от­дела желудка в предоперационном периоде заключается в подготовке к сложному хирургическому вмешательству и уточнению отдельных деталей диагноза (уровень, вели­чина и протяженность опухоли, связь ее с окружающими тканями и т.д.), необходимых для выбора доступа и вы­работки тактики операции.

Больного в осторожной форме ставят в известность о необходимости операции, которая в данном случае является единственным способом лечения. Мы считаем, что о характере заболевания, который в первую очередь интересует больного, последний должен узнать непосред­ственно от лечащего врача. Такую беседу целесообразнее проводить не в общей палате, а в отдельном кабинете, где больному сообщают о том, что у него имеется непро­ходимость пищевода на почве язвы, полипа или воспале­ния, и при необходимости в общей форме рассказывают о плане намечаемой операции.

Больного обязательно предупреждают, что по ходу оперативного вмешательства может возникнуть необхо­димость в наложении гастростомы, что психологически тяжело переносится пациентами. Переживания усилива­ются, если гастростома наложена без предупреждения. Подобная беседа должна оказывать психопрофилактиче­ское воздействие. Больного следует успокоить и внушить ему уверенность в благополучном исходе вмешательства, несмотря на его сложность. В случае упорного отказа от операции следует предупредить больного, что такая «яз­ва» или «полип» могут переродиться в опухоль и вызвать полную непроходимость пищевода. Нередко подобную бе­седу приходится проводить сотруднику клиники, пользую­щемуся наибольшим авторитетом. Близкие родственники больного должны быть поставлены в известность об ис­тинном характере заболевания, а также об опасностях предстоящего оперативного вмешательства.

Учитывая объем, продолжительность и многоэтапность хирургического вмешательства при раке пищевода, подготовку к операции у таких больных проводят особен­но тщательно 80

с учетом необходимости коррекции всех на­рушений в организме, вызванных самим заболеванием, длительным неполноценным питанием и т. д. В предопе­рационной подготовке участвует в первую очередь хирург совместно с анестезиологом; при необходимости привле­кают врачей других специальностей. Следует считать по­рочным наблюдающееся в некоторых лечебных учрежде­ниях положение, когда анестезиолог знакомится с боль­ным лишь накануне операции.

В предоперационной подготовке больных особо важ­ное значение приобретает борьба с микрофлорой полости рта и пищевода. Скопление остатков пищи над сужением пищевода создает благоприятные условия для развития патогенной флоры. Возникающий эзофагит увеличивает трудности при наложении анастомоза и осложняет тече­ние послеоперационного периода. Санация полости рта заключается в удалении зубов, не подлежащих лечению, пломбировании кариозных зубов и т. д. Ежедневно за 5—6 дней до операции перед сном пищевод промывают 0,1 % теплым раствором перманганата калия или раство­ром фурацилина 1:5000.

Назначенная больному перед операцией диета должна восполнить дефицит жиров, белков, углеводов, витаминов и минеральных солей. Пищу тщательно обрабатывают (протирают), чтобы она не вызывала травмы воспален­ной стенки пищевода и не застревала в суженом участ­ке. Энергетическая ценность суточного набора продуктов должна составлять не менее 3500 ккал. Важную роль от­водят витамину С, способствующему регенерации тканей, и комплексу витаминов группы В. Мы не являемся сто­ронниками формирования в предоперационном периоде желудочного или кишечного свища для улучшения пита­ния больных с затрудненной проходимостью пищи по пи­щеводу. Опыт показывает, что у истощенных больных с дисфагией, как правило, не удается произвести радикаль­ную операцию вследствие запущенности процесса, но ес­ли такая операция оказывается возможной, то наличие свища затрудняет ее проведение. Необходимо ускорить предоперационную подготовку таких больных, а объем вмешательства уточнить во время операции.

Особое внимание обращают на коррекцию водно-электролитного обмена. Анемизированным больным пока­зано переливание массивных доз крови. Если анемия и гипопротеинемия не компенсируются в течение 2—3 нед, то риск радикального вмешательства существенно возрас­тает.

Учитывая повышенную склонность у онкологических больных к тромбообразованию, целесообразно по возможности не назначать лекарств, которые вводят путем венепункции.

Большинство больных, поступающих в стационар по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка, старше 50 лет с теми или иными возрастными изменения­ми сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Подготов­ка таких больных направлена на повышение тонуса сер­дечной мышцы, увеличение МОС и УОС, улучшение пи­тания миокарда и т. д. С тонизирующей целью назначают препараты наперстянки (кроме больных с нарушениями сердечной проводимости и коронарного кровообращения), стрихнин, кордиамин и др. с учетом степени сердечно­сосудистой недостаточности.