Ведение больных с заболеваниями легких и плевры

Острые и хронические заболевания легких, вызывая поражение паренхимы, бронхов, кровеносных и лимфа­тических сосудов, нарушают дыхание и газообмен, в ре­зультате чего развивается гипоксия, которая оказывает угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему, печень, почки и другие органы. Длительный нагноитель-ный процесс в легком ведет к анемии, нарушениям

белкового обмена и в конечном итоге к амилоидозу внут­ренних органов.

Резекция легкого и особенно пневмонэктомия предъ­являют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе больного, поэтому всегда возникает вопрос:

справится ли с возросшей нагрузкой оставшееся легкое, не наступит ли гипоксия? Безусловно, достижения совре­менной анестезиологии свели к минимуму опасность пнев­моторакса, однако у тяжелобольных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов он может стать причи­ной тяжелых осложнений. Кроме того, нельзя забывать о возможности возникновения плевропульмонального шо­ка. Легочные осложнения после внутригрудных операций, как правило, протекают тяжелее осложнений после опе­раций на органах брюшной полости. Например, пневмо­ния у больного, оперированного на органах брюшной полости, является тяжелым осложнением, но исход пнев­монии в единственном легком после пульмонэктомии почти всегда фатальный.

После операции на легком необходимо решить ряд специфических задач: следует добиться адекватной вен­тиляции после торакотомии, резекции легкого или пнев-монэктомии, своевременно возместить кровопотерю, не вызвав перегрузки правых отделов сердца, купировать болевой синдром не угнетая дыхания.

Все изложенное выше свидетельствует о том, что при заболеваниях легких и плевры требуются особый подход к проведению анестезии и строгое выполнение правил послеоперационного лечения. Благоприятный исход после операций на легких во многом зависит от их предопера­ционной подготовки. В связи с этим мы сочли необхо­димым вкратце остановиться на основных принципах ведения больных в дооперационном периоде.

Особенности предоперационной подготовки

При поступлении в клинику больных с онколо­гическими заболеваниями легких предопе­рационную подготовку проводят параллельно обследова­нию. Подобная тактика значительно сокращает пребы­вание больного в стационаре, ибо известно, что чем больше больной находится в больнице до операции, тем чаще у него возникают гнойные осложнения. Следует также иметь в виду, что нельзя затягивать обследование

онкологических больных в стационаре более чем на 10— 12 дней.

Одной из задач предоперационной подготовки у боль­ных раком легкого является обучение пациентов глубокому периодическому дыханию, особенно полному выдоху и умению откашливать мокроту. В осуществлении этой задачи первостепенная роль принадлежит лечащему вра­чу и методисту по лечебной физкультуре, под руковод­ством которых больной проходит курс дыхательной гимнастики и специальных упражнений. Лечебная гим­настика способствует откашливанию мокроты, улучшает кровообращение в легких, а также значительно улучшает вентиляцию, увеличивая экскурсию грудной клетки.

Необходимость в лекарственной подготовке возникает при наличии признаков сердечно-легочной недостаточ­ности, обычно у пожилых больных. Если отмечают та­хикардию, а на

ЭКТ обнаруживают признаки кардио­склероза или перегрузки правых отделов сердца, то мож­но рекомендовать в течение 10—12 дней до операции вводить ежедневно внутривенно следующий лекарствен­ный коктейль: 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1 мл 0,06 % раствора коргликона, 50—100 мг кокарбоксилазы, 5— 7 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Полезна витаминоте­рапия препаратами группы В и С. За 5—6 дней до операции больному желательно перелить 200—250 мл консервированной крови. С общетонизирующей целью назначают 0,1 % раствор нитрата стрихнина по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 7—8 дней, а боль­ным с повышенной возбудимостью — седуксен по 0,0025— 0,005 г 1—2 раза в сутки.

Антибиотики применяют лишь при наличии выражен­ного воспаления в зоне опухоли или в ателектазирован-ных отделах легкого. В таких случаях назначают пени­циллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки и стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия. Параллельно проводят и аэрозольную антибактериальную терапию. Во время бронхоскопии под наркозом у больных с ате­лектазом или с распадом опухоли, сопровождающимися гнойным бронхитом, следует промыть бронхиальное дере­во антисептическими растворами и подвести антибиоти­ки в бронхи пораженного легкого.

Основным мероприятием при подготовке к операции больных с хроническими нагноениями лег­ких является санация трахеобронхиального дерева.

Опыт свидетельствует о том, что в тех случаях, когда удается уменьшить перифокальное воспаление при обост­рении хронического абсцесса или явления бронхита при бронхоэктатической болезни, в послеоперационном пе­риоде значительно реже наблюдаются такие осложне­ния, как ателектаз, пневмония и бронхоплевральные свищи.

С первых же дней пребывания больного в стационаре начинают эндотрахеальные инстилляции антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических фермен­тов, проводят курс санационных бронхоскопий, во время которых промывают бронхиальное дерево антисептичес­кими растворами, отсасывают содержимое бронхов и подводят антибактериальные препараты непосредственно к очагу поражения. Иногда приходится делать бронхо­скопию 5—6 раз и более, чтобы уменьшить явления бронхита. Особое внимание уделяют выяснению состо­яния печени и почек, а также диагностике амилоидоза. При выраженной положительной пробе Паунса (проба с конго красным), особенно в сочетании с низкой отно­сительной плотностью мочи и с повышенным содержа­нием в крови мочевины и остаточного азота, операция, как правило, противопоказана.

Если же вопрос о показании к операции решен поло­жительно, то необходима длительная предоперационная подготовка — переливание альбумина, нативной плазмы, полноценная, богатая витаминами диета, витаминотера­пия. За несколько дней до операции больным однократно переливают консервированную кровь, а при наличии анемии переливание крови в процессе подготовки к опе­рации производят несколько раз. Проведение операции у больного с уровнем гемоглобина в крови ниже 90 г/л, количеством эритроцитов менее 3,5 • Ю^/л, содержани­ем общего белка плазмы ниже 68 г/л чревато тяжелыми осложнениями.

Наиболее тяжелый контингент представляют собой больные с рецидивами нагноительных процессов в легких, уже перенесших ранее одну или несколько операций. Учитывая, что повторное вмешательство всегда травма-тично, сопровождается значительной кровопотерей, пред­операционной подготовке придают особое значение. По­добным больным производят многократные переливания крови и нативной плазмы с интервалом в 4—5 дней, про­водят длительную (20—25 дней) витаминотерапию, наз­начают сердечные гликозиды, эуфиллин за 8—9 дней до операции, гидрокортизон по 50—100 мг в сутки за 5— 6 дней до операции.

Предоперационная подготовка больных с острыми абцессами легких в значительной мере зависит от величины абсцессов, их количества, выраженности перифокальной реакции, наличия секвестра легочной тка­ни в полости абсцесса.

При одиночном абсцессе консервативное лечение включает два основных компонента: создание хорошего дренажа полости абсцесса и подведение антибактериаль­ных препаратов непосредственно к очагу воспаления. Это достигается созданием прерывистого или постоянного постурального дренажа и лечебными бронхоскопиями. Последние дополняют ежедневными инстилляциями ле­карственных веществ в трахею с помощью резинового ка­тетера, который проводят под местной анестезией через носовой ход. Постуральный дренаж сочетают с дыхатель­ной гимнастикой и массажем грудной клетки.

В случаях, сопровождающихся тяжелой общей реак­цией, показано парентеральное введение антибиотиков с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты. Одновременно проводят комплексную терапию: перелива­ние крови и плазмы через 5—6 дней по 200—250 мл, введение витаминов группы В и С, 1 % раствора хлорида кальция по 100—150 мл через 2—3 дня. Диета должна быть полноценной, с большим содержанием белков. При недостаточном дренировании через бронх и близком рас­положении абсцесса

к париетальной плевре используют пункционный метод лечения. Если в течение 1—2 нед не удается значительно улучшить состояние больного консервативными методами, то показана пневмотомия [Колесников И. С., Вихреев Б. С., 1973]. В тех случаях, когда по прошествии 5—6 нед у больного остается по­лость в легком и он продолжает откашливать гнойную мокроту, можно считать, что процесс перешел в хрони­ческую стадию, требующую радикального оперативного вмешательства.

Больные, у которых диаметр гнойной полости состав­ляет 6—8 см и более, нуждаются в неотложных лечеб­ных мероприятиях. Консервативная тактика в подобных случаях не оправдана, так как имеется реальная опас­ность прорыва абсцесса в свободную плевральную по­лость или перикард. Показаны резекция легкого, в иск­лючительных случаях пневмотомия в экстренном порядке.

Рис. 11.1. Гангрена левого легкого.

Гангренозные абсцессы арактеризуют тем, что в их полости имеется участок омертвевшей ткани легкого — легочный секвестр. Секвестры являются хорошей пита­тельной средой для микробной флоры, нарушают прохо­димость дренирующего бронха и поддерживают перифокальную воспалительную реакцию. Это обстоятельство делает консервативную терапию лишь подготовкой к хи­рургическому вмешательству, ибо надежды на то, что ле­гочный секвестр растворится под влиянием лечебных ма­нипуляций, по существу нет. Комплексная консервативная терапия служит предоперационной подготовкой у больных с множественными абсцессами легкого, однако в этих слу­чаях лечение приходится проводить более длительное время, так как пневмотомия, как правило, не дает же­лаемого эффекта. Таким больным показана радикальная операция — лоб- или пневмонэктомия.

Наиболее тяжелым заболеванием, имеющим в основ­ном' плохой прогноз, является гангрена легкого (рис. 11.1). Высокая температура тела сменяется у таких боль­ных проливным потом, в большом количестве выделяется зловонная мокрота, быстро нарастают анемия, истощение, часто возникают легочные кровотечения. В настоящее время многие хирурги [Григорян А. В. и др., 1974; Горш­ков Ю. И., 1974] рекомендуют при гангрене легкого прибе-

гать к радикальной операции как можно раньше Подоб­ным больным требуется самая интенсивная подготовка, проводимая в сжатые сроки.

Острый гнойный плеврит чаще всего явля­ется следствием перехода гнойного процесса на плевру из легкого или из поддиафрагмального пространства и по существу почти всегда бывает вторичным. Лечение гной­ного плеврита начинают с пункционного метода Одновре­менно вводят антибиотики парентерально, проводят обще-укрепляющую терапию Если по истечении 5—7 дней количество гнойной жидкости не уменьшается, а состояние больных не улучшается, то осуществляют дренирование плевральной полости и активную аспирацию ее содержи­мого. При густом или свернувшемся экссудате пункция неэффективна В таких случаях возникает необходимость в торакотомии с резекцией ребра и дренировании плев­ральной полости с последующей активной аспирацией. Предоперационная подготовка у таких больных направ­лена на повышение защитных сил организма, ликвидацию анемии и электролитных сдвигов (переливание крови, плазмы, альбумина, введение хлорида кальция, вита минов)

Интенсивная терапия при осумкованной эм­пиеме плевральной полости преследует цель подгото­вить больных к одному из видов радикальной операции — широкому вскрытию остаточной полости и тампонаде ее по методу А В Вишневского, лестничной торакопластике по Линбергу или пластике по Шеде

Острый пиопневмоторакс возникает как ос­ложнение острого абсцесса легкого или бронхоэктатиче-ской болезни При ограниченном пиопневмотораксе целе­сообразнее использовать пункционный метод лечения Пункции производят ежедневно, жидкость аспирируют по возможности полностью и вводят антибиотики в зависи­мости от чувствительности микрофлоры. Одновременно проводят комплексную терапию — переливание крови, введение витаминов, сердечных гликозидов и т д Таким лечением

удается уменьшить остаточную плевральную по­лость, санировать ее

При тотальном пиопневмотораксе, когда на рентге­нограммах определяется один широкий уровень жидкос­ти, показано дренирование плевральной полости так называемым закрытым методом с помощью троакара или кровоостанавливающего зажима Кохера, а если уровней несколько или имеется подозрение на свернувшийся

Рис. 11.2. Спонтанный пневмоторакс

экссудат, дренирование плевральной полости производят открытым способом (под эндотрахеальньш наркозом вскрывают плевральную полость с резекцией одного реб­ра, удаляют фибринные сгустки и объединяют несколько полостей в одну, которую и дренируют, проводя дренаж через восьмое—девятое межреберье). Рану ушивают наглухо, а из плевральной полости налаживают активную аспирацию. При массивной деструкции легкого и неэф­фективности паллиативных операций больных готовят к радикальному вмешательству — плеврэктомии и резекции легкогоРяд особенностей имеет ведение больных со спон­танным неспецифическим пневмоторак­сом, который чаще всего возникает вследствие разрыва легочных булл или участков ограниченной эмфиземы (рис. 11.2). Лечение заключается в дренировании плев­ральной полости и активной аспирации. Торакоцентез луч­ше всего производить во втором — третьем межреберье по среднеключичной линии под местной анестезией. Однако, при наличии в плевральной полости не только воздуха, но и жидкости целесообразно дренирование из двух точек:

сҿереди, как указано выше, и по задней подмышечной пинии в седьмом — восьмом межреберье Дренажи соединяют тройником и подключают к активной аспирации. Подобный метод позволяет в короткий срок расправить легкое и удержать его в расправленном состоянии. Дренажи в плевральной полости сохраняют в течение 4— 5 дней. Если к этому времени легкое расправилось и не спадается при закрытых в течение 12 ч дренажах, то последние удаляют. При рецидиве спонтанного пневмо­торакса или неэффективности аспирации рекомендуют хирургическое лечение, которое, как правило, заключает­ся в ушивании легкого или краевой резекции и частичной плеврэктомии.

Многокомпонентная предоперационная подготовка больных с заболеваниями легких и плевры, особенно больных с нагноительными процессами, является зало­гом успешного послеоперационного периода.