Искусственное прерывание беременности поздних сроков: индуцированный выкидыш. Сроки и условия выполнения, противопоказания.

Для прерывания беременности в поздние сроки используются опера­тивные и консервативные методы:

А) оперативные методы

1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем - показано женщи­нам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противо­показанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков ма­точных труб. При инфицированных абортах, если производится хирурги­ческое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами

2) влагалищное кесарево сечение - имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

Б) консервативные методы

1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и лами­нарий для расширения цервикального канала.

Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способству­ет расширению цервикального канала. Кроме того, под влиянием введенных ламинарий повы­шается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания, размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.

Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматич­ный и сопровождается многими осложнениями (повреждения матки, родо­вых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).

2) интраамниональное введение гипертонических растворов- осуществ­ляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже - трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения та­кого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наибо­лее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб - и декомпенсированном течении.

Метод интраамнионального введения гипертонического раствора на­трия хлорида для прерывания беременности наиболее эффективен в сроки 18-21 неделя. При его использовании могут отмечаться различные ослож­нения: попадание раствора в ткани с последующим их некрозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В после абортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболе­вания.

3) введение простагландинов - простин Е2 (динопростон), простин F2a (динопрост), простин F2a - энзапрост {динопрост) - вводятся внутривенно, экстра - и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

3.Современные методы подготовки родовых путей к родам.Клиническое ведение первого и второго периодов родов

Если шейка матки нормально не открывается, то условиями для начала родоподготовки являются:

— головное предлежение плода (головка будет первой проходить через родовые пути матери);
— среднестатический размер плода, то есть плод не должен быть крупным (более 4 кг) и слишком маленьким (менее 2,5 кг);
— нормальное расположение плаценты;
— отсутствие противопоказаний для ускорения созревания шейки матки.

После того, как принято решение начать родоподготовку, необходимо определиться с ее методом. Ускорение созревания шейки матки может быть следующих видов:
— применение простагландиновых препаратов (препидил-гель, мизопростол);
— использование ламинарий (водоросли, вводимые в цервикальный канал);
— применение катетера Фолея, который вводят в шейку матки;
— применение Мифепристона – антагониста прогестероновых рецепторов.

Это современные методы подготовки шейки матки к родам. Несколько десятилетий назад для размягчения шейки матки перед родами применялся витамино-глюкозо-кальциевый комплекс, который вводился внутривенно. Однако в настоящее время в связи с низкой эффективностью его не применяют.

Показания для ускорения созревания шейки матки могут быть не только во время беременности при целом плодном пузыре, но и при излитии околоплодных вод. Поэтому в родах применяются несколько иные способы. Это могут быть:

— внутривенное введение энзапроста (мало эффективный способ);
— внутривенное введение простинона (самый современный метод с высокой эффективностью);
— применение катетера Фолея, который вводят выше предлежащей головки в цервикальный канал (практически не имеет побочных действий).

Стимулировать роды при незрелой шейки матки глупо, поэтому врачи используют методы для ее созревания.

Начало родов с разрыва плодного пузыря при отсутствии регулярной родовой деятельности на фоне незрелой шейки матки сопряжено с определенными акушерскими осложнениями, к которым относят:

— слабость родовой деятельности;
— дискоординацию сократительной активности матки;
— гипоксию плода;
— гипотонические кровотечения и другие.

Ведение первого периода родов.

Первый период родов начинается с момента появления регулярных сокращений матки, сопровождающихся сглаживанием и раскрытием шейки матки; и заканчивается полным раскрытием маточного зева. При ведении первого периода следует учитывать:

Состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пульса, температуру тела и т.д.). Необходимо обращать внимание на функцию мочевого пузыря и кишечника.

Важно правильно оценить характер родовой деятельности, продолжительность и силу схваток. К концу первого периода родов схватки должны повторяться через 2-3 мин., продолжаться по 45-60 секунд, приобретать значительную силу.

Наблюдение за состоянием плода ведется путем выслушивания сердцебиения через 15-2О мин., а при излившихся водах - через 10 мин. Колебания частоты сердечных тонов плода от I2O до 160 в первом периоде родов считаются нормальными. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиотокография.

Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает контролировать состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Расположение его — горизонтальное.

Степень раскрытия маточного зева может определяться по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона (метод Шатца - Унтербергера), по высоте стояния дна матки относительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется при влагалищном исследовании. Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития о/вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

Наблюдение за временем излития и характером о/вод. При излитии вод до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску э/вод. Зеленый цвет околоплодных вод свидетельствует о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за роженицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3 часа.

Проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0.1 % раствор по 1 мл. в/м или в/в.

Но-шпа 1% раствор по 1 мл. в/м или в/в

Комбинированные спазмоаналгетики (баралгин, максиган, спазган, трамал и пр.), по 5 мл в/м или в/в

Помимо указанных препаратов для обезболивания родов может применяться эпидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический, спазмолитический и гипотензивный эффект. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии зева на 4-5 см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного мозга, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно 2:1 или 3:1). При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен (трихлорэтилен).

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. и продолжается 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премедикация 0,1% раствора атропина — 1 мл.

Промедол 1-2% раствор —1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребёнка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Ведение второго периода родов

Второй период родов начинается с момента наступления полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребёнка. Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

· состоянием матери;

· характером родовой деятельности;

· состоянием плода, которое определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания частоты сердечных тонов во втором периоде родов от 110 до 150 уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

· состоянием нижнего сегмента матки, которое по уровню стояния контракционного кольца н краем лона:

· продвижением предлежащей части плода (головки): осуществляется с помощью наружного акушерского приёма Леопольда – Левицкого или приёма Пискачека.

С момента прорезывания головки, приступают к оказанию ручного пособия, целью которого является предупреждение травмы головки плода и мягких родовых путей матери (путем выведения головки по окружности малого размера). Оно складывается из пяти моментов, чередующихся в определённой последовательности:

1. Воспрепятствие преждевременному разгибанию головки.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг.

3. Уменьшение напряжение промежности.

4. Регулирование потуг.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отёк) показана хирургическая её защита эпизиотомия (перинеотомия).