Механизм и клиническое течение родов при переднеголовном вставлении.

1. Вставление головки

2. Сгибание головки

3. Внутренний поворот головки (правильная ротация)

4. Разгибание головки

5. Наружный поворот головки

6. Боковое сгибание туловища

Точка фиксации: *Областью подзатылочной ямки о нижний край лона

*Граница между верхней и средней третью плеча о нижний край лона.

Размер малый косой 9,5 / 32

Проводная точка: малый родничок.

4) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника, лечение, влияние на плод.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота от 0,05 до 0,5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Этиологичческим фактором считают изменения сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией. полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки крови («острая» отслойка).

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы. Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрий, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид «мраморной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тром-бопластических субстанций в материнский кровоток.

Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности — коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных.

Состояние плода зависит от площади и быстроты отслойки плаценты. при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Диагностика. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца

диагностические методы - УЗИ, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникновении — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки.

1.Туберкулез женских половых органов. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

2. Диатермо- и криокоагуляция. Диатермоконизация. Лазерная, химическая, радиоволновая коагуляция шейки матки. Пластика шейки матки. Клиновидная ампутация. Конусовидная ампутация. Высокая ампутация. Манчестерская операция. Шеечно-влагалищные свищи

3. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Возможные осложнения для матери и плода.

4. Дискоординацияродовой деятельности. Этиология. Клиника. Ведение. Влияние на плод.

1) Туберкулез женских половых органов. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Туберкулёз – общее инфекционное заболевание, одно из местных проявлений которого - поражение половых органов. Туб-з половых органов – проявление гематогенного процесса. Источник метастазирования – любой туберкулёзный очаг, чаще лёгкие.

Обычно возникает в деском возрасте. А проявляется в период полового созревания или позже. Диагностируется в основном у женщин репродуктивного возраста. В 80-90% локализуется на маточных трубах.

Классификация.

По локализации патологического процесса: придатков. Матки, шейки матки, влагалища. Вульвы.

По клиническому течению: острая, подострая, хроническая.

Клиника.

Характеризуется длительным хроническим течением. Часто начало половой жизни ведёт к первому обострению латентно протекающего процесса. Острое течение встречается редко.Общие симптомы многообразны и сходны с симптомами туберкулёза любой локализации.

Наиболее характерны боли внизу живота тянущего характера, возможны рецидивирующие приступообразные боли. В 20-50% нарушение менструального цикла, зависят от напряжения эндометрия и расстройства функции яичников. М.б. гипоменорея, первичная и вторичная аменорея. БЕСПЛОДИЕ чаще первичное - 70-90%. Реже вторичное.

Диагностика. Рентген. Гистеросальпингография: ригидные маточные трубы, сегментированные с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах (труба в виде чёток), при туберкулёзном эндометрите – деформация или облитерация полости матки. Прямая лимфография- для уточнения распространённости процесса. Лапароскопия – распространённость, характер, выраженность спаечных процессов в малом тазе.

Лечение.

Должно быть ранним. Своевременным, Длительным, Комплексным (химия + патогенетич. Терапия), Правильный выбор химиопрепаратов с учётом активности процессса.

Препараты: изониазид(основной препарат терапии), рифампицин (второе место).

Оперативное лечение: больным, у которых ежедневное консервативное лечение, в течение 3-5 месяцев эффективной комбинацией препаратов, не привело к положительным результатам.

2)Диатермо- и криокоагуляция. Диатермоконизация. Лазерная, химическая, радиоволновая коагуляция шейки матки. Пластика шейки матки. Клиновидная ампутация. Конусовидная ампутация. Высокая ампутация. Манчестерская операция. Шеечно-влагалищные свищи

Шеечно-влагалищные /между мочевым пузырем и каналом шейки матки. Причины

- длительное стоянии головки в одной плоскости таза:

при узком тазе,

аномалиях вставления и предлежания,

крупном/гигантском/ плоде

- соскальзывание инструментов с предлежащей части при родоразрешающих операциях.

Клиника

- недержание мочи и отхождение её через влагалище при мочеполовых свищах,

- выхождение через влагалище газов и кала при кишечно-влагалищных свищах.

Диагностика

- осмотр в зеркалах

- цистоскопия

- ректороманоскопия.

Лечение - оперативное.

Эрозия (эктопия) шейки матки считается доброкачественным патологическим процессом, характеризующимся повреждением, а впоследствии слущиванием многослойного плоского эпителия канала шейки матки и влагалищной поверхности с последующим образованием некоего дефекта слизистой шейки матки. Визуально он просматривается в виде красного пятна вокруг наружного отверстия цервикального канала.

В современной терапии существует различные методы лечения эрозии шейки матки, которые преследуют цель – удалить патологические изменения ткани. К ним относятся:

*Диатермокоагуляция (иначе – электрокоагуляция, т.е. непосредственно «прижигание») – применение электрического тока.

*Химическая коагуляция.( применение сильнодействующих химических средств для обработки эрозии шейки матки, которые вызывают ожог и последующее образование струпа. Современные химические препараты, как правило, содержат в своем составе смесь органических кислот (щавелевая, уксусная) и нитрат цинка в азотной кислоте.)

*Криодеструкция - замораживание при помощи жидкого азота.

*Лазерная валоризация – воздействие лазерным лучом низкой интенсивности.

*Радиоволновый метод.( такая терапия шейки матки щадяще действует на ткани, не вызывая их разрушений.

При применении радиоволновой терапии в хирургических целях у пациенток не остается никаких швов, рубцов, что благоприятно сказывается на раскрытии матки во время родов. В послеоперационный период полное заживление обычно происходит через 30-40 суток.

В гинекологии метод радиоволновой терапии получил широкие показания: его применяют при полипах влагалищных стенок, лейкоплакии шейки, при лечении эрозии шейки матки.)

Криокоагуляция— это процедура, при которой используются очень низкие температуры для устранения патологий женских половых путей. Очень низкие температуры вызывают разрушение аномальных тканей с такой же интенсивностью, как и при прижигании. Преимущество криокоагуляции в том, что для процедуры не требуется общий наркоз. К недостаткам можно причислить небольшую площадь воздействия. Криокоагуляция может помочь в устранении небольших участков пораженных тканей.

Диатермокоагуляция - это прижигание тканей переменным током высокой частоты.

Показания к проведению диатермокоагуляции могут быть:

консервативное лечение длительно не заживающих эрозий и воспалительных процессов шейки матки,

устранение ограниченных эктопий цилиндрического эпителия, ограниченных участков гиперкератоза, лейкоплакий.

Диатермокоагуляция проводится после безуспешного применения других видов консервативного лечения. Предварительно производят биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием взятого кусочка ткани (исключить злокачественный характер поражения),

Противопоказания к проведению диатермокоагуляции следующие:

общие инфекционные заболевания (ангина, грипп и др.),

воспалительные процессы в вышележащих отделах половых органов (матка, придатки, клетчатка, тазовая брюшина), беременность, IV степень чистоты влагалища, подозрение на наличие ракового процесса.

Диатермоконизация шейки матки– это конусовидное удаление патологических тканей обрабатываемого органа с помощью электрохирургии. Данную процедуру проводят как часть схемы лечения таких отклонений, как деформация шейки включая случаи с выворотом слизистой цервикального канала, а также при гипертрофированной шейке с симптомами дисплазии 2 и 3 степени.

Преимущества диатермоконизация шейки матки

Диатермоконизация шейки матки протекает практически без кровотечений, при этом риск распространения инфекции сведен к минимуму. Выздоровление после подобной процедуры отмечается у 93-97 % больных. Кроме того, при диатермоконизации шейки матки у врача имеется возможность серийно-ступенчатого гистологического исследования удаленных тканей. Успешно проведенная процедура в дальнейшем никак не влияет на беременность, так как происходит полное восстановление поврежденных тканей. Опытные врачи медицинского центра «Клиника практической медицины» используют современное оборудование для выполнения диатермоконизации шейки матки, что способствует получению хорошего результата.

Высокая ампутация шейки матки – это вмешательство, которое проводится при удлинении шейки матки, а также при гипертрофических изменениях ее структуры. При этом операция проводится с максимальным удалением шейки матки. Также возможна данная ампутация при сужении шейки матки и цервикального канала. Такая ампутация не позволяет женщине забеременеть и выносить ребенка с нормальными родами, поэтому проводится у женщин детородного возраста только по абсолютным показаниям.