Влияние госпитальной инфекции на течение послеоперационного периода

Все инфекционные состояния, которые возникают у больных во время их пребывания в больнице, определя­ются как госпитальная инфекция. Синонимами такого оп­ределения могут быть внутригоспитальная инфекция, больничная инфекция, внутрибольничная инфекция и др.

В последние годы внимание многих специалистов при­влечено к госпитальной инфекции, так как, несмотря на асептику, антисептику и применение антибиотиков, число больных с госпитальной инфекцией остается значительным. Возникновение госпитальной инфекции в послеопе­рационном периоде резко осложняет последний, ставит дело лечения больного на грань между успехом и неуда­чей, а в ряде случаев — между жизнью и смертью.

Если 10—12 лет назад главным возбудителем госпи­тальной инфекции был стафилококк, то в последние годы большое значение приобретает грамотрицательная фло­ра, а также неклостридиальные анаэробные микроорга­низмы.

По данным В. Д. Белякова и соавт. (1976), на 15 864 операции наблюдалось 1486 (9,3%) инфекционных ос­ложнений, среди которых наиболее частым было нагное­ние раны, а

другие осложнения встречались в следующем порядке: пневмония, эмпиема плевры, тромбофлебит, пе­ритонит, сепсис, септический шок, септический эндокар­дит и др. По данным Д. Лошонци (1978), в Венгрии послеоперационные нагноения наблюдались примерно в 20 % случаев.

Таблица 81 Факторы риска, способствующие появлению госпитальной инфекции

Период пребывания больного в стационаре	Факторы риска
	Сахарный диабет, злокачественные новообразования, предшествовавшие инфекционные заболевания, снижение
Дооперационный	массы тела, ожирение, авитаминоз, гипопротеинемия, анемия, алкоголизм, применение цитостатических и корти-
	костероидных препаратов, антибиоти­ков с профилактической целью, луче­ вая терапия в анамнезе, длительное
	пребывание в стационаре
Период наркоза и операции	Кровопотеря, снижение артериального давления, ухудшение микроциркуля­ ции, степень травматичности, харак­
	тер и объем оперативного вмешатель ства, операционный доступ
Ранний послеоперационный	Невосполненная Кровопотеря, гипок­ сия, повторные операции, наличие инородных тел, размозженных тка ней, плохо дренируемые карманы в ране, частые, сдавливающие швы, отсутствие адекватного дренирования, надпочечниковая недостаточность, применение стероидных гормонов, ци тостатических и антикоагулянтных препаратов

По мнению различных авторов, продолжительность стационарного лечения при нагноении ран уве­личивается на 8—12 дней.

Хотелось бы подчеркнуть, что учет больных с госпи­тальной инфекцией в отделениях общей хирургии постав­лен плохо. Мы не знаем ни одного случая послеопераци­онной пневмонии, цистита, уретрита, который был бы от­несен в рубрику госпитальной инфекции. Даже нагноение ран после гангренозного аппендицита врачи не включают в число послеоперационных осложнений. В этом выража­ется стремление хирургов снизить уровень госпитальной инфекции, что нельзя признать правильным.

На частоту возникновения госпитальной инфекции оказывают влияние многие факторы. Факторы риска, способствующие появлению госпитальной инфекции, представлены в табл. 8.1.

По данным А. П. Колесова (1976), инфекционные осложнения в 3 раза чаще наблюдаются после операций на органах грудной клетки, чем после вмешательств на органах брюшной полости. Важную роль в возникнове­нии госпитальной инфекции играет доступ. Особенно ча­сты гнойные осложнения после срединной стернотомии. Кроме указанных в табл. факторов, на частоту нагноения раны большое влияние оказывает возраст больных. Развитие госпитальной инфекции особенно опасно в во­зрасте от 0 до 9 лет и старше 60 лет.

Высокий уровень госпитальной инфекции объясняется в основном: 1) ростом контингента больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; 2) масштабностью современных хирурги­ческих вмешательств, которые стали возможны с разви­тием анестезиологии и реаниаматологии; 3) использо­ванием инструментальных

методов исследования; 4) об­ширной лекарственной терапией, включающей примене­ние цитостатических, иммунодепрессивных и гормональ­ных препаратов; 5) бессистемным использованием анти­биотиков, что приводит к распространению и сохране­нию антибиотикорезистентных штаммов микроорганиз­мов; 6) снижением уровня мероприятий по соблюдению асептики и антисептики.

Р. Cruse и R. Foord (1980) установили, что если до операции больной находится в стационаре в течение суток, то частота нагноений составляет 1,2%, в течение одной недели — 2 %. При увеличении длительности до-операционного периода до 2 нед и более частота возник­новения госпитальной инфекции возрастает до 3,4 %. Каждый лишний час операции увеличивает частоту на­гноений в 2 раза.

По-видимому, в будущем понадобятся огромные уси­лия для ликвидации госпитальной инфекции. В настоящее время следует считать, что при разных операциях суще­ствует определенный процент послеоперационных нагное­ний, который можно снизить. По степени риска появления нагноительного процесса в послеоперационном периоде хирургические вмешательства можно разделить на:

1) чистые, когда нет контакта с полыми органами, 2) ус­ловно чистые, когда полые органы вскрывают, но это предусмотрено программой операции и степень контами­нации незначительна; 3) загрязненные, когда возникает значительная бактериемия, обсемененность операционного поля: 4) грязные, предпринимаемые по поводу перитони­та, перфорации полого органа и т. д. При чистых и условно чистых операциях частота нагноения не должна превышать 1 %, при загрязненных и грязных допуска­ется 8—10 % гнойных осложнений [Cruse P., Foord R., 1980].

Диагностика и лечение

Нагноения послеоперационных ран. В клинической картине послеоперационных нагноений в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов тече­ния. При стафилококковой инфекции температура тела начинает повышаться на 5—7-й день. Иногда лихорадка отмечается уже в 1-й день после операции. Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, ино­гда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окру­жающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реаги­ровать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику. Необходимо помнить, что после некоторых операций (аппендэктомия, резекция желудка,- толстой кишки) нагноение, как правило, распространяется из глубины операционной раны.

При грамотрицательной флоре, особенно при сине-гнойной инфекции, общие и местные проявления нагное­ния начинаются на 3—4-й день. У этих больных более выражена общая интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром. При неклостридиаль-ной анаэробной инфекции (неспорообразующие микробы, растущие в анаэробных условиях) лихорадка, как пра­вило, отмечается с Ьго дня после операции. Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области опе­рации, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в неко­торых случаях не купирует нагноение. Оно склонно рас­пространяться в подкожной жировой предбрюшинной клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.

Редко, но еще наблюдается клостридиальная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в 1-й день после операции резко выражены явления интокси­кации: высокая температура тела, озноб, появление желтухи (вначале лишь желтушность склер), олигурия, тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные про­явления (боли в области раны, отечность, крепитация, темно-синие пятна на коже) обнаруживаются позднее.

Для ранней инфекции характерны высокий лейкоци­тоз и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5—7 % свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения. А. Л. Костюченко и соавт. (1985) считают, что выражен­ная лимфопения (абсолютная концентрация ниже 0,5-10⁹) является важным в прогностическом отно­шении показателем, указывающим на возможность на­гноения раны в послеоперационном периоде.

После разведения краев раны, как правило, уточняют как распространенность процесса, так и в какой-то мере характер возбудителя (табл. 8.2). Для стафилококковой инфекции характерны густой сливкообразный гной без запаха, некрозы поверхностных слоев клетчатки и апоневроза. При синегнойной инфекции густой вначале гной со специфическим запахом в ближайшие дни становится жидким, окрашивает перевязочный материал в сине-зе­леный цвет с разводами по краям. Грануляции при сине­гнойной инфекции возникают поздно, они вялые, блед­ные, легко ранимы, кровоточат. Если при стафилококко­вой

инфекции реакция гноя слабокислая или нейтраль­ная (рН 6,8—7,0), то при синегнойной инфекции выра­жена щелочная реакция. При облучении раневого отде­ляемого ультрафиолетовыми лучами обнаруживается флюоресценция.

В последние годы внимание хирургов привлечено к неклостридиальной микрофлоре как к причине многих послеоперационных осложнений. При разведении краев такой раны обращают на себя внимание обширные не­крозы клетчатки, апоневроза, жидкий зловонный гной. При посеве на обычные среды роста не обнаруживается. Лишь на специальных средах в анаэробных условиях можно увидеть рост анаэробных микробов. Поскольку методику обнаружения анаэробной флоры нет возможно­сти применять во всех клиниках, следует обращать вни­мание на комплекс симптомов анаэробной инфекции. Помимо характерных изменений в ране, диагностике может помочь бактериоскопическое исследование, при котором находят грамположительные палочки