Заболевания почек (пиелонефриты) и беременность. Тактика ведения беременности и родов.

Пиелонефриты и беременность— Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.

Диагностика: стандартные методы исследования (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, УЗИ).

Лечение Улучшению оттока мочи способствуют коленно-локтевое положение по 5-10 мин несколько раз в день, сон на "здоровом" боку, спазмолитики. Антибиотики: В I триместре допустимо применение препаратов пенициллинового ряда (ампициллин, карбенициллин, пенициллин, ампиокс). После 15 нед беременности возможности антибактериальной терапии значительно шире: цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолонов. В послеродовом периоде лечение проводится теми же препаратами, за исключением эритромицина, так как он выделяется с грудным молоком. Показано обильное питье.

При тяжелых состояниях широко применяют инфузионную терапию (кристаллоиды) под контролем диуреза. Длительность лечения должна быть не менее 2-3 нед.

Показаниями к прерыванию беременности являются сочетание пиелонефрита с тяжелым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям.

Роды при пиелонефрите предпочтительнее через естественные родовые пути, так как при наличии хронического очага инфекции вероятность воспалительных осложнений после кесарева сечения значительно возрастает. Это нужно учитывать в тех случаях, когда кесарево сечение проводится по акушерским показаниям и необходимо для успешного исхода родов.

Разгибательные вставления головки плода. Особенности клинического течения родов при разгибательных вставлениях.

Разгибательные вставления головки плода— акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

·переднеголовное
·лобное

·лицевое предлежание

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития разгибательных предлежаний:
·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;
·узкий таз (особенно плоский);
·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
·малые или чрезмерно большие размеры плода;
·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
·боковое смещение матки;
·опухоль щитовидной железы плода;
·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;
·короткость пуповины.

Критерии	Переднеголовное	Лобное	Лицевое
1-й момент	Умеренное разгибание головки	Сильное разгибание головки	Максимальное разгибание головки
2-й момент	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую	Внутренний поворот головки с образованием заднего вида
3-й момент	Сгибание головки	Сгибание головки	Сгибание головки
4-й момент	Разгибание головки	Разгибание головки
5-й момент	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка	Большой родничок	Лоб	Подбородок
Точка фиксации	Переносица — нижний внутренний край лонного сочленения; затылочный бугор — верхушка копчика	Верхняя челюсть — нижний внутренний край лонного сочленения, затылочный бугор — верхушка копчика	Подъязычная кость — нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка	Прямой — 12 см	Верхняя челюсть + затылочный бугор — 12,5–13 см	Вертикальный — 9,5 см
Родовая опухоль	В области большого родничка	В области лба	В области подбородка
Форма головы	Башенная	Треугольная	Нестандартная

1. Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация, факторы риска, этиология и патогенез, клинические проявления. Методы лечения в различные возрастные периоды жизни женщины.

2. Эктопическая беременность. Причины возникновения. Характеристика клинических форм. Клиника, диагностика, лечение внематочной беременности , прервавшейся по типу трубного аборта.

3. Сахарный диабет и беременность. Течение беременности и родов.

4. Биомеханизм родов при переднем виде затылочногопредлежания.

1. Гиперпластические процессы эндометрия-К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

Классификация:

Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении (относительной или абсолютной), возникающей на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. Причинами гиперэстрогении могут быть:

· патологические или возрастные изменения центральной регуляции репродуктивной функции,

· гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников,

· гиперплазия коры надпочечников;

· неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).

В развитии ГПЭ в большей степени играет роль не абсолютная, а относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне дефицита прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом.

Клиника: Главным клиническим проявлением всех вариантов ГПЭ являются дисфункциональные маточные кровотечения. В репродуктивном возрасте - кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. В климактерическом периоде - нерегулярные менструации с последующей мазней (при полипозе) или кровотечением (при железистой гиперплазии и аденоматозе). В менопаузе больные отмечают скудные, кратковременные или длительные кровянистые выделения.

Выраженные боли внизу живота и контактные кровотечения.

Головные боли, избыточная прибавка массы тела, патологическое оволосение, нарушение сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются трансвагинальное УЗИ, гидросонография, гистероскопия и гистологическое исследование.

Лечение:

I этап — остановка кровотечения. При удовлетворительном состоянии - гормональный гемостаз: эстроген-гестагенные препараты (жанин, ярина) в гемостатическом режиме (в 1-й день 3-5 таблеток с последующим снижением дозы до 1 таблетки в день). Курс 21 день. Большое кровотечение анемия – выскабливание независимо от возраста. Утеротонические средства: холод на низ живота, окситоцин, настойка водяного перца, отвар крапивы. Антианемическая терапия: переливание крови и эритроцитарной массы, плазмы, применение препаратов железа. Гемостатики: глюконат кальция, викасол, дицинон, аминокапроновая кислота.

II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндометрия. «Чистые» гестагены - патогенетически обоснованная терапия ГПЭ). В течение 3-6 мес. утрожестан — по 100 мг 2—3 раз/сут., дуфастон (дидрогестерон) — по 10 мг 1 раз/сут.. Агонисты ГнРГ (для коррекции обменно-эндокринных нарушений, нормализации состояния ЦНС и вегетативной нервной системы): гозерелин, бусерелин.

III этап — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двухфазного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

Показания к оперативному лечению больных с ГПЭ

1. В репродуктивном периоде: атипическая комплексная ГПЭ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев; простая атипическая и комплексная неа-типическая ГПЭ при неэффективности терапии в течение 6 месяцев.

2. В климактерическом периоде: комплексная атипическая гиперплазия; простая атипическая и комплексная неатипическая ГПЭ.

При рецидивирующих полипах эндометрия показано эн-доскопическое хирургическое воздействие на зону роста («ножка» полипа), а именно криодеструкция, лазервапоризация или резектоскопия. Деструкция эндометрия производится гистероскопически с помощью токов высокой частоты, используя при этом эффект рассечения, обугливания и высушивания.

IV этап — последующее диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 месяцев после оперативного лечения.

2. Эктопическая беременность. Причины возникновения. Характеристика клинических форм. Клиника, диагностика, лечение внематочной беременности , прервавшейся по типу трубного аборта.

Эктопическая беременность- имплантация и развитие плодного яйца за пределами маточной полости.

Причины:

- инфекционно-воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря;

- врожденные аномалии строения маточных труб, из-за которых оплодотворенная яйцеклетка не может достичь полости матки;

- оперативные вмешательства на маточных трубах;

- гормональные нарушения;

- частые выскабливания полости матки, в том числе и аборты;

- ношение внутриматочной спирали;

- длительный прием гормональных препаратов от бесплодия;

- наружный генитальный эндометриоз (разрастание эндометриоидной ткани за пределами матки);

- спаечный процесс в малом тазу;

- опухоли маточных труб и яичников;

- туберкулез маточных труб.

Классификация:

· Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичной

· Трубная беременность

· Ампулярная трубная беременность (55%)

· Интерстициальная (межуточная) трубная беременность (2%)

· Перешеечная трубная беременность (25%)

· Фимбриальная трубная беременность (17%).

· Яичниковая беременность

· Другие формы внематочной беременности

· Шеечная

· Комбинированная

· В рудиментарном роге матки

· Внутрисвязочная

· В брыжейке матки.

Трубный аборт

· Приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения, кратковременные обморочные состояния

· Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; не не часто из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки

· При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

Хир.лечение:

Сальпингэктомия — наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу в последствии вскрытия брюшной полости можно начать ауторе.инфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит заболевших из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности.

Лекарственная терапия

· При трубной беременности без разрыва маточной трубы, в последствии неэффективной сальпингостомии — метотрексат (основной продукт).

· При брюшной беременности при оставшейся в последствии удаления плода плаценте — метотрексат (дополнительное лечение)

· Метотрексат nbsp;— 1 мг/кг в/м через день, чередуя с лейковорином (кальция фолинат) по 0,1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата), или 50мг/м2 плоскости тела единоразово без прикрытия лейковорина; при отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз.