Свертывающая и антисвертывающая системы крови в послеоперационном периоде

Тромбозы и эмболии являются опасным осложнением послеоперационного периода и развиваются иногда не­ожиданно для хирурга. В последние годы, несмотря на разработанные схемы диагностики, специфической и не­специфической профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, тенденции к заметному снижению числа последних не отмечается. По данным Е. М. Дедко-вой и Г. И. Лукомского (1969), тромбоэмболия являлась причиной летальных исходов после операции на легких в

17,95 %, а после операции на органах брюшной поло­сти —в 11,48 %.

Не менее опасно и другое послеоперационное ослож­нение, связанное с нарушениями в свертывающей и ан-тисвертывающей системах крови, — кровотечение и осо­бенно фибринолиз. По данным И. С. Вихреева (1973) и Ф. Ф. Мищенко (1982), повышенная кровоточивость в послеоперационном периоде развивается у 10—13 % больных. Кровотечение как причина смерти наблюдается у 2,2 % оперированных по поводу гаагноительных заболе­ваний легких. Большинство исследователей связывают частоту тромбоэмболических осложнений с несколькими факторами:

1) увеличением количества крупных хирургических вме­шательств, которые производят во многих лечебных уч­реждениях;

2) частыми внутривенными вливаниями лекарственных веществ до, во время и после операции. Во время операции под эндотрахеальным наркозом, для­щейся 1,5—2 ч, больному неоднократно вводят в вену релаксанты, гипертонические и изотонические растворы, переливают кровь, полиглюкин и т. д.;

3) значительным изменением в последние годы возрастного состава хи­рургических больных (преобладание лиц старше 50 лет). Следовательно, возросло значение сопутствующих забо­леваний: атеро- и кардиосклероза, гипертонической бо­лезни, влияющих, по данным А. И. Трегубенко (1972), на частоту тромбоэмболических осложнений;

4) увеличе­нием числа тучных людей с нарушением жирового обме­на, склонных к тромбообразованию. Тромбоэмболические осложнения чаще возникают после больших травматиче­ских операций, сопровождающихся массивным кровоте­чением, у пожилых больных с нарушением жирового обмена, сопутствующими заболеваниями сердца и сосу­дов, а также у больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдаются гнойные осложнения, интоксикация и обезвоживание.

Под свертывающей системой крови понимают слож­ный биохимический и физиологический комплекс, в кото­ром органически, неразрывно объединены

свертывающий и антисвертывающий механизмы, находящиеся постоянно в динамическом взаимодействии. Нарушения их равнове­сия приводят к преобладанию или угнетению того или иного механизма, а следовательно, к тромбозам или кро­вотечениям.

Большинство авторов в настоящее время придержива­ются ферментативной теории свертывания крови, принци­пы которой были сформулированы А. А. Шмидтом в 1896 г. [Мачабели М. С., 1970]. В основу этой теории положено представление о том, что процесс свертывания крови под влиянием ферментов состоит из определенных фаз и находится под воздействием нейрогуморальной регуляции. В процессе свертывания крови участвуют мно­гие факторы, которые находятся в форменных элементах крови, в плазме и в эндотелии сосудов.

Процесс свертывания начинается с адгезии и агрега­ции тромбоцитов. Затем наступает их разрушение, выброс тромбоцитарных факторов и мобилизации факторов плазмы (профаза свертывания крови). После этого начи­нается первая фаза свертывания, которая заключается в образовании тканевого и кровяного тромбопластина. Нужно отметить, что в крови и тканях активного тромбо­пластина нет. Его образование представляет собой слож­ный процесс, в котором участвуют тромбоцитарный фак­тор III, а также плазменные факторы V, VIII, IX, X, XI, XII в присутствии ионов кальция. Активный тромбопластин активирует протромбин, превращая его в тромбин при участии ионов кальция, факторов V, VI, VII. Так протекает вторая фаза свертывания крови. Тромбин от­щепляет от фибриногена (тоже в присутствии ионов кальция) пептиды А и Б, в результате чего фибриноген превращается в фибрин.

Последний обладает свойством адсорбировать образу­ющийся в крови тромбин и, следовательно, препятство­вать генерализации процесса свертывания крови. Но это свойство может быть одним из пусковых механизмов такого осложнения, как тромбогеморрагический синдром. После образования сгустка примерно через 20—30 мин происходит ретракция его при участии фактора XIII и факторов тромбоцитов.

Антисвертывающая система препятствует тромбообра-зованию в сосудистом русле. Образовавшийся сверток крови при определенных условиях может раствориться, т. е. произойдет процесс фибринолиза. К антисвертыва-ющей системе относятся ингибиторы плазменных факто­ров, антикоагуляторное звено: гепарин и тепариноподоб-ные вещества, фибринолизин, гепариновые комплексы (гепарин с адреналином, гепарин с тиреоидином).

Благодаря динамическому равновесию свертывающей и антисвертывающей систем кровь сохраняет жидкое со­стояние в кровеносном русле до тех пор, пока не произой­дут значительное угнетение показателей антисвертываю­щей системы и активация свертывающих факторов, что приводит к тромбообразованию. Для того чтобы в сосуде образовался тромб, недостаточно изменения лишь пока­зателей свертывающей системы крови. Большое значение имеет повреждение сосудистой стенки, изменение потен­циала эндотелия, а также замедление кровотока.

В изучение различных аспектов свертывания крови, а также фибринолиза большой вклад внесли отечественные исследователи [Кудряшов Б. А., 1960; Маркосян А. А., 1966; Панченко В. М., 1967; Мачабели М. С., 1970, и др.].

Методы исследования

Какие же исследования необходимо провести в пред­операционном периоде, чтобы иметь представление о со­стоянии свертывающей и антисвертывающей систем? В повседневной клинической практике имеют значение следующие исследования, характеризующие фазы свер­тывания крови.

Для изучения общих коагулирующих свойств крови определяют время свертывания по Ли — Уайту (норма 8—10 мин), время кровотечения по Дуке (норма 2— 3 мин), количество тромбоцитов (норма 25,0—30,0 X X 10 /л, или 50—60 тромбоцитов на 1000 эритроцитов) и тромботест.

Первую фазу свертывания крови оценивают по таким показателям, как время рекальцификации (норма 110— 180 с, увеличение его свидетельствует о склонности к кровотечениям, а уменьшение—к тромбообразованию), толерантность плазмы к гепарину (норма 4—8 мин, уве­личение указывает на склонность к тромбообразованию, уменьшение—к кровоточивости). Для характеристики второй фазы определяют протромбиновый индекс, тром-биновое время и свободный гепарин. Для того чтобы су­дить о третьей фазе, устанавливают содержание в крови фибриногена (в норме 4,5 — 5 г/л) и фибринолитическую активность по методу Кузника или другими спосо­бами.

Названных показателей вполне достаточно для того, чтобы получить представление о состоянии сверты­вающей и антисвертывающей систем крови у боль­ного.

В последние годы для характеристики свертывающей и антисвертывающей систем крови используют тромбо-эластографию.

С помощью тромбоэластографа получают кимографическую запись процесса свертывания. Учитывают следующие показатели: начало свертывания, время образования сгустка,

максимальную амплитуду, начало фибринолиза, конец фибринолиза и др. По данным Г. До-вгялло и В. Крыжановского (1969), А. И. Трегубенко (1972) и др. тромбоэластография является объективным методом исследования факторов свертывания крови и фибринолиза, позволяющим выявить нарушения во всех фазах свертывания, а также определить количество и качество фибриногена.