Основные направления в лечении геморрагического шока

· Остановка кровотечения (медикаментозное, оперативное);

· Нормализация гемодинамики;

· Коррекция нарушений гемостаза.

1. Вирус папилломы человека: этиология, клиника, современные подходы к лечению и профилактике. Вакцинация.

2. Эффективность медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитации.

3. Современные способы лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия. Механизм и клиническое течение родов при переднеголовном вставлении.

4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника, лечение, влияние на плод.

1) Вирус папилломы человека: этиология, клиника, современные подходы к лечению и профилактике. Вакцинация.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий обуслвлена вирусом папилломы человека ВПЧ, относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), контагиозна, широко распространена. Некоторые их типы способны вызывать рак шейки матки, Влагалища и вульвы.

ПВИ женских половых органв характеризуется полиморфными многоочаговыми поражениями кожи и слизистых оболочек генитального тракта, чаще всего в виде остроконечных кондилом.

Путь передачи : непосредственный контакт кожных покровов и слизистых оболочек преимущественно при половом акте в т.ч. и нетрадиционоом. Может передаваться от матери детям через руки и медицинский инструментарий.

Класиификация.

1 Клинические формы(видимые невооружённым глазом):

-экзофитные кондиломы (остроконечные, опухолевидные, папулловидные и др.)

-симптоматические цервикальные интраэпителиальные неоплазии СIN

2 Субклинические формы (невидимые вооружённым глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и или цитологическом/ гистологическом иссследовании)

3 Латентные формы(отсутвие клинических, морф-х или гистологических изменение при обнаружении ДНК ВПЧ)

4 цервикальные интраэпителиальные неоплазии СIN (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения): CIN 1 слабо выражена дисплазия, II выраженная, III тяжёлая, микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома.

Локализация: шека матки. Влагалище, вульва, промежность, перианальная область, уретра и др. эпителиальные покровы гениталий.

Жалобы: экзофитные кондиломы м.б. бессимптомны, косметический дефект, зуд, жжение, бели и боли. Субклинические – бессимптомны, м.б. зуд, жжение, боли.

Диагностика: клинико-визуальные метод, кольпоскопия, ВПЧ-тест, цитологический метод, гистология прицельно взятого биоптата. Метод генной ловушки позволяет определить критическую концентрацию вируса, которая связана с возможностью малигнизации.

Лечение.

Немедикаментозное: радио-, электро-, крио-, лазерэксцизия.

Медикаментозный: лечение противоопухолевыми препаратами, иммуномодуляторами, витаминима, десенсибилизирующими средствами, адаптогенами, антиоксидантами.

Хирургический: показан при неоплазиях, гигантских экзофитных кондиломах, и при всех рубцовых деформациях, разрывах, экстрапионах шейки матки.

Вакцина против папиллома вируса вводится девочкам до сексуального дебюта. Гардасил и Церварикс.

2) Эффективность медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитации.

Термин «медикаментозный аборт» (МА) означает прерывание беременности с помощью лекарственных препаратов, вызывающих выкидыш, является безопасной альтернативой хирургическому вмешательству. Под успешным медикаментозным абортом понимается полное прерывание беременности без необходимости хирургического вмешательства.

Показания

Прерывание беременности сроком не более 42 - 49 дней от начала последнего менструального цикла (аменореи) при наличии плодного яйца в полости матки по данным ультразвукового исследования.

Преимущества использования метода.

Медикаментозный аборт - это неинвазивный метод прерывания беременности. Медикаментозный аборт является более бережным, менее травматичным методом прерывания беременности в сравнении с хирургическим абортом. При его выполнении не требуется проведения дилятации шейки матки и кюретажа слизистой полости матки. Медикаментозный аборт позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией. Протекает по типу самопроизвольного выкидыша. Психологически женщины медикаментозный аборт переносят значительно легче, благодаря отсутствию стрессовой реакции на хирургическую травму и боль

Медикаментозный аборт не требует обследования, кроме УЗИ для подтверждения маточной беременности и установления допустимых сроков гестационного возраста (диаметр плодного пузыря не более 20 мм).

Мифепристон Международное название – mifepristone

Фармакологические свойства: производное 19 – норстероидов. обладает антипрогестероновым действием. При пероральном приеме во время беременности он блокирует рецепторы, чувствительные к прогестерону, в результате эндометрий теряет способность поддерживать развитие плодного яйца (беременность перестает развиваться) и удерживать растущий эмбрион. Мифепристон повышает чувствительность миометрия к простагландинам, вызывает повышение уровня простагландинов в крови, способствует расширению цервикального канала шейки матки и изгнанию плода.

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е, который активизирует и повышает сократительную способность матки, способствуя более быстрому изгнанию продуктов зачатия. Может применяться в виде таблеток перорально, сублингвально, вагинально и peктально. Мизопростол – это безопасный, эффективный и приемлемый препарат для аборта в 1 триместре беременности в сочетании с мифепристоном.

Сочетание антипрогестерона мифепристона с простагландином мизопростолом повышает эффективность медикаментозного метода прерывания беременности.

Условия проведения МА

Медицинский аборт выполняется врачом акушером-гинекологом, прошедшим специальное обучение, в условиях женской консультации, кабинета планирования семьи, дневного гинекологического стационара.

Возможные исходы МА и тактика врача.

Развитие беременности в матке. Необходимо направить или выполнить хирургический аборт.

Неполный аборт. Предложить выжидательную тактику, принять 400 мг мизопростола, либо хирургический аборт.

Полный аборт. Рекомендовать контрацепцию.

Противопоказания к применению МА

Наличие в анамнезе аллергии на простагландины и любые используемые лекарственные средства

Хроническая или острая печеночная недостаточность

Недостаточность надпочечников хроническая

Патологические кровотечения

Курение более 20 сигарет в сутки

Активный воспалительный процесс любой локализации

Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации

Активный легочный туберкулез

Острые психозы

Онкологические заболевания любой локализации

Терминальные состояния

Тяжелая анемия

Кормление грудью

Подозрение на внематочную беременность

Порфирия

Проведение кортикостероидной терапии

Нарушения свертываемости крови

Антикоагулянтная терапия.

Побочные эффекты

Боль в животе, которая в 20% случаев требует обезболивания после назначения аналога простагландина.

Кровопотеря такая же, как после прерывания беременности того же срока путем выскабливания.

Диспепсические расстройства: тошнота, рвота или диарея.

Возможные осложнения.

1. Кровотечение

2. Болевой синдром

3. Остатки плодного яйца

4. Пролонгирование беременности.

Реабилитация: направлена на поддержание иммунитета, избегания психотравмирующих факторов, отказ от алкоголя во время терапии, соблюдение гигиены (регулярная смена белья), из водных процедур – только душ првые 2 месяца, исключить силовые нагрузки в течение месяца после пр-я бер-ти.

3).Современные способы лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия. Механизм и клиническое течение родов при переднеголовном вставлении.

Варианты медикаментозного лечения гиперплазии эндометрия.

Простая гиперплазия без атипии – дюфастон с 11 (16) по 25 день цикла. Прогестины нортестостеронового ряда – медроксипрогестерона ацетат, линестренол (Оргаметрил), ципротерона ацетат (Норколут) – с 16 по 25 день цикла

Сложная гиперплазия без атипии – в циклическом режименоркалут, оргометрил( до 45 лет), после 45 лет – прогестагены в 3х недельном режиме – оргаметрил, норколут

При сложной гиперплазии без атипии и с атипией – депо-провера, мирена

При отсутствии атипии – КОК ( с содержанием левоноргестрела - ригевидон, дезогестрела - марвелон, гестодена – линдинет-30) в репродуктивном возрасте. При простой – 3 цикла без перерыва, при сложной – 6 циклов

В перименопаузе – сложная/простая гиперплазия с атипией и без – аналоги гонадолиберинов (Бусерелин-депо, люкриндепо)

Атипическая гиперплазия – прогестины в непрерывном режиме, агонисты гонадолиберина.

Варианты хирургического лечения гиперплазии эндометрия

Аблация (электрохирургическая, резектоскопическая, лазерная аблация, микроволновая, фотодинамическая) – у больных с полипами, исключая аденоматозные, при простой гиперплазии без атипии, возможно, при сложной гиперплазии без атипии . Наличие клеточной атипии – противопоказание.

Гистерэктомия (предпочтительнее в пери- и менопаузе).