Выбор метода родоразрешения.

Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:

1. терапевтического диагноза

2. состояния плода

3. наличия акушерских осложнений.

Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

1) прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3

2) ревмокардит 3 степени активности

3) коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии

4) аневризма аорты

5) полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии

6) подострый септический эндокардит

7) искусственный водитель ритма

8) пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:

- узкий таз

- крупный плод

- неправильное положение плода и др.

При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:

1. быстрое родоразрешение

2. при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток – это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)

А при кесаревом сечении кровь поступает в правые отделы сердца, затем в малый круг и лишь затем – в левые отделы сердца.

Таким образом, при кесаревом сечении снижается риск развития острой левожелудочковой недостаточности. Кесарево сечение в экстренном порядке выполняется при наличии пороков сердца и присоединении осложнений родов.

4 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД -это первый и второй периоды родов. Роды - это стресс, при котором возникает значительное напряжение всех систем организма, и происходит развитие или прогрессирование нарушений кровообращения.

Поэтому необходимо тщательно соблюдать принципы ведения родов при пороках сердца.

1) Профилактика аномалий родовой деятельности:

- введение гормонально-энергитического комплекса

2) Максимально нарастающее обезболивание

- в латентную фазу необходимо введение наркотических анальгетиков (промедол, фентоламин) или масочный наркоз (закись азота), а также – ГОМК, дроперидол и др.

- в активную фазу – проведение эпидуральной анестезии

3) Амниотомия - бережное родоускорение

4) Спазмолитики

5) Профилактика острой гипоксии плода:

- препараты гормонально-энергитического комплекса

- оксигенотерапия

- антигипоксанты

6) Тщательный контроль за гемодинамикой

7) Роды в присутствии анестезиолога-реаниматолога и терапевта

8) Программированные роды

- это проведение родов в дневное время суток

- в 6 часов утра выполняется очистительная клизма

- вводится гормонально-энергитический комплекс

- производится амниотомия

- подключается система для внутривенного введения утеротоников.

Это так называемые индуцированные роды.

Во втором периоде родов выключение потуг производится при:

1. активный ревматический процесс

2. нарушения кровообращения

3. сочетанные и комбинированные пороки

4. стенозы.

Обязательно присутствие терапевта, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.

5 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД -это третий период родов и ранний послеродовый период

1. необходима тщательная профилактика кровотечения, для этого в конце второго периода родов при прорезывании головки плода производят введение утеротоников

2. повышенная склонность к развитию акушерских осложнений связана с:

3. наличием хронических циркуляторных нарушений

4. тотальным поражением сосудистой стенки

5. нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

6. недостаточная сократительная способность матки обусловлена наличием хронической плацентарной недостаточности.

На данном периоде события могут развиваться в двух направлениях:

1 – развитие коллаптоидных состояний - часто происходит при пороках сердца с поражением правых отделов сердца. Это обусловлено недостаточной насосной функцией правых отделов сердца и депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления после рождения плода и последа.

2 вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности - происходит развитие отека легких. Это обусловлено действием гемодинамической волны, когда дополнительный объем крови устремляется в правые отделы сердца, затем в малый круг кровообращения, при этом возникает его перегрузка, так как имеется патология левых отделов сердца.

6 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД -это послеродовый период – длится до 42 дней после родов, происходит обострение ревматического процесса в связи с устранением иммунодепрессивного действия плаценты, развивается или прогрессирует недостаточность кровообращения, в связи с этим необходимо проведение четвертого курса профилактического лечения.

ЛЕКЦИЯ №11